巨大甲状腺肿瘤一例报道_郭雪娇.pdf

参考文献 ，（）：岳玉娟，王玉姣，李贵昌，等 年中国大陆恙虫病高发区流行病学特征分析 疾病监测，（）：谭雪梅，刘园园，雷旭，等 恙虫病基础和临床诊治研究进展 中华实验和临床感染病杂志（电子版），（）：唐颖，吴琼珍，段义军，等 例恙虫病的临床诊疗分析 云南医药，（）：路伟民，杨小涛，朱瑛，等 儿童恙虫病 例的临床特征及重症恙虫病危险因素 昆明医科大学学报，（）：刘仕欣，吕美光，林汉生 以呼吸道症状为主要表现的恙虫病 例误诊分析 临床误诊误治，（）：，：，（）：短篇与个案 收稿日期：基金项目：云南省基础研究计划（昆医联合专项）（）。作者简介：郭雪娇（）女，在读硕士研究生，研究方向为耳鼻喉头颈外科基础与临床。通信作者：何晓光，：.。巨大甲状腺肿瘤一例报道郭雪娇，杨 曦，何晓光，林 雁，贾延轩，莫晨丽（昆明医科大学第一附属医院 耳鼻喉二科头颈外科，云南 昆明）关键词 巨大甲状腺肿瘤；结节性甲状腺肿；多学科合作；气管插管中图分类号.文献标志码 文章编号 （）临床资料患者，女，岁。主诉发现颈部肿物 年，渐进性呼吸困难 月收入院。年来肿物逐渐增大，无呼吸困难、吞咽困难等症状，患者因个人经济原因未行诊治。月前出现颈部肿物疼痛，伴活动后喘息，睡眠不能平卧。遂于 年 月 日入住头颈外科。专科查体：颈部可见巨大肿物（见图），大小约，上至下颌角，下达胸骨上窝，肿物表面皮肤无红肿，表面血管怒张，双侧颈总动脉、气管因肿物遮挡不能触及。入院实验室检查：术前甲功全套（化学发光法）提示：甲状腺球蛋白：.。余血常规、肝肾功能等未见明显异常。辅助检查：颈部增强 结果，见图、提示：双侧甲状腺弥漫性增大，表面尚光滑，范围上至腮腺水平，下达胸锁关节水平，外侧分别压迫颈部大血管（颈总动脉、颈内静脉），气管受压偏离中线，管腔变窄。患者于 年 月 日困难气道清醒状态下气管插管麻醉的方案下行甲状腺全切术及气管切开术。在全麻满意后，完整切除巨大甲状腺肿瘤见图、，肿瘤体积达，重量达.。术中发现气管 软骨环成锥形，塌陷，遂后行气管切开术。术后 患者顺利脱机恢复自主呼吸，带管送入 病区进行术后监护，第二日病情稳定转入普通病房。术后病理结果，见图 提示：（）双侧甲状腺结节性甲状腺肿并钙化；（）峡部结节性甲状腺肿伴钙化及囊性变。术后第 天患者无声音嘶哑，手足麻木、抽搐等不适，进行拆线带管出院。患者出院后继续晨服优左甲状腺偏，根据后续复查甲状腺功能调整剂量。出院 个月回访，患者于 年 月 日成功拔出气管套管，无呼吸困难。复查甲功全套、钙离子及甲状旁腺激素均正常，无手足麻木、抽搐，声音嘶哑，吞咽困难等不适。出院半年回访，患者未出现复发及其他特殊不适。云南医药 年第 卷第 期图 颈部巨大肿物；、完整切除甲状腺及肿物；、颈部增强 图 术后病理结果图 讨论巨大甲状腺肿瘤是指质量大于，直径大于，上极可达下颌角，向下可至胸骨后，两侧至胸锁乳突肌后缘。随着现代医学和社会的进步，居民就诊意识以及生活条件的提高和健康体检的普及，目前巨大甲状腺肿已不常见。通过本案例多学科讨论面临的问题及体会如下：（）本例案例，术前颈部增强 已提示：肿瘤压迫气管导致偏离中线，管腔变窄，而肿瘤位置所限不能先行气管切开，且气管受压而在麻醉诱导后，插管成功前又非常容易发生严重的呼吸道梗阻，这都成为插管的难点，在多学科讨论后最终采用清醒插管的方式建立人工气道。值得注意的是由于清醒插管患者处于半清醒状态，为了减轻清醒气管插管给患者带来的伤害，术前应该详细与患者沟通来消除与减轻患者的焦虑。有研究报道，对于更加严重的气管阻塞患者可考虑应用体外膜肺氧合预防麻醉诱导后无法通气和插管等严重情况，为麻醉气道管理提供安全、有效的气道保障。（）在此巨大甲状腺肿瘤手术中消耗的时间较长，且腺体表面血管丰富，结扎甲状腺滋养血管困难，容易出血，此时不能盲目的操作进行钳夹，而应吸引器充分的吸引，保证术野清晰查找出血部位再进行相应的止血，同时麻醉师配合控制血流动力学稳定。而甲状腺术后出血是其严重的并发症之一，如果抢救不及时可迅速导致患者大量失血或者压迫呼吸困难至死亡，而手术中彻底止血是防止术后并发出血的关键。（）此肿瘤的上极位置较高，可达下颌水平，很难对其进行解剖操作；下极可至胸锁关节，难以被牵拉出，因此选择合适的切口也是至关重要的。而合适的切口长度将术野充分暴露这也有助于手术的成功。（）甲状腺手术致使喉返神经、甲状旁腺损伤的发生率有着极大的下降，但仍不能完全避免。当腺体变形时，甲状旁腺和喉返神经可能不在正常解剖位置，容易损伤。因此，术中做好喉返神经及甲状旁腺的分离非常重要。而喉返神经通常位于气管食管沟，术中应全程暴露喉返神经，在寻找喉返神经时，可以充分利用甲状腺下动脉、结节、甲状软骨下角、喉结、甲 状 腺 悬 韧 带、环 甲 关 节 等 作 为 解 剖 标志，。在术中应仔细寻找，操作时也要避免对其牵拉、钳夹、电刀灼烧等。近年来，神经监测（，）在国内外广泛使用，对于巨大甲状腺肿瘤、考虑喉返神经有移位者，可充分利用 与解剖学紧密结合，快速识别喉返神经走行，预测变异，提高手术的效率，降低喉返神经损伤发生率。但运用此技术患者需要承担额外的医疗费用。甲状旁腺功能降低，可导致低钙血症，为甲状腺手术后最常见并发症。术中注意保留甲状旁腺血供，以免引起甲状旁腺的缺血、坏死。而紧贴腺体分离的被膜解剖技术能减少误切甲状旁腺的发生，若术中出现不慎损伤甲状旁腺血运或甲状旁腺被误切时，可以将甲状旁腺切成小的薄片，并移植到胸锁乳突肌内。（）由于巨大的甲状肿瘤长期压迫气管，使气管管壁发生了退行性变、软化，手术切除位于气管上的甲状腺组织后，气管壁失去支持而发生塌陷，造成气管梗阻，甚至闭塞。因此，肿瘤在切除后应仔细检查，如果发现气管软化现象，应及时进行处理进行气管悬吊。云南医药 年第 卷第 期 总结此患者笔者考虑是由于其生活处于经济欠发达地区，缺碘并长期未规范治疗所致。对于巨大甲状腺肿瘤患者而言，严格掌握手术适应证，完善的术前准备、术前评估，充分显露术野，细致操作，有效地控制和预防出血，多学科合作、减少手术并发症等是巨大甲状腺肿瘤手术成功、提高患者生存质量的重要保证。参考文献 ，.，（）：.，.：（），（）：.，.：，（）：.，.，（）：.苏仕新.甲状腺手术所致喉返神经损伤的手术治疗方法及效果评价 云南医药，（）：.，.，（）：.，.：（），（）：.，.，（）：.，.，（）：.，.，（）：.短篇与个案 收稿日期：作者简介：蒋薇薇（）女，在读硕士研究生，研究方向为头颈肿瘤学。通信作者：费继敏，：.。同时并发 颗甲状旁腺腺瘤一例报道蒋薇薇，贾万优，吴华杰，费继敏（云南省肿瘤医院 昆明医科大学第三附属医院 颈外科，云南 昆明）关键词 甲状旁腺；腺瘤；治疗中图分类号.文献标志码 文章编号 （）临床资料患者，女，岁，因“髋部疼痛伴左下肢活动受限半年”入院。实验室检查：血钙：.（.），血磷：.（.），甲状旁 腺 素：.（）。超声示：甲状腺两侧叶下极下方包膜外各可见约 （左）、（右）包块，甲状腺左侧上部背侧包膜外可见约 包块，考虑甲状腺旁腺来源见图 。双肾结石并轻度积水。示：椎体、左侧肩胛骨、骨盆诸骨溶骨性骨质破坏见图 。甲状旁腺显像示：显像提示双侧甲状腺区域轻度显像剂分布增高影，其余部位未见明显异常显像剂浓聚影；延迟显像双侧甲状腺区域显像剂摄取有所减退，左侧甲状腺中上极局部可见显像剂增高影仍有滞留见图。云南医药 年第 卷第 期