昆明市将辅助生殖技术纳入职工基本医疗保险的政策探讨.pdf

14Feb.20242023年2 月JOURNALOFINSURANCEPROFESSIONALCOLLEGE(Bimonthly)No.1Vol.38第3 8 卷第期保险职业学院学报（双月刊）昆明市将辅助生殖技术纳入职工基本医疗保险的政策探讨白鸥，何梅，徐本记（1.昆明医科大学人文与管理学院，云南昆明6 5 0 5 0 0；2.中国人民解放军联勤保障部队第九二医院医保科，云南昆明月6 5 0 5 0 0）【摘要】低生育率背景下，各地纷纷把辅助生殖技术纳入医保支付范围。文章对昆明市把辅助生殖技术纳入医保支付范围的政策进行了探讨，分析了目前昆明市实施该政策还存在基金支持不足、同城不同待遇、政策调整滞后等问题，并提出了相关建议。【关键词不孕症；辅助生殖技术；医疗保险；医疗待遇中图分类号】F840.625文献标识码 A文章编号】1 6 7 3-1 3 0 6(2 0 2 4)0 1-0 0 1 4-0 5Abstract Assisted reproductive technology has been included in the coverage of medical insurance invarious places.This paper discusses the policy of bringing assisted reproductive technology into the scope ofmedical insurance in Kunming City,analyzes the existing problems such as insufficient fund support,differ-ent treatment in the same city and lagging policy adjustment,and puts forward suggestions and countermea-sures.Key words infertility;assisted reproductive technology;health insurance;medical benefits近年来我国出生人口数量逐年下降，从2 0 1 6年到2 0 2 1 年连续6 年减少，2 0 2 1 年出生人口数量为1 0 6 2 万1，2 0 2 2 年总人口较2 0 2 1 年减少了8 5万2 ,人口自然增长率为-0.6 0%o，出现了人口负增长。不孕症是出生人口数量减少的主要因素之一，20年前我国不孕症患病率仅为2.5%3%3 1,2 0 1 2年，中国人口协会发布的一组研究数据显示，我国不孕不育患者已经超过了40 0 0 万4，占育龄人口的1 2.5%4，呈现出快速增长的趋势4。2 0 2 1 年该数据再次被刷新为1 2%1 5%5 ,2 0 2 2 年攀升到了12%18%（约为5 0 0 0 万人口）6)辅助生殖技术是不孕症患者实现生育的重要手段，随着不孕症患病人数的增加，人们对辅助生殖技术的依赖也越来越深。自1 9 8 8 年我国第一例“试管婴儿”在北京大学第三医院诞生以来，经过三十多年的发展，目前无论是实施技术的数量还是婴儿出生的数量，我国都已经成为“试管婴儿”大国之一7 。过去以保基本为原则的基本医疗保险,并没有把作为高新技术领域的辅助生殖技术纳人支付范围，只有部分地区以补助的方式提供少许补贴。2022年2 月北京市率先宣布拟把人工授精等1 6 项辅助生殖技术纳人医保支付范围，但是该政策一直在调适中，同年4月宣布暂缓执行，直至2 0 2 3 年7月1 日才得以正式实施8 。继北京后，四川、浙江等省份也推出拟适时将辅助生殖技术纳人医保支付范围的政策。到目前为止，除了北京市以外，辽宁省和广西壮族自治区也落实了把辅助生殖技术纳人医保支付范围的政策8 。各地纷纷提出把辅助生殖技术纳人医保支付范围，是在低生育率背景下全力构建积极生育支持体系的措施之一。2 0 2 1基金项目：昆明医科大学研究生创新基金项目（2 0 2 3 S196）。作者简介：白鸥（1 9 8 5-），女，彝族，云南普洱人，昆明医科大学人文与管理学院硕士研究生，主管护师，研究方向：医疗保险。何梅（1 9 7 0-），女，云南昆明人，昆明医科大学人文与管理学院教授，研究方向：社会保障。通信作者：徐本记（1 9 8 7-），男，云南宣威人，中国人民解放军联勤保障部队第九二医院医保科主任，研究方向：医疗保险。感谢匿名审稿人的意见，文责自负。15白鸥，何梅，徐本记：昆明市将辅助生殖技术纳入职工基本医疗保险的政策探讨第3 8 卷年颁布的中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定指出要规范人类辅助生殖技术应用，提高不孕不育诊治水平9 。2 0 2 2 年7月国家医保局等1 7 个部门联合发布了关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见，指导地方在技术规范、医保（含生育保险）基金可承受情况下，逐步把辅助生殖技术纳人医保基金报销范围1 0 。2 0 2 2 年1 2 月党的二十大报告也提出要优化人口发展战略，建立生育支持政策体系。昆明市同样面临出生人口数量下降的问题，市统计局发布的数据显示，截至2 0 2 2 年年末昆明市出生人口数量为6.42 万，死亡人口数量为6.43 万，人口自然增长率为-0.0 1%1 2 ,开创了中华人民共和国成立以来昆明市人口自然负增长元年。因此，为了应对出生人口数量下降的局面，昆明市应该完善积极生育支持措施，医疗保险（含生育保险）应该加大对不孕职工接受辅助生殖治疗的支持力度。一、昆明市把辅助生殖技术纳入医保支付范围的政策实施现状2011年，昆明市人民政府关于印发昆明市贯彻云南省职工生育保险文件实施办法的通知（昆政发【2 0 1 1 9 3 号首次规定，对不孕夫妻接受人工授精或“试管婴儿”手术实施补助政策；2 0 1 5 年发布的昆明市人民政府关于调整生育保险待遇及有关事项的通知（昆政发【2 0 1 5 3 7 号）对政策进行了调整，限制了补助次数；2 0 1 7 年根据国家启动生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点政策，昆明市发布了昆明市人民政府关于印发昆明市生育保险和职工基本医疗保险合并实施试行办法的通知（昆政发【2 0 1 7 3 4号），取消了对职工接受人工授精或“试管婴儿”手术的补助。目前昆明市职工生育医疗待遇政策都以该文件为依据，职工接受辅助生殖治疗所产生的医疗费用，既没有报销政策，也没有补助政策昆明市职工辅助生殖医疗待遇经历了从无到有，从有到待遇标准下调，最后待遇被取消的过程。职工辅助生殖医疗待遇标准下调和待遇被取消的根本原因是生育保险基金不足。在昆政发【2 0 1 1 9 3 号文件实施后，从2 0 1 1 年1 月至2 0 1 4年12月，昆明市累计有8 1 0 5 9 人次享受了生育保险待遇，随着参保人数增加，支付数量增多。特别是2010年中华人民共和国社会保险法把男职工未就业配偶生育医疗费用列人生育保险报销范围后，生育保险覆盖范围扩展，支出进一步增加。2 0 1 2年颁布的女职工劳动保护特别规定中产假由原来的9 0 天延长到了9 8 天，随着产假延长，生育津贴支出也在增加1 3 。国家在2 0 1 3 年实施“单独二孩政策后，昆明市迎来了生育小高潮。众多因素导致了昆明市生育保险基金人不敷出，从2 0 1 2 年到2014年连续出现基金“赤字”1 4-1 5 。因此，2 0 1 5 年昆明市下调了职工接受辅助生殖治疗补助标准，2017年取消了该项待遇。二、昆明市把辅助生殖技术纳入职工基本医疗保险的可行性评估模式探讨基于昆明市职工辅助生殖医疗待遇政策实施现状，可以探讨建立一套系统的评估模式，评估昆明市把辅助生殖技术纳人职工基本医疗保险的可行性。政策支持是昆明市职工医疗保险（含生育保险）覆盖辅助生殖技术的前提条件，因此，首先，要评估昆明市把辅助生殖技术纳入职工医疗保险（含生育保险）是否有政策依据。目前中国妇女发展实施纲要（2 0 2 1 一2 0 3 0 年）中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定、中共二十大报告、关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见等文件分别从保护女性权益、促进女性健康发展、积极应对人口老龄化、优化人口政策、落实积极生育支持措施的视角，提出了完善生育保障制度的要求。其次，要进行实施可行性的评估。评估将辅助生殖技术纳人昆明市职工医疗保险（含生育保险）是否可行，要从基金收支情况人手，评估基金是否能够承受高额治疗费用，能承受多少，这是评估的重点1 6。再次，医疗保险基金是所有参保人和用人单位共同筹集的，属于集体所有，需要用问卷调查、访谈、实地调研等方式了解参保人和参保单位对将辅助生殖技术纳人医保的看法。最后，需要评估可调控性，医保行政监督管理部门应该根据基金收支情况调整报销政策，报销政策可调控指标包括设置支付条件，调控起付线、支付比例、支付项目，并且可以用个人账户支付政策和门诊共济支付政策调整辅助费用调控。动态调整是落实可控性工作的重要途径，这些可控性指标和基金收支、结余情况都要进人动态调整系统，根据实际情况适时调整，保障不孕者在基金可承受范围内享受应有的待遇。笔者初步搭建了昆明市把辅助生殖技术纳人医保（含生育保险）的可行性评估理论模型（见图1）。16保险职业学院学报（双月刊）2024年第1 期昆明市把辅助生殖技术纳入医保（含生育保险）的可行性评估政策可行性实施可行性第三方观点可调控性生育支持政策基金收支情况调整报销政策参保者用人单位中国妇女发展实施纲要（2 0 2 1 2 0 3 0 年）基金收人是否同意是否同意把辅助生把辅助生支付条件设置中共中央国务院关于基金支出殖技术纳殖技术纳优化生育政策促进人口起付线调控基金结余入医保人医保长期均衡发展的决定支付项目调控累计基金结余中共二十大报告支付比例调控个人账户支付政策调整关于进一步完善和落动态调整实积极生育支持措施的门诊共济政策调整指导意见图1昆明市把辅助生殖技术纳入医保（含生育保险）的可行性评估理论模型图在科学评估的基础上，昆明市应该进一步分析当前待遇政策存在的问题，采取积极应对措施。三、昆明市把辅助生殖技术纳入医保支付范围政策存在的问题（一）基金筹集渠道单一尽管为了在“二孩”政策下缓解生育保险基金支付压力，国家于2 0 1 9 年在全国范围内推行了生育保险和职工基本医疗保险合并实施（以下简称两险合并实施）的方案，但是生育保险基金筹集渠道单一的问题仍然没有解决。两险合并实施的政策规定，生育保险和职工基本医疗保险统一征缴费用，共用基金池，生育津贴和生育医疗费用均由医疗保险（含生育保险）基金支付，但是职工依然只用缴纳合并前属于个人缴纳的基本医疗保险费，生育保险部分的缴费仍然由用人单位单方面承担。昆明市两险合并之初用人单位缴费费率为9.9%1 6 ，即基本医疗保险费（费率9%）与生育保险费（费率0.9%），而职工只需缴纳基本医疗保险费（费率2%），不缴纳生育保险费。2 0 2 2 年昆明市下调了用人单位基本医疗保险（不含生育保险部分）缴费费率，由原来的9%下调至8%1 7 ，即两个险种用人单位缴费费率调整为8.9%。2 0 2 3 年进行了第二次调整，用人单位基本医疗保险（不含生育保险）缴费费率下调至7%1 7 。在两次调整中，职工个人缴费费率一直没有调整。2 0 2 1 年国家颁布了国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见，规定了单位基本医疗保险缴费费率为职工工资总额的6%1 7 ，限定在3 年内清理规范。昆明市用人单位基本医疗保险缴费费率逐步下调正是为了与国家政策相衔接。两个险种共用基金池，用人单位基本医疗保险缴费费率在下调，而生育保险部分缴费主体没有增加，新增医保待遇会对基金造成压力。与国外由政府、雇主和个人三方共同缴纳生育保险费的做法相比，我国由用人单位单方面缴纳生育保险费的缴费机制，使基金来源单一，不利于完善职工辅助生殖医疗待遇。（二）同城不同待遇昆明是省会城市，在其行政区域内一直都存在云南省省级职工基本医疗保险和昆明市市级职工基本医疗保险两个层级参保人。云南省省级职工基本医疗保险覆盖范围是云南省直属机关、企业事业单位、社会团体等职工，而昆明市市级职工基本医疗保险覆盖范围既包括了昆明市直属机关、企业事业单位、社会团体等职工，还包括了昆明市所有区（县）、乡镇机关、企业事业单位、社会团体等职工。云南省省级职工辅助生殖医疗待遇一直按照2011年发布的云南省职工生育保险办法规定政策执行，被确诊为不孕不育的参保职工在具备卫生部批准辅助生殖技术资质的医疗机构接受人工授精或“试管婴儿”手术的，所产生的医疗费由生育保险基金给予最高3 0 0 0 元的补助，而昆明市市级职工辅助生殖医疗待遇已被取消，在同样消费水平的区域内对两个层级参保人区别对待，同城不同待遇17白鸥，何梅，徐本记：昆明市将辅助生殖技术纳人职工基本医疗保险的政策探讨第3 8 卷显然有失公平（三）政策调整滞后在全国低生育率背景下，昆明市的人口出生率也在逐年下降，人口出生率和增长率从2 0 1 9 年到2021年出现了断崖式下降，具体变化趋势见图2。1412.2312.8411.93412.5911.411.6412.481211.410%率手甲9.0486.966.746.216.685.715.987.446.615.5965.795.81 5.935.956.026.1645.635.6321.6020122013 20142015 20162017201820192021年份年人口出生率一一人口死亡率人口增长率图2 昆明市2 0 1 2 年至2 0 2 1 年人口出生率统计图数据来源：笔者根据昆明市统计局官方网站https:/ 0 2 0 年没有官方统计数据。从图2 可知，自2 0 1 6 年开始实施“二孩政策后，昆明市在2 0 1 7 年和2 0 1 8 年人口增长率有小幅度提升，2 0 1 9 年以后呈下降趋势。尽管2 0 2 0 年没有官方统计数据，但是2 0 1 9 到2 0 2 1 年昆明市人口出生率和增长率出现断崖式下降，2 0 2 2 年昆明市人口自然增长率已经是负数。在低生育率的背后，人们除了不愿意生，还存在“生不出来”的痛点，日益成熟的辅助生殖技术攻克了这个难关。2 0 2 1 年国务院发布了中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定，明确要规范人类辅助生殖技术的应用，建设供需平衡、布局合理的人类辅助生殖技术服务体系，开展孕育能力提高专项攻关1 0 。在云南省委、省政府及省卫生健康委的部署下，全省的辅助生殖技术有了明显进步，能够完成人工授精、囊胚培养、胚胎移植等多项辅助生殖技术服务项目1 8 ,2 0 2 3 年还增加了胚胎形态学评估、胚胎活检等若干项目。昆明市目前实施的职工生育医疗待遇政策依旧是2 0 1 7 年发布的昆政发【2 0 1 7 3 4号文件，而在低生育率背景下，国家于2 0 2 1 年开始全面实施“三孩”政策，同时辅助生殖技术的迅速发展，也让想生的不孕症患者拥有更好的就医条件，但是高昂的医疗费用加重了不孕家庭的经济负担。目前，昆明市辅助生殖医疗待遇政策调整已滞后于国家人口政策调整，不利于鼓励育龄人群生育。四、完善昆明市职工辅助生殖医疗待遇的建议（一）明确政府和个人的职责，拓宽基金筹集渠道生育是人类社会得以延续的唯一途径，是社会劳动力再生产的过程，提高生育率能够保持我国人力资源慕赋优势，有应对世界百年未有之大变局的重要意义1 9 。生育保险是社会保险的重要组成部分，虽然两险合并实施，但并非两险变一险，生育保险仍然需要发挥其为生育承担经济、健康、社会风险的作用，因此对生育保险的基金筹集，政府应增加对生育保险费的财政支出，直接参与生育保险费用缴纳，或在生育保险基金不足时通过财政予以补足，拓宽基金筹集渠道2 0 。个人是社会的一部分，职工个人分担生育保险基金筹集压力合情合理，个人缴纳生育保险费不仅可以拓宽基金筹集渠道，还有利于彰显生育保险缴费义务与享受待遇权利相对等的原则。为了减轻用人单位经济成本，拓宽基金筹集渠道，增强保障能力，探索政府和个人均负担一定比例的生育保险费十分必要2 1 。在生育保险采取市级统筹的前提下，政府财政投人可以由市级、区/县级财政共同分担，增加参保人各项生育补贴2 2 。关于职工个人缴费，为了体现男女平等分担生育责任，建议男职工也参与缴费。个人缴费部分可根据参保人的经济收人情况设立最高缴费标准和最低缴费标准。为了促进生育，随着参保人生育胎次的增加，可适当降低缴费标准，采取弹性缴费机制，既可以满足参保人的个性需求，增强参保人生育保障能力，还对鼓励生育有一定作用2 2 。把建立生育保险基金多元化筹集模式作为生育保险制度改革的目标之一，通过实行生育保险费用由政府、用人单位、个人三方共同负担的缴费机制，可拓宽基金来源，提高职工辅助生殖医疗待遇。(二)统一省市级职工待遇，实行同城同待遇政策我国自古就有“不患寡而患不均”的训言，如今这句话对实现“十四五”全民医疗保障规划中建设“公平医保 的目标仍然有重要意义【2 3 。对于不孕症患者，无论是云南省省级职工，还是昆明市市级职工，到昆明市行政区域内的定点医疗机构接受辅助生殖治疗，其技术水平和物价标准差别不大，医疗费用的支付金额会比较相近，因此他们应该享有同等待遇。实行同城同待遇政策，是落实积极生育支持措施的重要举措之一。18保险职业学院学报（双月刊）2024年第1 期（三）适时调整职工辅助生殖医疗待遇政策新时代医疗保险政策的制定需要遵循与时俱进的发展理念。从有利于国家人口发展战略出发，根据医保基金结余情况，鼓励有条件的地方把辅助生殖技术纳入医保报销范围2 4。昆明市2 0 1 7 3 4号文件实施后，人口政策历经了“二孩”政策、“三孩”政策；并且根据昆明市国民经济与社会事业发展统计公报数据，该市生产总值已经从2 0 1 7 年的4857.64亿元2 5 增长至2 0 2 2 年的7 5 41.3 7 亿元2 6 ，辅助生殖的医疗服务技术项目也在不断更新，因此，该文件已经不再适应不孕症人群的生育医疗待遇需求，应该及时调整政策，保障育龄人群的合法权益。综上所述，建议昆明市组织专家展开实地调研，了解昆明市医保（含生育保险）定点医疗机构中具备开展辅助生殖技术资质的机构数量和能够提供的辅助生殖技术医疗服务项目及价格，统计昆明市职工育龄人群不孕症患病率及近年来实施辅助生殖技术的人数，根据医保基金（含生育保险）承受能力，完善昆明市职工辅助生殖医疗待遇。在政策实施过程中，建议从稳定性相对较好的职工基本医疗保险稳步向其他险种扩展，逐步扩大受益面。参考文献1边恕，熊禹淇.内卷背景下教育期望对生育行为的影响和机制分析J.人口与发展，2 0 2 3,2 9（5）：2-1 1.2侯启缘.人口规模巨大的中国式现代化道路：理论特征、三大矛盾与推进方案J.云南社会科学，2 0 2 3（6)：48-58.3】戴梦希“试管婴儿”费用将纳入医保商业保险应如何参与生育支持N.金融时报，2 0 2 2-0 8-2 4（1 1 2).4桂娟，刘林.中国不孕不育患者已超过40 0 0 万多集中在2 5-3 0 岁EB/0L.（2 0 1 2-1 0-2 9）2 0 2 3-0 6-1 6 .https:/ 0 年J.中国实用妇科与产科杂志，2 0 2 1,3 7(9)：889-893.6张晓利.辅助生殖入医保摸石过河J.中国医院院长，2023,19(11):38-41.7 杨洁.长效长方案HCG注射日血清LH水平对体外受精-胚胎移植术妊娠结局的影响J.中国实用医药，2020,15(13):69-71.8郭晋晖.辅助生殖入医保效果如何？省钱是真，“愿意生”还需这些条件N.第一财经日报，2 0 2 3-1 1-2 9(A06).9田方，李国鹏，李景，等.中国卫生行业标准和WHO指南的比较研究J.标准科学，2 0 2 3（1 0）：40-47.10】畅婉洁，徐英子.鼓励生育，辅助生殖进医保J.民生周刊，2 0 2 3(1 6)：5 7-5 9.11吴帆.低生育率背景下多元化生育支持公共服务体系的构建J.团结，2 0 2 3（3）：43-46.1 2】云南信息报.截止2 0 2 2 年末昆明市常住人口8 6 0 万人昆明市城镇化率8 1.1 0%EB/0L.(2023-06-16)2023-10-15.https:/ 0 1 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