彭江云教授运用桂枝加附子汤治疗风湿病临床经验_凌丽.pdf

40风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3彭江云为云南省中医医院教授、博士生导师，云南吴氏扶阳学术流派第三代代表传承人，享受国务院特殊津贴专家，全国第六批名老中医学术经验继承工作指导老师，云岭名医，云南省名中医，国家临床重点专科学科带头人，国家中医药管理局云南吴佩衡学术流派工作室、国家级名老中医学术传承吴生元工作室负责人。彭江云教授从事临床、教学工作30余年，经验丰富。余有幸师从彭江云教授，幸得栽培获益匪浅。彭江云教授精于运用扶阳思想治疗各种阳虚疾病，始终秉持辨证论治思想，善于因人制宜、因地制宜治疗风湿病。现将彭江云教授灵活运用桂枝加附子汤治疗尪痹、大偻及骨痹经验介绍如下。1 桂枝加附子汤方药分析伤寒论曰：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”原方为发汗太过耗伤阳气，致卫阳不固腠理疏松，故其人恶风，津液耗伤则小便难。素问言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”阳气不足，则四肢筋脉不得濡养，腠理开阖失司，寒气入体，出现四肢微急、难以屈伸。原方桂枝汤调和营卫，加入附子可温阳助阳，并补卫阳，有回阳救逆之意，使得腠理开阖功能恢复，寒气侵扰无门，诸症可解。云南吴氏扶阳流派极为推崇此方，其中第三代学术传承人彭江云教授更是以此方助阳固表，散寒可治筋脉拘急，将其运用于治疗阳气不足、寒湿为患的风湿病，根据多年临床经验化裁总结，使得该方成为独具扶阳特色的方剂，并且在长期临床实践中显示出俱佳的疗效。全方以桂枝加附子汤为基础，重用附子为君，活用祛风通络破瘀药以达温阳散寒、通络止痛之效。方中附子祛邪气、补真阳、止痹痛1；桂枝、麻黄发汗散寒；黄芪、白术、防风固表祛邪；白芍、知母防阳甚伤阴，有扶阳存阴之意；川芎、土鳖虫破瘀行血通络；羌活、独活祛一身上下风湿邪气；淫羊藿、薏苡仁通经活络、温阳健脾；茯苓、生姜健脾温中。桂枝加附子汤原方中附子用量为一枚，约为现今剂量 15 g2，化裁后方中附子用量增加，一是风湿病多为顽疾，非量大力专不可攻之，实际用量需根据患者出汗量及畏寒恶风等症状灵活加减；二是桂枝、麻黄发汗散寒，附子用量增大助阳并防因表虚而阳气耗散。全方构方严谨，上下、表里兼治，扶阳存阴同求，祛邪不忘顾护脾胃，共奏扶正祛邪之功。2 病机分析彭江云教授师从吴生元教授，在长期的跟师学习以及临床总结中，发现该方治疗各种风湿病疗效彭江云教授运用桂枝加附子汤治疗风湿病临床经验凌丽1，殷建美1，张昊哲1，孟凡雨1，杨显娜1，唐海倩1，晏蔚田1指导：彭江云2【摘要】桂枝加附子汤原方出自伤寒论，经云南扶阳学术流派第三代传承人彭江云教授多年临床经验，在原方基础上化裁总结为极具扶阳特色的方剂。其认为该方上下、表里兼治，扶阳存阴同求，祛邪不忘顾护脾胃，有扶正祛邪之功。彭江云教授临床多用此方治疗风湿病，临证疗效显著，尤其在针对尪痹、大偻及骨痹的治疗上获效甚佳，值得研究学习。【关键词】风湿病；桂枝加附子汤；尪痹；大偻；骨痹；彭江云doi:10.3969/j.issn.2095-4174.2023.03.009基金项目：国家中医临床研究基地项目（国中医药科技函 2018 131 号）；国家自然科学基金项目（81960863，82160901）作者单位：1.云南中医药大学，云南 昆明 650011；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021通信作者：彭江云 云南省昆明市五华区光华街 120 号，pengji- 名医经验 41 风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3甚佳。由于风湿病病因不明，临床表现各异，在治疗上也存在多重困难。彭江云教授发现，地理位置及环境气候因素对云南当地患者影响颇大，也导致大多数患者发病主要以寒湿为患。由于风湿病病程较长，易损耗正气，加之长期感受寒湿邪气耗伤人体阳气，最终形成本虚标实的病理特点，尤其在尪痹、大偻及骨痹中寒湿为患、阳气亏虚的表现更加明显。素问脉要精微论篇曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”医宗金鉴言：“久病骨痹，复感于邪脊以代头，伛偻不直之证，是邪内传于肾，则为肾痹也。”彭江云教授认为，大偻的发生与肾阳及督脉密切相关，肾阳为人体阳气根本，督脉又称“阳脉之海”，统摄一身阳气。若肾阳亏虚，阳气升发不足，则督脉空虚，易导致邪气侵袭，其中尤以腰府受邪最甚，故其发病内责于肾虚督寒、阳气亏虚，外感于风寒湿邪3，内外合邪发为本病，病理性质多为本虚标实，其病位在肾与督脉，治疗上当助阳益肾、强督祛邪4。素问痹论篇 曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”彭江云教授认为，尪痹的基本病机为阳虚邪凑5，“邪之所凑，其气必虚”，机体反复遭受风寒湿气侵袭，耗伤卫阳，无法抵御、驱逐邪气，致使邪气由表入里，侵袭四肢百窍。又因阳气不足、寒邪凝滞，无法鼓邪外出，遂留滞于四肢关节、经络，阻滞经气运行，最终因营卫不和、阳气虚羸，邪气留滞发为本病，故其病位在四肢关节、经络，病理性质为本虚标实，治疗上当扶正祛邪、调和营卫6。素问长刺节论篇言：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”彭江云教授认为，禀赋不足、肝肾亏虚及劳逸过度为骨痹发病基础7。然而，在长期临床实践中，彭江云教授还发现骨痹患者大多以肝肾亏虚、阳虚寒凝为发病要点。其发病机制与尪痹相似，然骨痹病理性质更偏于以本虚为主，病位亦在四肢关节、经络，治疗上首以固本补虚，次以散寒祛邪。故彭江云教授结合病因病机，秉持着辨证论治中异病同治的思想，在大量临床经验基础上运用桂枝加附子汤治疗尪痹、大偻、骨痹，疗效甚佳。3 尪痹案患者，女，36 岁，2022 年 2 月 18 日就诊。以反复双手指间关节、掌指关节、腕关节疼痛 1 年余，再发加重 1 周为主诉。患者 1 年前因接触凉水后感双手指关节发凉，隐隐作痛，保暖后可缓解，故未行治疗。期间双手指关节间断性疼痛，并累及双腕关节，自行在家予“膏药”外贴，疼痛可缓解。后双手、双腕关节疼痛加重，伴有明显晨僵，时感双手活动不利，遂至云南省某三甲医院就诊。查类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体升高，诊断为类风湿关节炎。遂予甲氨蝶呤片每次 10 mg，每周 1 次，口服；叶酸片每次 10 mg，每周 1 次，口服。服药期间，关节疼痛时发时止，后加用来氟米特片每次10 mg，每日 1 次，口服。期间病情平稳，偶有关节疼痛。1 周前因天气变化病情加重，来诊时诉双手指关节疼痛加重，伴明显晨僵，平素畏寒恶风，四肢不温，胃脘部时有疼痛，恶心欲呕，近 1 周饮食睡眠欠佳，二便尚可，舌质淡，苔白，脉沉细。既往无特殊。中医诊断：尪痹（寒湿痹阻证）。治宜温阳通络、散寒除湿，方选桂枝加附子汤。处方：白附片（先煎 3 h）60 g，桂枝、白术、川芎、防风、羌活、白芍、知母、淫羊藿各15 g，炙麻黄、白豆蔻、秦艽、威灵仙各 10 g，黄芪、薏苡仁、茯苓各 30 g。5 剂，每剂服 4 次，每日 3 次，加 3 片生姜水煎，饭后温服。2022 年 2 月 27 日二诊，患者畏寒减轻，期间胃脘未出现疼痛，但仍感双手、双腕关节疼痛、晨僵，纳眠欠佳，二便调。舌淡，苔白，脉沉细。继续予上方加土鳖虫 5 g。5 剂，煎服方法同前。2022 年 3 月 7 日三诊，患者双手、双腕疼痛较前减轻，畏寒恶风减轻，仍有晨僵，纳眠改善，二便调。舌淡红，苔白，脉沉细。继续予上方 5 剂，煎服方法同前。2022 年 3 月 15 日四诊，患者双手疼痛明显缓解，仍感晨僵，畏寒减轻，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉细。白附片改为 30 g，继予上方5 剂。后随诊，已无关节疼痛，晨僵明显缓解，病情平稳。按语：患者素来畏风寒，双手、双腕关节表现以寒象为主，加之晨僵明显，此为风寒湿邪阻滞筋脉，气机不畅，不通则痛；寒邪阻滞四肢经脉，致使阳气被遏，无以温煦肢节，故四肢不温；结合舌42风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3脉症及体征，辨证为寒湿痹阻证。肾阳为一身阳气之根本，肾阳亏则一身阳气亏，故方以桂枝加附子汤为基础加减，取外散风寒、内温肾阳、通经活络，以达表里兼顾之意。重用附片为君其意有三：一为温脾阳，患者胃脘不适纳食欠佳，配伍茯苓、白豆蔻、薏苡仁可温脾阳、化寒湿、助脾运；二为助肾阳，配伍淫羊藿补肾助阳以散体内寒邪；三为散寒止痛，配伍羌活、川芎、土鳖虫、秦艽、威灵仙等通络之品，主散上肢寒邪，通上肢经络，止痛效果甚佳；配伍桂枝、白芍调和营卫；炙麻黄发汗解表散寒；再以黄芪、白术、防风固表补气，外散风寒之时不忘固表以防风寒之邪反复；知母敛阴存阴；淫羊藿、薏苡仁合用既可通经络，又可护脾胃。全方散寒温阳、通络止痛、表里兼顾，使得内外风寒湿邪尽除，同时固表助阳，以防邪气反复。二诊加土鳖虫、秦艽以增强通经活络之效，又恐伤其脾胃，故在一诊后脾胃健运的基础上加用。三诊、四诊除主症外，余症皆减，另减小附子剂量，恐阳甚伤及阴津。4 大偻案患者，男，28 岁，2020 年 11 月 12 日就诊。以反复腰骶部疼痛 7 年，腰部活动受限 1 年，再发加重 1 个月为主诉。患者 7 年前无明显诱因出现腰部疼痛，至当地诊所行针灸、推拿治疗，疼痛有所缓解但未完全好转。后至昆明某医院就诊，诊断为强直性脊柱炎，予柳氮磺吡啶肠溶片口服，发作时口服抗炎镇痛药（不详），但病情控制不佳。1 年前出现弯腰困难、活动受限，予阿达木单抗皮下注射，半个月 1 次，连续使用 3 个月，病情能够控制，未进一步进展。1 个月前无明显诱因出现腰骶部疼痛加重，夜间翻身困难，凌晨 1：002：00疼痛尤甚，晨起腰部僵硬，活动受限，时有双膝关节疼痛，近 1 年畏寒明显，自觉腰部以下冰凉，如行水中，纳可眠差，大便正常，小便清长频多，舌淡红，苔白腻，脉沉。中医诊断：大偻（肾虚督寒证）。治宜温肾强督、散寒通络，方选桂枝加附子汤。处方：白附片（先煎 3 h）90 g，桂枝、白术、川芎、防风、独活、杜仲、烫狗脊、桑寄生、白芍、知母、淫羊藿各 15 g，炙麻黄、白豆蔻、土鳖虫各 10 g，黄芪、薏苡仁、茯苓各 30 g。5 剂，每剂服 4 次，每日 3 次，加 3 片生姜水煎，饭后温服。2020年11月19日二诊，患者腰骶部疼痛缓解，夜间睡眠改善，仍感晨起腰部僵硬，活动受限，时有胃脘隐痛，纳可眠欠佳，大便正常，小便清长，舌淡红，舌根白腻，脉沉。上方加白豆蔻 10 g，石菖蒲 10 g。5 剂，煎服方法同前。2020 年 11 月 27 日三诊，患者腰以下冰凉明显好转，腰骶部疼痛明显缓解，腰部活动受限，晨僵，胃脘痛减轻，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白，脉沉。继予上方 5 剂，煎服方法同前，配合脊柱操每次 30 min，每日 2 次。后随诊，配合脊柱操后偶有腰骶部疼痛。按语：本例患病时间较长，“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”，久病累及肝肾，“腰为肾之府”，肾虚则腰府不用，故出现腰骶疼痛、活动受限；阳虚则督脉失养、腰骶冰凉如坐水中；又恰逢凌晨阴寒之时，身之阳气不足无以抵抗外部阴邪之气，故夜间疼痛加重；机体阴寒之气聚集，阴消阳长之时寒气阻滞经脉，故晨起腰背僵硬。结合舌脉，总属肾阳虚衰、寒湿凝集、督脉失养、筋脉阻滞，辨证为肾虚督寒证。方中重用白附片为君，补火助阳；配伍桂枝、炙麻黄散寒除湿；配伍黄芪、白术、防风固表助阳气；配伍独活、杜仲、烫狗脊、桑寄生、淫羊藿补肾强腰膝、祛湿通经络；久病入络，配伍川芎、土鳖虫破瘀通经；白芍、知母阳中求阴；茯苓、薏苡仁健脾除湿通经。全方配伍重在温阳、益肾、强督，使阳气升、寒气散、督强骨健。二诊患者胃脘不适，实为祛风除湿之品伤及脾胃，故投以白豆蔻、石菖蒲健脾燥湿，顾护脾胃。三诊患者病情明显缓解，予脊柱操内外合治。后随诊腰部活动改善，故改投补肾强督治尪方以补肾强督、温阳散寒。5 骨痹案患者，女，62 岁，2021 年 3 月 20 日就诊。以双膝、双肘关节交替疼痛 10 d 为主诉。患者为餐馆洗碗工，平素多接触凉水，10 d 前下班后出现双膝、双肘交替疼痛，关节处怕冷明显，得温痛减，自行购买膏药外用，疼痛无缓解，遂来诊。症见双膝、双肘关节疼痛，遇寒加重，得温痛减，恶寒怕冷，余无不适，纳眠可，大便偏稀，每日 2 次，小便正43 风湿病与关节炎 2023 年 3 月 第 12 卷第 3 期 Rheumatism and Arthritis March 2023 Vol.12 No.3常。舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。予完善相关检查后，中医诊断：骨痹（寒湿痹阻证）。治宜散寒除湿、通络止痛，方予桂枝加附子汤。处方：白附片（先煎 3 h）60 g，桂枝、白术、川芎、防风、独活、羌活、杜仲、桑寄生、牛膝、白芍、知母、山药、淫羊藿各 15 g，炙麻黄、石菖蒲各 10 g，黄芪、薏苡仁、茯苓各 30 g。5 剂，每剂服 4 次，每日 3 次，加 3 片生姜水煎，饭后温服。嘱注意关节保暖，适当关节活动。2021 年 3 月 19 日二诊，患者关节怕冷减轻，左肘关节疼痛明显缓解，双膝、右肘仍有痛感，纳眠可，大便已成形，每日 1 次，小便正常，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。继续予上方 5 剂，煎服方法同前。2021 年 3 月 28 日三诊，患者关节疼痛明显缓解，怕冷明显改善，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉细。继续原方 5 剂。后随诊，病情平稳。按语：患者年迈肾阳亏虚，加之长期所处环境湿冷，久站久立伤及筋骨，寒湿之邪侵袭机体，导致寒湿之邪留恋机体，继而发为本病。患者长期双手接触凉水且久站劳累，加之寒湿阻滞筋脉，故出现双腕、双膝疼痛；阳气本虚，寒湿侵袭机体，进一步使阳气被遏制，故恶寒怕冷；寒湿侵袭脾胃，清浊不分，故大便稀溏；结合舌脉症，辨证为寒湿痹阻证，治疗当补肾固阳、散寒除湿、通络止痛。方中重用白附片补肾固阳；配伍桂枝、炙麻黄散寒除湿；配伍黄芪、白术、防风益气固表；川芎通经活络；羌活通上肢经络、祛上肢风湿；独活、杜仲、牛膝、桑寄生温下肢经脉、除下肢寒湿；薏苡仁、淫羊藿、石菖蒲温脾散寒利湿；茯苓、山药健脾养胃。全方配伍上下分消、表里同治，使得寒湿之邪自表里上下祛除，再巩固一身之阳，实为“阳密乃固”。二诊、三诊患者寒湿已除，后随诊改投骨痹方，以补益肝肾、祛风除湿，故此得效。6 小结彭江云教授在辨证论治尪痹、大偻及骨痹时皆因人制宜，以病因病机为根本，选用桂枝加附子汤，根据个人临床症状加减，不拘泥于本方而更甚于本方。如本例尪痹患者以上肢关节疼痛为主，故原方去独活，加秦艽、威灵仙以祛上肢风湿邪气，同时不掩盖防风、黄芪、白术固表防邪，桂枝、白芍调和营卫之效，使得标本同治、表里兼顾。因大偻以肾虚督寒发病，故原方去羌活，加补肾强腰膝的桑寄生、烫狗脊，并重用附片90 g温肾助阳、散寒强督，以达阳升寒散、督强骨健之效。另骨痹患者发病实为机体本虚，后受邪气侵扰，故以牛膝、独活、桑寄生、杜仲补肝肾、强筋骨；以附片60 g固阳散寒，以行固本祛邪之用。临床上，若阳虚甚者，可增加白附片剂量以壮补真阳；若目赤痒痛，可加青葙子、密蒙花、谷精草清肝明目；若仅上肢关节疼痛，可去独活，加秦艽、伸筋草使祛风除湿力专上肢；若仅下肢关节疼痛，则去羌活，加杜仲、骨碎补、透骨草使力主下肢；若脾胃虚弱者，可加白豆蔻、石菖蒲、山药健脾益气。凡确定疾病病机为风寒湿邪外扰，而机体阳气亏虚，皆可运用加味附子桂枝汤随症加减，临床获效甚佳。彭江云教授认为，桂枝加附子汤精妙之处在于扶阳不忘存阴，祛邪不忘顾护脾胃，能够同时祛除表里之邪，固补表里虚羸，同时能够灵活加减，使药直达病所。参考文献1 肖勇洪,张志娇,彭江云,等.云南吴佩衡扶阳学术流派附子应用特色J.中华中医药杂志,2021,36（6）:3419-3422.2 任高灿,张淇范,张业.伤寒杂病论中附子配伍规律探析J.光明中医,2021,36（12）:1947-1951.3 杨显娜,唐海倩,凌丽,等.彭江云教授运用强脊方治疗强直性脊柱炎经验浅谈J.风湿病与关节炎,2021,10（7）:29-31.4 许飞,周文强,张艳坤,等.彭江云教授运用温阳通络法治疗强直性脊柱炎经验浅谈J.风湿病与关节炎,2020,9（1）:36-38.5 肖勇洪,吴云峰,何承业,等.彭江云辨治类风湿关节炎经验J.山东中医杂志,2017,36（9）:780-782.6 王宏,尹飞,王伟强,等.调和营卫法在类风湿关节炎中的运用浅析J.风湿病与关节炎,2020,9（7）:41-44.7 肖勇洪,毕翊鹏,阮莹艺,等.彭江云辨治骨关节炎经验总结 J.辽宁中医杂志,2017,44（7）:1371-1372.收稿日期：2022-10-10；修回日期：2022-12-05