钝针扣眼重建技术及去痂工具在自体动静脉内瘘穿刺中的应用研究.pdf

基金项目：年度皖南医学院教学质量与教学改革工程项目（）通讯作者：凌张宾【临床医学】钝针扣眼重建技术及去痂工具在自体动静脉内瘘穿刺中的应用研究王翠珍，刘欢，陶明芬，许燕，刘俊，凌张宾（皖南医学院第一附属医院肾内科血液净化中心，安徽 芜湖 ；皖南医学院第一附属医院急诊科）摘要 目的：探讨钝针扣眼穿刺在自体动静脉内瘘长期使用过程中出现的相关问题及干预方法与效果，为血液透析临床护理提供指导和借鉴。方法：回顾皖南医学院第一附属医院弋矶山医院选用扣眼穿刺法进行动静脉内瘘穿刺 例血透患者，总结扣眼假隧道形成的原因、扣眼点去痂方法及技巧，分析在扣眼穿刺过程中内瘘感染的因素及防治方法。结果：例患者中，采用动静脉两针均为钝针穿刺 例，动脉穿刺或静脉穿刺一针采用钝针穿刺 例；扣眼重建隧道 例。年 至 月和 年 至 月分别采用一次性 号无菌圆钝针头、一次性 号无菌斜面锐针头进行针眼湿敷后去痂，两种方法渗血发生比较差异无统计学意义（）；但去痂难的程度经过统计前者高于后者，差异有统计学意义（），感染发生次数前者高于后者，差异有统计学意义（）。结论：对于扣眼穿刺出现假隧道形成、去痂不易时通过换用锐针进行原扣眼隧道再建方法以及采用一次性 号灭菌斜面针头进行针眼湿敷后去痂处理，能提高血管穿刺成功率，避免穿刺处感染，应用于血液透析患者长期血管通路的维护有一定临床价值，值得推广。关键词 自体动静脉内瘘；钝针扣眼穿刺法；维持性血液透析；去痂；感染 ：，（，；，）：，：，年第 卷第 期 ，：，（）；，（），（）：，；自体动静脉内瘘（，）是维持性血液透析（，）患者理想和经典的血管通路。但长期反复 穿刺会引起内瘘感染、血管狭窄、血栓形成等并发症 。选择合理的 穿刺方法和合适的内瘘穿刺针是降低 并发症、延长其使用时间的关键。的穿刺方法一般为三种：绳梯式、区域式及扣眼穿刺 。美国肾病基金会血管径路临床指南推荐扣眼穿刺，是 患者比较理想的 穿刺方法，因为其穿刺成功率高，且能降低长期使用中血管狭窄、血管瘤等并发症的发生 。但扣眼穿刺在应用过程中，因穿刺手法存在差异，患者自身因素等多种原因，穿刺有可能形成假隧道导致穿刺失败。扣眼穿刺需要去痂处理，多数学者 认为扣眼穿刺引起感染相关的案例近年来有高发趋势，与操作者去痂不彻底或将碎片带入隧道或（和）血管有一定的关系，同时还可能与患者自身卫生习惯不良等相关。本研究通过动静脉内瘘针的锐针进行原扣眼隧道再建方法以及采用一次性 号灭菌斜面针头进行针眼湿敷后去痂处理，能提高 穿刺成功几率，避免穿刺处感染，减轻患者痛苦。对象与方法 对象回顾性分析 年 至 月皖南医学院弋矶山医院血液净化中心所有钝针穿刺的血透患者 例因穿刺不顺、隧道破坏重新建立血管通路的情况以及钝针穿刺发生感染的情况。隧道破坏后建立血管通路的方法包括原针眼原隧道锐针穿刺和另选穿刺点重新穿刺。钝针和锐针穿刺分别采用大连 生产的钝型和锐型 号内瘘针；同时回顾性分析 年 至 月中心对扣眼穿刺的患者 例使用 号一次性无菌圆钝针头去痂或眼科无菌无齿镊剥痂以及 年 至 月上述患者改用 号一次性无菌斜面锐针头去痂处理情况，分析两个时间段去痂难易程度，发生渗血和感染的情况。所有患者建立电子化信息透析档案，其血管通路部分要求当班责任护士在给予患者血管通路评估后及时记录相关数据，进行透析小结。电子透析档案包括穿刺是否顺利，是否使用锐针或钝针、患者主诉、症状体征、感染等。另外，自行设计的观察量表包括去痂难易程度、穿刺疼痛度、止血时间、去痂工具等。当患者内瘘穿刺出现问题时，当班责任护士立即汇报医生，进行干预并做好记录。患者 例，男性 例，女性 例；年龄 岁，平均年龄 岁。原发病包括慢性肾小球肾炎 例，糖尿病肾病 例，高血压肾病 例，多囊肾 例，系统性红斑狼疮 例，其他肾病 例。年第 卷第 期 方法 原扣眼隧道破坏后再建方法通常情况下扣眼隧道建立是穿刺者在 患者 血管成熟后采用同样的穿刺点、同样的角度、同样的深度（简称“三同原则”）选用内瘘锐针进行 次左右穿刺，每次穿刺前都需要进行穿刺点去痂处理，可形成皮下固定隧道和扣眼 。由于穿刺手法不正确、两次透析间期体量增长过多引起手臂肿胀、频繁地更换护士等多种原因可造成扣眼穿刺不顺，假隧道形成。钝针穿刺时如遇到隧道前行困难，或感觉进隧道不明显，可改用锐针内瘘穿刺针穿刺 次，每次穿刺前同样需要去痂处理，进针后注意沿原隧道前行，经过 次感觉进针顺滑后，再改用钝针穿刺，此阶段建议固定有经验的护士穿刺。一次性无菌斜面 号锐针头去痂方法扣眼穿刺后一般会在皮肤穿刺点上形成结痂，也称为“痂皮”。保证钝针穿刺成功的前提是穿刺前去除痂皮 。本中心对透析患者扣眼穿刺去痂处理经历了两个阶段：年 月以前使用一次性 号无菌圆钝针头去痂或眼科无菌无齿镊剥痂；年 月以后改用一次性 号无菌斜面锐针头去痂（图 ）。在此说明，年 月以前去痂方法在笔者所在医院实际工作中发现圆钝针头去痂困难，眼科无菌无齿镊有时夹住痂片边缘不容易去除整个痂皮，而且眼科镊清洗消毒时前端容易损坏，使用量大时增加了护士工作量。使用 号一次性无菌斜面锐针头后去痂，是利用 号针头斜面轻轻平刮痂皮，而非利用针尖切割和挑戳痂皮。图 一次性 号无菌斜面锐针头 统计学方法采用 统计软件对数据进行统计分析，计数资料采用构成比表示，组间比较采用 检验，表示差异有统计学意义。结果 钝针使用情况本中心有维持性血透患者 例，其中 例血透患者共行钝针扣眼穿刺 次（含动脉针和静脉针）；使用过程中，两针即动脉穿刺和静脉穿刺都是采用钝针穿刺有 例患者，动脉端穿刺或静脉端穿刺只有一针采用钝针穿刺有 例患者，在 例患者中钝针穿刺失败 例，失败后从原扣眼再建隧道 例，另外例因硬结形成更换新的穿刺点用普通锐针重新穿刺。去痂处理 年 至 月和 年 至 月分别采用一次性 号无菌圆钝针头和一次性 号无菌斜面锐针头进行针眼湿敷后去痂，前者使用过程中也穿插使用眼科无菌无齿镊剥痂。结果发现，两种方法渗血结果发生差异无统计学意义（），但去痂难的程度、感染发生次数前者高于后者，差异有统计学意义（），见表。感染病例中症状轻者表现为 血管穿刺点局部红肿，重者表现为针眼处渗液或脓性分泌物形成，有 例出现 血管穿刺点及周围皮肤红、肿、热、痛，感染后立即停用扣眼穿刺点，并根据感染特点，给予局部百多邦涂擦等针对性处理均已控制，未出现 例功能丧失。表 不同去痂工具去除痂皮难易程度、渗血发生次数及感染发生次数比较 （）项目分类一次性 号无菌圆钝针头或眼科无菌无齿镊一次性 号无菌斜面锐针头值值去痂难易程度难易 （）（）（）（）去痂渗血发生次数发生未发生 （）（）（）（）感染发生次数发生未发生 （）（）（）（）讨论 患者随着透析龄的延长，血管通路建立与穿刺成为主要的棘手问题之一。部分患者因各种原因导致血管条件差如血管不够长、合并糖尿病等疾病引起血管脆性大，护士在给患者治疗穿刺时容易损伤血管造成穿刺失败，局部形成血肿，也容易造成内瘘血管狭窄或血栓形成、感染和血管瘤等并发症。不恰当的穿刺方法会加重血管的损伤，因此内瘘血管的每次穿刺都要认真评估，正确使用。年第 卷第 期 钝针扣眼穿刺在 患者血管通路中广泛应用，主要得益于其对血管长度要求不高，适合不同人群的 穿刺 。扣眼穿刺方法可延长内瘘使用寿命，其穿刺手法是血管穿刺成功的关键，操作中需要妥善摆放血管穿刺侧肢体位置，保证皮肤穿刺点、隧道和内瘘血管壁开口在一条直线上才能顺利穿刺。钝针穿刺应手持钝针边捻边转边进针，从穿刺点开始轻轻往里推送，可顺着皮下隧道滑入血管。钝针穿刺改变了锐针穿刺时快速进针的习惯，和锐针穿刺明显不同是没有进血管时的突破感。有学者 研究钝针穿刺时使用拇指和食指捏住针翼后的针管，轻轻地旋转让针体沿着隧道自然地滑行进入血管，有利于提高护士在穿刺时对突破血管壁阻力的感觉，保护了扣眼隧道，提高血管穿刺成功率。扣眼穿刺在临床实际应用中仍存在一些问题。患者可因手臂肿胀导致隧道、血管壁瓣膜开口移位，穿刺针不能滑入血管；患者肢体摆放位置变化，皮肤松弛导致穿刺失败，造成患者疼痛、不舒适和假隧道形成，甚至损伤血管。扣眼假隧道形成后钝针内瘘针不能滑入血管，反复试穿增加了穿刺处渗血、感染的机会和再次穿刺的难度。本研究发现，当钝针穿刺不顺时，避免盲目用力捻进钝针，可以换用普通锐针从原针眼原隧道重新穿刺，往往获得穿刺成功的效果，减少皮下渗血和血管损伤的概率。钝针穿刺时应争取一针成功，减少重复试穿。扣眼穿刺失败时通过换用 号内瘘锐针从原扣眼原隧道进行试穿，将使隧道重生，保护了内瘘血管，此方法比重新更换穿刺点建立隧道获取时间短，穿刺时也不会增加患者疼痛的程度。扣眼穿刺中采用一次性 号灭菌斜面针头进行针眼湿敷后去痂处理，取用方便，费用不高，不仅节约了医疗资源，更避免了穿刺处感染，减轻了患者痛苦。钝针扣眼再建后需要指导患者熟记穿刺时肢体摆放姿势、扣眼点位置、穿刺针方向变化，及时反馈穿刺时的感觉、压迫止血的情况，并主动提供给不同的穿刺护士，这对是否穿刺顺利和内瘘保护起到非常重要作用。去痂是扣眼穿刺的第一道工序，去痂干净彻底是为了进针顺利和防止扣眼感染，因此，选择适合的去痂工具一直是临床关注的问题。去痂需要细心和耐心，去痂如有不慎容易损伤周围皮肤使穿刺点变大。去痂不完整有可能将残留痂皮的碎片带入隧道或 和血管，增加内瘘感染的机会。去痂过程的疼痛会增加患者的不适，影响患者的生活质量 。目前扣眼去痂工具多主张由护士采用无菌眼科小镊直接剔除痂皮 ，也有报道采用一次性 号无菌圆钝针头 。但存在去痂不彻底，眼科小镊难以保管和清洗，增加护士工作量等问题。研究发现，采用一次性 号无菌圆钝针头轻挑扣眼处痂皮轻轻去痂，大多数针眼痂皮能够去除干净，但部分针眼痂皮剔除不完整，碎片多，需要多次剔除，这增加了痂皮碎片随隧道进入血管引起感染的几率，同时影响了护士穿刺的工作效率。采用一次性 号无菌斜面锐针头进行去痂处理，需要掌握去痂的技巧，每次透析前患者在家或透析室以温热毛巾湿敷扣眼部位 ，穿刺前护士局部碘伏消毒后以 号无菌锐针头的斜面轻轻平刮痂皮，如果痂皮边缘与皮肤固定很牢时可用针尖轻轻挑起边缘一角然后轻轻平刮痂皮，避免用针尖挑戳痂皮引起碎痂和损伤痂下组织。扣眼穿刺带来的内瘘血管感染或 和患者发生脓毒血症等问题不容忽视 ，是最常见且最为严重的并发症之一，这将直接威胁患者的生命。严格无菌操作和规范操作流程是防止感染的重要措施。扣眼穿刺时需要在穿刺前将穿刺处皮肤消毒三遍，于第一遍消毒后去除针眼痂皮，然后再消毒两遍，消毒范围是以穿刺点为中心，由里向外螺旋式消毒，直径大于 ，消毒后要待干再行穿刺。动静脉内瘘是 患者的生命线，保护生命线是医护人员与患者的共同责任。随着钝针技术的广泛应用，护士掌握正确的穿刺手法，执行严格的无菌技术，确保穿刺顺利；使用中及早发现问题及时采取恰当的干预措施。经常对患者及家属进行内瘘维护的健康宣教，让患者掌握内瘘日常维护的方法，降低问题内瘘的发生。参考文献 严锦，刘永岚自体动静脉内瘘穿刺的护理研究进展 护理实践与研究，（）：年第 卷第 期 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