医院医疗安全与医疗质量核心制度汇编样本.doc

长春航天妇科医院医疗安全和医疗质量关键制度1.首诊负责制度：2.三级医师查房制度：3.医患沟通制度：4.疑难危重病例讨论制度：5.会诊制度：6.术前病例讨论制度：7.死亡病例讨论制度：8.危重患者抢救制度：9.查对制度：10.病历书写基础规范：11.交接班制度：12.手术分级管理制度：13.分级护理制度：14.手术安全核查和风险评定制度15.临床用血审核制度：16、新技术准入制度17.院长行政查房制度：18.医疗安全责任制度：医疗质量和医疗安全关键制度一、首诊负责制度1医院实施首诊医师负责制，对患者诊治全方面负责，严禁推诿，相互扯皮，贻误病情。2首诊医师对患者应进行全方面检验，立即确诊，合理诊疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。3对疑难重症应祥细检验，并立即请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和相关科室共同给抢救处理。需住院者应和相关科室、部门联络协商，立即收治。4对科室之间“临界病人应由首诊医师负责诊治。5对于包含两科以上疾病患者，可依据病情需要请专科会诊，应以影响患者生命安全关键疾病为主。6.必需转科诊疗患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科统计。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待相关情况。7凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。8凡应收治特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应汇报医务科和总值班，该部门人员有权临时安排相关科室先行诊疗，该科不得拒绝。9.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必需转院患者，首诊医师在取得科主任同意后方可实施，必需时汇报医务科、业务院长，并提前和相关医院联络；如估量患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家眷要求转院，要做好知情通知及相关医疗文书记载。10首诊医师有事离岗时，应将所负责患者交予其它医师负责。二、查房制度为了确保三级医师负责制认真实施，各级临床医师有效推行自己职责，确保患者得到连贯性医疗服务，不停提升医疗质量，提升各级医师医疗水平，培养良好医疗行为和医疗习惯，制订查房制度。 一、查房时限要求1.科主任、副主任医师查房：每七天最少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等相关人员参与。住院期间，对通常病情新入院患者首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房统计。2.主治医师查房：对通常病情患者查房每日最少1次，由住院医师及相关人员参与，住院医师负责统计和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但最少不少于每日两次。3.住院医师：对所管患者要全方面负责，对通常患者每日最少查房两次，危重患者随时观察病情改变并立即检验处理，实施上级医师指示，书写整理病历，立即完成病程统计，汇总、归纳、整理、分析多种检验化验结果，出现情况立即汇报上级医师。负责检验医嘱实施情况。参与科室值班。4对危重病员，住院医师应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师临时检验病员。5查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项相关检验汇报及所需要检验器械等。6.护士长组织护理每七天进行一次护理查房，关键检验护理质量，研究处理疑难问题，结合实际教学。二、查房基础规范1.查房前，在交班会上应明确查房患者及患者数，以掌握此次查房概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2.下级医师及参与查房护理人员应做好对应准备工作，如病历、影像学资料、化验检验汇报、所需检验器材等。3.查房应严格掌握医师等级，做到自上而下逐层严格要求。4.查房时应衣着整齐、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不许可说不宜语言，以免造成不良影响及后果。5.查房时各级医师站位应予严格要求。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，和科主任医师相对；护士长站立于床尾；其它相关人员站于周围，但应和关键查房人员保持一定距离，以确保充足检验空间。6.查房时要自上而下逐层严格要求，认真负责。经治住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要处理问题，主(副)任医师、主治医师可依据情况做必需检验和病情分析，并做出肯定性指示。7.带教学生应在上级医师指导下进行多种检验和操作，并必需取得患者本人同意方可进行。三、查房内容要求1.科主任、副主任医师查房：应立即处理疑难病例诊疗和诊疗，并能表现出目前中国外最新医疗水平进展。审查对新入院疑难病症或危重患者诊疗、诊疗计划。审查重大手术适应症及术前准备情况。进行必需教学工作，包含对各级医师指导，关键帮助主治医师处理在诊疗工作中未能处理问题。抽查医嘱和护理实施情况及病历书写质量。2.主治医师查房：要求对新入院、危重、诊疗未明、分型不清、诊疗效果不好患者进行关键检验，听取医生、护士反应、倾听患者陈说，对出、转院标准进行判定并立即上报上级医师或科主任。对下级医师病历书写和病程统计进行检验，立即发觉问题并给具体帮助和指导。检验医嘱实施情况。3.住院医师查房：要求关键巡视危重、疑难、新入院、诊疗不清及手术患者，同时有计划地巡视通常患者。审查多种检验汇报单，分析检验结果，提出深入检验和诊疗意见。检验医嘱实施情况，修改医嘱及开特殊检验医嘱。听取患者对诊疗和生活方面意见并提出提议。负责修改实习医师书写病历，帮助实习医师做好新入院患者体格检验及病历书写工作。住院医师要具体统计上级医师诊疗意见，认真实施上级医师指示，并立即向上级医师汇报。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检验并统计。4.院长及医务科责任人，应有计划有目标地定时参与各科查房。检验了解对病员诊疗情况和各方面存在问题，立即研究处理。三、医患沟通制度为深入提升医疗服务质量，防范医疗纠纷发生，确保医疗安全，化解医患矛盾，维护良好医疗秩序及广大患者和医护人员切身利益，依据中国执业医师法及中国侵权责任法，特制订医患沟通制度。一、指导思想及标准坚持以人为本科学发展观，从维护广大人民群众健康权益出发，牢靠树立“以病人为中心，以质量为关键”和“医患携手，共建友好”服务理念，经过医患间充足沟通，促进患方对医院信任和对医务人员了解。和患者或家眷沟通时应表现尊重对方，耐心倾听对方倾诉，同情患者病情，愿为患者奉献爱心姿态并本着诚信标准，引导她们正确对待疾病，正确了解健康，主动配合诊疗、护理，有效防范和立即化解医患矛盾纠纷，建立起相互信任、相互尊重、相互了解、相互帮助友好医患关系。二、沟通步骤1、门诊沟通门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，推行通知义务，要充足了解患者心理状态，适应不一样年纪、不一样层次患者需求，和患者建立一个相互信任关系。门诊医师要严格落实首诊医师负责制，将初步诊疗、拟行诊疗方法及其必需性和依从性等情况进行通知，征求患者意见；急诊科对遇有意外事故等情况无家眷陪同患者，应及早设法通知患者家眷，同时汇报医务部。2、入院沟通医疗小组应在患者入院12小时内进行入院宣传教育，通知患方初步诊疗、可能病因或诱因、诊疗标准、深入检验内容、饮食、休息及注意事项；重症急诊入院患者在办理入院手续同时，应立即展开诊疗抢救，2小时内完成医患沟通，立即下达病重、病危通知书。3、住院期间沟通患者住院期间，医务人员要认真推行通知义务，向患方介绍疾病进展及预后、拟行诊疗方案、可替换诊疗方案等需要患方了解和配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检验、特殊诊疗和临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应该取得患者或其近亲属书面知情同意；在患者病情改变时、变更诊疗方案、高值医用耗材、珍贵药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方法和超医保范围药品、项目使用时，依据患者病情、患方文化程度及要求不一样，由不一样等级医护人员采取合适方法随时进行沟通，确保诊疗工作顺利进行。4、出院后沟通患者出院时，应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项；各科室可依据实际情况，由专门人员对已出院患者采取电话回访、信件回访、登门回访方法进行沟通，了解病人出院后恢复情况，对病危患者出院后用药、休息等提供康复指导。各科室一定要高度重视出院后沟通工作，努力争取做到出院回访率70%。三、沟通内容医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗方法。需要实施手术、特殊检验、特殊诊疗，医务人员应该立即向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。1、病情及医疗方法（1）首诊情况；（2）初步诊疗及判别诊疗；（3）早期预后判定；（4）拟行诊疗方案；（5）可替换诊疗方案，医疗小组应向患者或其近亲属提供2种以上诊疗方案，并充足说明其利弊以供选择。 2、需要签字特殊通知手术知情同意：手术指证、手术适应症和禁忌症、手术风险及麻醉风险、手术方法及可能备用方法、可能存在替换诊疗方案、手术步骤等，在患者及其近亲属完全了解后签署手术同意书；特殊检验和诊疗知情同意：包含含有创操作、医疗费用超出1000元、可能对患者身体有严重损害和诊疗过程中关键性检验和诊疗等；签署知情同意书应确保患者及其家眷了解检验和诊疗目标、存在风险及可能引发严重后果、药品不良反应、医疗费用情况等，认真听取并解答患者和家眷疑问和意见，关键检验立即反馈，切实增强患者和家眷依从性。医疗风险：病重、病危患者要立即向患者家眷下达并签署病重、病危通知书，加强患者及家眷对现在医学技术不足、风险性了解，使患者和家眷心中有数，从而争取她们了解、支持和配合，确保临床医疗工作顺利进行。3、切实提升患者满意度医护人员应经过正面交流、发放健康教育材料、组织患者及家眷观看录像、听取讲座、座谈等多个形式，主动向患方提供必需医疗信息和健康教育知识，如饮食和休息合理安排和调整、精神和情绪调控、医疗设备安全使用、相关疾病医疗进展和医疗风险、住院期间或院外康复配合方法等，提供必需医学和心理咨询服务，解答患者及家眷疑问，引导她们正确定识和对待疾病，树立恢复健康信心，主动配合医护人员诊疗护理。经过召开医患座谈会等多个形式主动征求患方意见和提议，立即改善工作，增加患者满意度。四、沟通方法和方法患者住院期间，责任医师和分管护士必需对病人诊疗、关键诊疗手段、关键检验目标及结果、特殊检验和诊疗风险、药品不良反应、手术方法、手术并发症及防范方法、医疗费用等情况进行常常性沟通，并将沟通情况记载在病程统计、护理统计上。要关键做好以下三种形式沟通：1、床旁沟通首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，立即将病情、初步诊疗、诊疗方案、深入诊查方案等和患者或家眷进行沟通交流，并将沟通情况统计在首次病程统计上。护士在患者入院后，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并抚慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理统计上。早交班时将值班中发觉可能出现问题患者和事件作为关键内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有放矢地做好沟通和交流工作。2、分级沟通要依据患者病情轻重、复杂程度和预后好差，由不一样等级医护人员沟通。同时要依据患者或亲属文化程度及要求不一样，采取不一样方法沟通。如已经发生医患纠纷或发生纠纷苗头，要关键沟通。如责任医师和患者或家眷沟通有困难或有障碍时，应另换其它医务人员或上级医师、科主任和其进行沟通。对于一般疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、诊疗方案等具体情况，和患者或家眷进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同和家眷进行正式沟通；对诊疗风险较大、诊疗效果不佳及考虑预后不良患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同和患者沟通，并将会诊意见及下一步诊疗方案向患者或家眷说明，取得患者或家眷同意，在沟通统计中请患者或家眷签字确定。在必需时可将患者病情上报医务部，由医务部组织相关人员和患者或家眷进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3、集中沟通对带有共性常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家眷会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现情况等，回复病人及家眷提问。每个病房每个月最少组织1次集中沟通会议，并统计在科室会议统计本上。沟通地点可设在医生办公室或示教室。4、出院访视沟通对已出院患者，医护人员采取电话访视或登门造访方法进行沟通，并在出院患者登记本中做好统计。了解病人出院后恢复情况并对出院后用药及康复计划等进行指导。五、评定考评1、医患沟通作为病程统计中常规项目，患者满意度纳入医院医疗质量考评内容，对医患沟通效果定时进行评价，患者满意度低于90%，扣除科室管理分1分。2、高度重视患者举报和投诉，处理率要达成100%，杜绝不合理医患沟通形式。因科室未处理而投诉到医务部，发觉一次扣科室管理分0.5分。3、对因沟通不立即、制度落实不到位造成严重后果，医院为此负担损失，将依据医疗安全管理措施落实经济损失，并依据情节轻重对责任科室和责任人分别给警告、通报批评、记过等严厉处理。 四、分级护理制度 应依据病情、医嘱实施护理等级，并在病人一览表上作对应标识（特级以红三角、一级兰三角标识、二、三级不作标识）。特级护理（一）适用对象： 1病情危重随时需要进行抢救病人； 2多种复杂、疑难、新开展大手术后需要关键观察病人； 3严重创伤、大面积烧伤和“五衰”病人等。（二）护理要求： 1设置专员二十四小时护理，严密观察病情及生命体征改变。 2抢救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。 3严格实施各项诊疗及危重病人护理常规，确保监护仪使用中有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌可靠性。 4制订护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。 5正确统计出入量，危重病人护理统计单书写立即、正确、客观、完整。一级护理（一）适用对象： 1重症、大手术后需要严格卧床休息病人及生活完全不能自理病人； 2生活部分自理，但病情随时可能发生改变病人。（二）护理要求： 1每1530分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。依据病情定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2严格实施各项诊疗及护理常规，确保病人安全。 3制订护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。并依据病情做好护理统计。 4按需准备抢救器材、药品及物品，应急方法到位。 5认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面需要。二级护理（一）适用对象：1急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理病人；2老年、幼儿、慢性病不宜多活动病人。（二）护理要求：1每l一2小时巡视病人一次，观察病情。按常规为病人测量生命体征2按护理常规护理，采取对应护理方法，指导病人提升自护能力和康复训练。3生活上给必需帮助，了解病人病情及心态改变，满足其身心需要。4依据病情做好通常护理统计。三级护理（一）适用对象：各疾病康复期、生活能自理等病人。（二）护理要求： 1每日两次巡视病人，观察病情。按常规为病人测量生命体征。 2按护理常规护理，了解病人病情及心态改变，满足其身心需要。 3督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。 4做好通常护理统计。五、疑难病例讨论制度 一、对疑难患者 1各病区对确诊困难或疗效不确切患者，应在科主任或副主任医师指导下立即完善各项检验，进行病例讨论。2各病区疑难病例必需提交全科讨论，以最终确诊，并明确诊疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参与，术者必需参与，病历及统计本中应具体统计。讨论前经治医师应准备好相关材料，必需时检索文件。3对科内讨论不能明确诊治方案患者，应汇报医务科，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外教授会诊。4节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好具体统计，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。二、对危重患者各诊疗组（或病区）在病房主任或副主任医师率领下，应立即讨论、确定诊疗方案，并亲密监护患者，认真观察病情改变，立即统计病程。在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，立即发觉诊治过程中问题，调整改疗方案，并在病历中做好统计。对于特殊危重患者除以上讨论外，应立即组织全科讨论及对应科室全院讨论。六、死亡病例讨论制度患者入院二十四小时后死亡，必需有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足二十四小时死亡者，也应讨论。死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由各病区主任或副主任医师主持，全体医护人员参与。死亡讨论统计中必需注明参与人员姓名和专业技术职称，具体讨论意见，主持人总结意见，统计着署名，主持人审阅署名。讲话统计应包含主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师讲话要关键突出，应包含分析病因、对抢救方法意见及中国外对本病诊治经验和方法。应将讨论结果做好统计，结论意见应包含对死亡原因认定和应该吸收经验教训。死亡病例讨论统计应另立专页，存于病案中，依据要求登记到死亡病例讨论统计本上。 七、危重病人抢救制度临床抢救工作必需有周密、健全组织分工。由科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。参与抢救医护人员要以高度责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。抢救器材及药品要努力争取齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后立即补充。医护人员必需熟练掌握多种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。参与抢救医护人员，必需坚守岗位，应依据病情按疾病抢救程序立即给必需抢救方法，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包含电除颤）、配血、止血等，并立即向上级医师汇报，方便深入采取有效诊疗手段。严密观察病情改变，具体做好抢救统计，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必需时组织科、院相关人员会诊救治。严格实施交接班制度和查对制度，二十四小时有专员负责，对病情、抢救经过及多种用药要具体交待并做好统计。通常情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员实施时，应复诵一遍，并和医师校对药品后实施，事后医师据实补记医嘱，预防发生差错事故。多种抢救器材、药品用后立即清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。立即向患者家眷或代理人讲明病情，充足推行通知义务，以取得家眷或代理人了解配合。抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救统计，总结经验，吸收教训。 八、会诊制度 对于诊疗不清、诊疗效果不佳、多科属和病情危重需会诊者，应立即申请会诊。一、科室间会诊 由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。通常会诊，应邀医师应在二十四小时内完成，并按要求书写会诊统计。如需专科会诊轻病员，可到专科检验。院内急会诊，会诊医师接通知后必需立即前往，并在10分钟内到位。二、院内多科会诊 由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知相关科室人员（科主任或有副高职称人员）参与。医务科应向业务副院长汇报，参与并主持会诊。三、院外会诊需要申请院外会诊病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊单，报医务科同意，并和相关医疗机构联络，确定会诊时间。对于轻症病员，如有必需，可携带病历陪同病员到院外会诊；也可将病历资料寄发相关单位，进行书面会诊。院外会诊相关要求应符合卫生部4月颁发医师外出会诊管理暂行要求。上述各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其指定医务人员做好会诊前准备工作，详尽汇报病史及诊治经过，并全程陪同，做好会诊统计。应邀会诊医师要深入了解病史、具体体格检验，在此基础上，明确提出会诊意见。申请会诊科室主任要认真组织实施会诊意见。 九、手术分级管理制度为了确保手术安全和质量，加强我院各级医师手术分级管理，依据医疗机构管理条例、中国执业医师法，参考医院管理评价指南（试行）要求，制订本制度。手术分级手术指多种开放性手术、腔镜手术及介入诊疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大多种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大多种手术。二级手术：技术难度通常、手术过程不复杂、风险度中等多种手术。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小多种手术。手术医师分级： 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事对应技术岗位工作年限等，要求手术医师分级。全部手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或取得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或取得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 （二）主治医师 1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师 1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术和通常新技术、新项目手术或经主管部门同意高风险科研项目手术。（八）资格准入手术，除必需符合上述要求外，手术主持人还必需是已取得对应专题手术准入资格者。（九）任何等级医师所作外科手术类别，均不可超出所受聘医院外科手术执业范围。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行不一样等级手术和不一样情况、不一样类别手术审批权限。常规手术 1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。 2、三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。 3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 4、一级手术：主管主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何等级手术（含70岁以上高龄患者手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科责任人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。急诊手术拟作手术等级在值班医生手术权限等级内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限等级时，应紧急报责任要求上级医师审批，需要时再逐层上报。标准上应由含有实施该项手术资格医师主持手术。在紧急抢救生命情况下，而上级医生已经又临时不能到场主持手术期间，任何等级值班医生在不违反上级医生口头指示前提下，有权、也必需按具体情况主持其认为合理抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发觉需施行手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示。新技术、新项目、科研手术 1、通常新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务科立案，并由医务科责任人审批或提交业务副院长审批。 2、高风险新技术、新项目、科研手术参考科字（）143号文应用医疗新技术、新业务管理措施实施。（五）其它特殊手术被手术者系执外国或港、澳、台护照人员。被手术者系特殊保荐对象、著名教授学者、著名人士及各党派责任人。70岁以上高龄病人手术。器官摘除手术。可能造成毁容或致残。已经或预期可能引致医、患或司法纠纷。在本院发生因手术后并发症需再次手术。（六）外院医师会诊主持手术（异地行医必需按执业医师法和卫生部第42号令医师外出会诊管理暂行要求实施）。（七）本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必需按执业医师法和卫生部令第42号医师外出会诊管理暂行要求要求实施。外出手术医生所主持手术不得超出其按本制度要求对应手术等级。（八）外籍医师在本院行医手术执业手续按国家相关要求审批。六、行政管理1、各科室和各级医师必需严格实施本制度。2、在急诊手术、探查性手术或非预期中转手术中，如必需施行超手术权限手术时，在不影响病人安全前提下，应请示上级医师，如有必需应报科主任及医务科，术毕一周内补办相关手续。3、对违反本规范超权限手术责任人，一经查实，将追究责任人责任；对由此而造成医疗事故，依法追究对应责任。七、明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益有力方法，各临床科室及各级医师必需严格遵照实施。 手术分级标准（暂行）一、外科系统四级手术：1一般外科 （1）全胃切除术、胃癌扩大根治术；（2）左右半肝切除术、肝左外侧叶切除及楔形切除；（3）胰腺癌根治术、扩大胰头十二指肠切除术；（4）胆道再次手术；（5）腹主动脉瘤切除、移植术；（6）带血管胎儿胰腺移植术；（7）经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术、血管移植术；（8）扩大全胰腺切除术；（9）甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术；（10）右心耳下腔静脉旁路移植术；（11）腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除；（12）新开展多种手术；（13）诊疗不明确探查术。2心胸外科 （1）“法四”、法三矫治术：（2）伴肺动脉高压房室缺修补术；（3）主动脉缩窄、腹主动脉瘤血管再造术；（4）心脏多瓣膜置换及成形术；(5)冠状动脉架桥术；（6）复杂心内畸形矫治术及短路术；（7）主动脉瘤切除术；（8）纵膈瘤切除术；（9）新开展多种手术；（10）诊疗不明确探查术。3神经外科 （1）经幕上、下入路多种肿瘤切除术；（2）经幕上、下入路各类动脉瘤夹闭术；（3）经幕上、下入路畸形血管切除术；（4）自体（异体）肾上腺髓质或黑质脑内移植术；（5）新开展多种手术。4泌尿外科（1）肾血管手术；（2）肾移植术；（3）经皮肾镜取石；（4）肾上腺手术；（5）新开展多种手术；（6）诊疗不明确探查术。骨伤科（1）全关节人工关节置换术；（2）血管蒂指（趾）再造术；（3）断肢（指、趾）再植术。三级手术：一般外科 1）甲类手术以外肝、胆、胰、脾多种手术；（2）胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术；（3）肝脾损伤处理；（4）直肠切除术、回盲部切除术；（5）结肠造口术、各段结肠癌根治术；（6）甲类手术以外甲状腺、甲状旁腺多种手术；（7）乳癌根治术；（8）门静脉高压各类分流术及断流术；（9）各段肠癌根治术；（10）腹部损伤剖腹探查术。心胸外科 （1）心包部分切除术；（2）房缺室缺修补术； （3）心脏单瓣置换术、扩张分离术及成形术；（4）动脉导管未闭手术；（5）心脏大血管造影诊疗；（6）全肺及肺叶切除术；（7）胸膜切除术；（8）除甲类以外纵膈手术；（9）气管支气管成形术；（10）人工心脏起搏器置入术；（11）人造血管移植术；（12）颈及胸上段食管癌切除术；（13）颈部血管瘤切除术；（14）结肠代食管术；（15）除甲类以外胸腔探查术。神经外科 （1）除甲类以外多种颅内手术；（2）椎管内外多种手术；（3）多种神经吻合术；（4）开放性颅脑损伤清除术；（5）各类颅骨手术；（6）各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术；（7）经股动脉插管全脑血管造影术；（8）经颅动脉穿刺脑血管造影术。泌尿外科 （1）除甲类以外肾脏手术；（2）输尿管手术；（3）膀胱手术；（4）泌尿系（尿道以上）造口、修补、成形手术；（5）前列腺摘除术；（6）阴囊、阴茎手术。骨伤科 （1）脊柱侧弯矫形术；（2）严重创伤全身合并综合征处理；（3）关节融合术；（4）先天性髋脱位术；（5）截肢（指、趾）术、半月板切除术；（6）骨肿瘤切除术；（7）骨疣切除术；（8）三翼钉固定拔钉术；（9）四肢骨内固定及植骨、钢板取出术；（10）各类关节手术；（11）开放性骨折扩创复位术；（12）皮管成形术休整。二级手术：一般外科 （1）肝脓肿切开引流术；（2）肠切除术；（3）腹部损伤剖腹探查术；（4）肠胃穿孔修补术；（5）肠胃造口术、吻合术；（6）大隐静脉结扎转流术及剔除术；（7）胆囊单纯造口术；（8）乳腺单纯切除术。心胸外科 （1）胸壁软组织良性瘤切除术；（2）胸腔闭式引流术；（3）脓胸开放引流术；（4）胸壁结合病灶清除术。神经外科 （1）多种复杂头皮外伤清创缝合术；（2）多种头皮肿瘤切除术；（3）多种外生骨疣切除术；（4）经动脉穿刺化疗术。泌尿外科 （1）单纯尿道手术；（2）除乙类手术外前列腺其它手术。骨科手术 （1）肌腱移位术、跟腱延长术；（2）手部腱鞘囊肿切除术；（3）拇指外翻矫形术；（4）闭合性骨折复位固定术；（5）低毒性骨脓肿病灶清除术；（6）骨牵引术。一级手术：一般外科 （1）一次阑尾手术；（2）一次疝修补术；（3）体表肿瘤、异物摘除术；（4）痔核、痔瘘手术；（5）体表脓肿切开引流术。心胸外科 （1）纵膈气肿切开减压术；（2）胸壁伤口清创缝合术。神经外科 多种轻度头皮外伤缝合术。泌尿外科 （1）单纯包皮环切及外伤缝合；（2）单纯前列腺手术。骨伤科（1）小关节脱位手法复位；（2）小关节腔切开引流术。二、妇产科系统四级手术： （1）子宫癌根治术；（2）卵巢癌根治术；（3）复杂尿漏修补术；（4）外阴癌根治术；（5）多种疑难阴式手术；（6）多种人工阴道成形术；（7）多种难产复杂手术；（8）新开展多种手术；（9）诊疗不明探查术。 三级手术： （1）除甲类以外子宫、宫颈手术；（2）除甲类以外附件移位、整形、切除术；（3）外阴广泛切除术；（4）简单阴道、尿道修补术，单纯性外阴切除术；（5）碎胎术、穿颅术；（6）腹膜外剖宫产术；（7）阔韧带手术；（8）III度会阴裂伤缝合术； 二级手术： （1）除甲类以外附件手术；（2）除甲类以外外阴手术；（3）古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术；（4）宫外孕手术；（5）II度会阴裂伤缝合术。 一级手术： （1）宫颈活检；（2）上环、取环、人工流产术；（3）胎头吸引术；（4）人工取胎盘；（5）臀牵引术；（6）巴氏腺囊肿切开术；（7）处女膜切开术；（8）II度以下会阴裂伤缝合术；（9）会阴侧切术；（10）多种电凝术。三、眼科手术四级手术：光学角膜移植术；（2）眼眶深部异物取出术；（3）玻璃体切割术；（4）人工晶体植入术；（5）眶内肿瘤摘除术；（6）眶内容剜除术；（7）复杂网膜脱离术；（8）新开展多种手术。三级手术： （1）眼睑再造术；（2）白内障囊外摘除术；（3）放射状板层角膜切开术；（4）眼肌手术；（5）青光眼、白内障手术；（6）眼眶成形术；（7）眼睑成形术；（8）玻璃体手术；（9）除甲类以外晶体手术；（10）除甲类以外框内手术；（11）除甲类以外网膜手术；（12）除甲类以外眼球手术；（13）泪囊、鼻腔吻合术。二级手术：除乙类以外眼睑手术；（2）除乙类以外结膜、角膜手术；（3）简单眼外伤（缝合及异物取出）。 四、耳鼻咽喉科系统四级手术： （1）喉癌根治术；（2）半喉切除术及发音重建术；（3）喉成形术；（4）鼻成形术；（5）内耳手术；（6）乳突根治术；（7）经开颅路径巨大额筛窦肿瘤切除术；（8）鼻咽癌手术。三级手术： （1）上颌骨切除术；（2）气管、食管异物取出；（3）除甲类以外喉部手术；（4）鼓膜修补术；（5）面神经减压术；（6）外耳道狭窄闭锁整复术；（7）耳廓成形术；（8）蝶窦、筛窦手术；（9）鼻中隔手术；（10）除甲类以外乳突手术；（11）上颌窦根治术。二级手术： （1）扁桃体摘除（挤切）术；（2）腺样体刮除术；（3）中下鼻甲部分切除术；（4）鼻甲封闭和电凝。一级手术：（1）咽鼓管通气术；（2）上颌窦穿刺术；（3）鼓膜穿刺和切开术；（4）扁桃体脓肿处理。 五、口腔颌面外科系统四级手术： （1）颁面部巨大组织缺损立即修复器官再造术；（2）唇裂修复术及正中裂修复术；（3）巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术；（4）面神经手术；（5）涎腺瘘修补导管吻合术；（6）颞颌关节成形术；（7）颏胸瘢痕松解术；（8）腭肿物扩大切除术；（9）颏成形术；（10）颈淋巴结清除术；（11）上下颌前窦矫正术；（12）三叉神经周围撕脱术。三级手术： （1）腮裂囊肿切除术；（2）上下颌骨多种手术；（3）腭裂修复术；（4）颌下腺摘除术；（5）腮腺肿瘤及腮腺切除术；（6）颌面部肿物切除术；（7）鼻唇畸形矫治术；（8）甲状舌骨囊肿切除术；（9）除甲类以外颌面部整形手术；（10）颧弓骨折复位术；（11)疑难阻生齿拔除术；（12）牙齿再植术、移植术。二级手术： （1）口腔软组织肿物切除术；（2）舌下腺摘除术；（3）颌下腺囊肿摘除术；（4）颏下、颌下囊肿摘除术；（5）舌系带手术；（6）面部小瘢痕整复术；（7）面部黑痣手术；（8）上颌窦瘘管孔修补术；（9）腭裂修补术；（10）口腔颌面部炎症；（11）牙槽外科手术。一级手术： （1）牙外伤结扎颌间固定术；（2）舌部外伤缝合术；（3）牙槽突整形术；（4）口外脓肿切开术；（5）颌面部通常性软组织外伤处理；（6）上下颌骨简单骨折固定；（7）牙齿拔除术；（8）残根断根拔除术。 十、术前讨论制度术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方法和术中可能出现问题及应对方法所作讨论。术前讨论统计讨论内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范方法、参与讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小