食品流通变更备案许可申请书.doc

食品流通变更（备案）许可申请书

名    称：                     
许可证号：SP430224                   
申请人签字（盖章）                      
申请日期：               年  月 日

敬    告
1、申请人在签署文件和填写本申请书前，请阅读过《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《食品流通许可证管理办法》，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。
3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。
4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，请使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、在申请许可过程中，请申请人认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录湖南省、市（州）、县（市、区）工商局红盾信息网站，查询相关内容。

湖　南 省 工 商 行 政 管 理 局 制
 指 定（委 托）书

兹指定（委托）　　　　　　　　 （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理　　　　　　　　　　　　　　　　  （名称）的食品流通许可变更（备案）申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意 □不同意 修改自备材料中的填写错误；
3、□ 同意 □不同意 修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □不同意 领取《食品流通许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　
指定或者委托的期限：自 　 年 　月　 日至 　 年　 月 日
指定代表或委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　　　
 指定代表或委托代理人身份证明复印件（正背面）粘贴处
指定（委托）人签字或加盖公章：

年　 月　 日
注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
食品流通变更（备案）许可审核意见表

变更（备案）项目（共 项）
经营场所变更 负责人变更 许可范围变更
名称变更备案 食品安全专业技术人员和安全管理人员变更备案
主体类型变更备案 有效期变更备案
审查

意见
经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。

建议准予变更（备案）许可。

受理审查人员签字：
　　　　　年　  月　  日
核准

意见

经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
同意准予变更（备案）许可。
核准人员签字：　　
年　  月　  日
备　注

核发《食品流通许可证》及归档情况

许可证号
 SP430224
许可证副本数

领许可证人
签字

发许可证人
签字

日期

电话

日期

归档日期

归档人

归档情况

备    注

负责人变更申请提交材料目录

序 号
材 料 明 细
1
《食品流通变更（备案）许可申请书》（加盖公章）
2
指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明
3
负责人的身份证明
4
食品流通安全承诺书
5
《食品流通许可证》正、副本
6
省工商行政管理局规定的其他材料
填报说明：本申请书内所称负责人包括①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人；⑤农民专业合作社的法定代表人。

原负责人
申请变更负责人

负责人情况登记表

姓　 名

性 别

民　  族

户籍登记住址

身份证件
名称： 
职 务

号码：
任免单位

联系电话
固定电话：
移动电话：
身份证件复印件（正背面）粘贴处
负责人签字：　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 年　　 月　　  日
备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字或加盖单位公章。

负责人承诺（声明）：
　  本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

　　　　　 签字（盖章）：

年　  月　  日

经营场所变更申请提交材料目录

序 号
材 料 明 细
1
《食品流通变更（备案）许可申请书》（加盖公章）
2
指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明
3
与食品经营相适应的经营场所的使用证明
4
与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件（平面布局示意图和食品经营操作流程图）
5
《食品流通许可证》正、副本
6
食品流通安全承诺书
7
省工商行政管理局规定的其他材料
填报说明：
1.经营场所应填写市（县）、区、乡（镇）村、街道名门牌号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。
2、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，或提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件，或提交房屋所在地社区或居委会出具的证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。业主将住宅改变为经营性用房的，除法律法规以及管理规约外，经有利害关系的业主同意后，提交《经营场所登记表》

原经营场所
申请变更经营场所
茶陵县 镇（乡） 社区（村） 街、路（组） 号
茶陵县 镇（乡） 社区（村） 街、路（组） 号

许可范围变更申请提交材料目录

序 号
材 料 明 细
1
《食品流通变更（备案）许可申请书》（加盖公章）
2
指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明
3
食品流通安全承诺书
4
《食品流通许可证》正、副本
5
省工商行政管理局规定的其他材料
填报说明：申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。“商品类别”根据《经营食品类别表》选择。

原许可范围
申请变更许可范围
经营方式： 
1、批发           □
2、零售          □
3、批发兼零售    □
经营项目：
1、预包装食品    □
2、散装食品      □
3、预包装食品兼散装食品 □
4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □
5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□
经营方式： 
1、批发          □
2、零售          □
3、批发兼零售    □
经营项目：
1、预包装食品    □
2、散装食品      □
3、预包装食品兼散装食品 □
4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） □
5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） □

食品类别（在“经营食品类别表”中选择，填写类别编号）：
食品流通许可名称变更备案申请提交材料目录

序 号
材 料 明 细
1
《食品流通变更（备案）许可申请书》（加盖公章）
2
指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明
3
登记机关出具的名称变更有效证明材料或变更后的营业执照副本复印件
4
《食品流通许可证》正、副本
5
省工商行政管理局规定的其他材料

原许可名称
申请变更许可名称

食品安全技术人员和食品安全管理人员
变更备案申请提交材料目录

序 号
材 料 明 细
1
《食品流通变更（备案）许可申请书》（加盖公章）
2
指定代表或者共同委托代理人证明及委托代理人或者指定代表的身份证明
3
食品安全专业技术人员和食品安全管理人员名录及身份证明
4
省工商行政管理局规定的其他材料

原食品安全专业技术人员（食品安全管理人员）姓名
申请变更食品安全专业技术人员（食品安全管理人员）姓名、性别、户籍地址、联系电话

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字或加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
　  本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

年　  月　  日
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员
身份证明复印件粘贴处

姓名____________职务____________
身份证号码___________________
姓名____________职务____________
身份证号码___________________

身份证件复印件（正背面）粘贴处

身份证件复印件（正背面）粘贴处
姓名____________职务____________
身份证号码___________________
姓名____________职务____________
身份证号码___________________

身份证件复印件（正背面）粘贴处

身份证件复印件（正背面）粘贴处
姓名____________职务____________
身份证号码___________________
姓名____________职务____________
身份证号码___________________

身份证件复印件（正背面）粘贴处

身份证件复印件（正背面）粘贴处
注：填写不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。

食品经营者主体变更备案申请提交材料目录

序 号
材 料 明 细
1
《食品流通变更（备案）许可申请书》（加盖公章）
2
指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明
3
主体类型变更后的营业执照复印件（加盖印章）
4
省工商行政管理局规定的其他材料

原食品经营者主体类型
申请变更食品经营者主体类型

（ ） 内资企业：（ ）国有企业 （）集体企业 （）股份合作企业 （）联营企业 （）有限责任公司 （）股份有限公司 （）个人独资企业 （）合伙企业 （）其他企业
（ ） 港、澳、台商投资企业：（）合资经营企业 （港或澳、台资） （）合作经营企业（港或澳、台资） （） 港、澳、台商独资经营企业 （） 港、澳、台商投资股份有限公司
（ ） 外商投资企业：（）中外合资经营企业 （）中外合作经营企业 （）外资企业 （）外商投资股份有限公司
（ ）个体工商户

（ ） 农民专业合作社

（ ） 内资企业：（ ）国有企业 （）集体企业 （）股份合作企业 （）联营企业 （）有限责任公司 （）股份有限公司 （）个人独资企业 （）合伙企业 （）其他企业
（ ） 港、澳、台商投资企业：（）合资经营企业 （港或澳、台资） （）合作经营企业（港或澳、台资） （） 港、澳、台商独资经营企业 （） 港、澳、台商投资股份有限公司
（ ） 外商投资企业：（）中外合资经营企业 （）中外合作经营企业 （）外资企业 （）外商投资股份有限公司
（ ）个体工商户

（ ） 农民专业合作社

说明：在主体类型前的括号内钩选相应的类型
《食品流通许可证》有效期变更备案申请
提交材料目录

序 号
材 料 明 细
1
《食品流通变更（备案）许可申请书》（加盖公章）
2
指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明
3
营业执照复印件
4
《食品流通许可证》正、副本
5
省工商行政管理局规定的其他材料

《食品流通许可证》原有效期
申请变更《食品流通许可证》有效期