娄底市第一人民医院医技科室医疗安全管理综合考评细则.doc

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附件（二） 娄底市第一人民医院医技科室医疗安全管理综合考评细则
考 核 内 容
考 核 方 法
分值
考核情况
得分
科 室
医
疗
安
全 基 础 管 理
4０0分

医疗卫生法律法规管理
医务人员在诊疗活动中严格执行医疗卫生法律法规、部门规章。发现违规违章一次扣15分，发现二处违章违规，不得分；发现三处或以上违章违规，倒扣15分。以检查或投诉后调查结果为准。
30

制度和岗位职责

全科人员熟悉《娄底市第一人民医院医疗制度汇编》中与本科有关的各项规章制度，明确自己岗位职责。抽查三人，要求能回答其主要内容。一人回答不全，扣5分，二人回答不全，扣15分；三人均回答不全，不得分。
30

医疗安全管理持续改进

科室应成立医疗安全领导小组，任务职责明确。未成立者不得分，任务职责不明确者扣5分。
1５

科主任（或专业负责人）主动征求临床意，相互沟通，随时改变工作方法和工作流程。每季度至少1次，并有详细记录。检查记录本，无记录本者不得分，有沟通、有改进但记录不全扣10分；沟通后无改进扣20分。
40

科室有医疗安全持续改进实施方案。无实施方案不得分；有方案无实施扣15分。
20

医疗服务管理卷宗分类归档整齐规范。不整齐规范者扣5分。
15

科室应建立医疗安全学习和“三基三严”培训考核记录本，每月至少有一次医疗安全学习和“三基三严”培训，缺一次扣10分。
20

按要求按时参加医院组织的医疗业务、医疗安全培训活动，每缺一人扣5分，三基考试没缺一人次扣10分，产假、丧假外的请假或考试不及格扣5分。医院领导同意的公差、产假、丧假不扣分。
70

应急预案管理

科室有医院辅助科室危急重症和大型医疗设备突发故障处置应急预案。无预案不得分，预案不全扣10分。
20

科室工作人员熟练各种应急预案主要流程和内容，工作人员不熟悉应急预案，每人扣10分。
20

医疗纠纷和医疗缺陷管理

建立医疗纠纷和医疗缺陷登记本，无登记本不得分。登记不全扣5分。
10

科室自觉执行医疗纠纷处理流程和医疗不良事件报告制度，未按程序执行一次不得分，超过一次，按每次倒扣10分。
20

发生医疗纠纷和医疗缺陷及时剖析，分析原因、总结经验和责任追究。每缺一项扣10分。
2５

基础记录及检查资料保管

有危急值报告和记录，无制度无记录者不得分，发现漏记1次扣2分，漏报1次扣5分
10

各种检查登记、统计及时、规范，无登记不得分，漏记1次扣5分
10

应该保存的各种检查资料，保存完好，借阅制度健全（如：借片制度），操作流程清晰，执行严格，未按规定执行，每次扣10分。
20

新技术新项目管理
新技术、新项目的开展需填写新技术、新项目申报表，并写出书面论证报告，报医务科，经医院技术委员会讨论审批后方可实施。未执行不得分，执行有缺陷每次扣5分。

10

安全带习带教管理

实习、进修人员需经医务科同意。科室应有接收实习、进修人员登记本，记录本上有带教老师签名。无登记本者不得分。记录不全扣2分。
5

实习同学在带教老师指导下从事临床实习，发现实习同学单独从事诊疗活动，不得分，每次倒扣5分。
10

检查报告质量
100
分
报告审核签发

报告单须由具有报告权的医师签发，报告单须有手写签名，签名清晰易辨认。抽查报告单，凡发现由无报告权人员签发报告或代发报告或无报告人签名，不得分；严格执行检查报告审核制度，抽查报告单，凡发现执行有缺陷的扣5分/份。
30

报告准确率

检验科考核：检验结果要准确可靠，误差在实验允许范围内，对可疑或异常结果要主动与临床联系并进行复查后才可发报告，避免前后结果误差较大。结果在实验允许范围内与标本符合率≥95%。根据临床和病人投诉，超过允许范围扣5分/份；异常结果与临床明显不符或未经临床处置相近两次结果差异较大，扣5分/份。
其他医技科室考核：检查报告书写（或打印）规范，清晰，诊断明确，无漏诊、误诊。抽查报告单，不符合要求扣1分/张，误诊、漏诊不得分。
50

报告及时性

大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果≤30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。急诊检查自检查开始至出具结果≤30分钟。其余项目按规定时间发出。发现一例超时报告结果的扣10分。
20

医疗
制度和操作规程
300分
质量管理制度
制定质量管理制度，科室有本专业质量控制标准。未制定的不得分，制度有缺陷的扣5分
30

值班、交接班制度
值班、交接班制度，检查记录本，无记录本者不得分，记录不全每缺1天扣1分；值班医师坚守工作岗位，依据医院检查，科室反馈，脱岗一人次扣15分，累计两人次或以上不得分，并按医院有关规定处理。
30

会诊制度
常规会诊应在24小时内完成，急会诊被邀人员须在10分钟内到位，未按时会诊，每次扣10分。会诊意见不正确，延误诊治倒扣10分；因未及时会诊或下科室床旁检查，延误诊治，倒扣10分。
20

质量追踪、疑难病例讨论随访登记制度。检查记录本。无记录本者不得分，记录不全扣5-10分。
30

受邀院外会诊者需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的不得分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负。
10

遇到疑难问题，或检查结果与临床诊断有明显异常时，即时申请上级医师会诊后，方可发出检查报告。
20

抢救制度
严格执行辅助科室危急重症患者抢救制度，当班人员熟悉辅助科室危急重症患者抢救制度主要内容。无制度不得分；有制度不熟悉扣10-20分。
30

基础抢救设施齐全、完好，时时处于备用状态。基础抢救设施不完好不得分。
20

查对制度
认真执行查对制度，确保检查部位准确，避免差错事故发生。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷差错登记本”上，不汇报者不得分，无差错缺陷登记者不得分。
40

危急值
制度
严格执行危急值报告制度，无记录本，不得分。无记录的不得分，执行不到位的扣20分。
30

操作规
程
科内各种检查技术操作规程有书面资料可查，内容规范全面。缺一项大型设备操作规程，不得分。操作规程不全面或不规范扣20分。工作人员不熟悉操作规程，每人次扣20分。超过三人或以上不熟悉操作规程，每人倒扣20分。
40

医疗安全目标管200
分
医疗安全目标管理长效机制

科室有医疗安全目标管理领导小组并职责明确。无领导小组不得分，职责不明扣5分。
10

科室医疗安全管理目标无资料可查，不得分。有目标无实施方案，扣5分。
10

科室有医疗安全预警制度可查，并严格执行。无制度不得分；有制度但未执行或无登记不得分。
30

医疗纠纷的防范

做好医疗纠纷的防范，避免医疗纠纷的发生，发生医疗纠纷根据纠纷性质予以扣分。
1、发生难以避免但存在缺陷的医疗纠纷一起扣30-50分。
2、发生可以避免的医疗纠纷一起不得分，根据以下情况倒扣分：给医院直接经济损失在20000元以内倒扣10-20分；给医院直接经济损失在2-5万元倒扣20-30分；给医院直接经济损失在5万元或以上倒扣30-50分；因上述原因给医院造成重大影响者，另倒扣20-30分。
3、考核周期内，发生多起医疗纠纷，根据风险情况，另倒扣30-50分，累计发生三起或以上另倒扣50-100分。
100

医疗安全目标管理责任状
医院与科室，科室与个人之间层层签订医疗安全责任状。一人未签订扣１0分，科室未与医院签订，扣３０分。
50

备注：未注明倒扣分值的考核款项，其扣分值最多不超过该款项分值。
2010年读书节活动方案
一、     活动目的：
书是人类的朋友，书是人类进步的阶梯！为了拓宽学生的知识面，通过开展“和书交朋友，遨游知识大海洋”系列读书活动，激发学生读书的兴趣，让每一个学生都想读书、爱读书、会读书，从小养成热爱书籍，博览群书的好习惯，并在读书实践活动中陶冶情操，获取真知，树立理想！
二、活动目标：
1、通过活动，建立起以学校班级、个人为主的班级图书角和个人小书库。
2、通过活动，在校园内形成热爱读书的良好风气。
3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
4、通过活动，促进学生知识更新、思维活跃、综合实践能力的提高。
三、活动实施的计划
1、 做好读书登记簿
（1） 每个学生结合实际，准备一本读书登记簿，具体格式可让学生根据自己喜好来设计、装饰，使其生动活泼、各具特色，其中要有读书的内容、容量、实现时间、好词佳句集锦、心得体会等栏目，高年级可适当作读书笔记。
（2） 每个班级结合学生的计划和班级实际情况，也制定出相应的班级读书目标和读书成长规划书，其中要有措施、有保障、有效果、有考评，简洁明了，易于操作。
（3）中队会组织一次“读书交流会”展示同学们的读书登记簿并做出相应评价。
2、 举办读书展览：
各班级定期举办“读书博览会”，以“名人名言”、格言、谚语、经典名句、“书海拾贝”、“我最喜欢的＿＿＿”、“好书推荐”等形式，向同学们介绍看过的新书、好书、及书中的部分内容交流自己在读书活动中的心得体会,在班级中形成良好的读书氛围。
3、 出读书小报：

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