抗菌药物管理.doc

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为了贯彻执行卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则、医疗机构药事管理暂行规定等法律法规文件，提高感染性疾病德抗菌治疗水平，加强抗菌药物的合理使用，规范医务人员用药行为，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，降低病人的医疗费用，减少药品资源的浪费，降低医院感染发病率何药物的不良反应，保障病人的身心健康，各级医院可以根据医院的特点制定相应的抗菌药物临床应用实施方案。以下是我院实施抗菌药物管理的系列措施。一、 抗菌药物临床应用管理规定（一）构与职责1成立医院抗菌药物临床应用管理领导小组(1) 人员组成组长：有分管业务的副院长担任成员：由医务科、院感办、药剂科、审计科等科室的负责人担任(2) 职责1) 根据国家的有关规定，负责全院抗菌药物的宏观管理，制定全院抗菌药物应用规划、相关管理制度、管理目标、任务和要求，并组织实施与监督。2) 定期召开抗菌药物管理会议，规划医院抗菌药物应用，研究抗菌药物使用中出现的问题，提出对策并向医院药事管理委员会的反应情况。3) 定期组织院内抗菌药物研讨会，制定适合本院的抗菌药物药谱；开展抗菌药物应用的研究，监测抗菌药物的血药浓度等，提高医院合理使用抗菌药物的整体水平。4) 对本院抗菌药物采购、使用、临床效果、监测管理工作进行综合管理，发现重大问题，提出处理意见。2设置医院抗菌药物临床应用管理领导小组办公室（1）人员组成医院抗菌药物临床应用管理领导小组办公室(以下简称“抗菌办”)(2) 职责1）负责全院抗菌药物临床应用的日常管理、监测、教育和培训工作。2）负责对管理工作中发现的问题及时提出处理意见，并进行监测落实。3）监督和指导本院医生合理使用抗菌药物。4) 每月对全院抗菌药物使用情况进行监测、调查统计和分析，对存在的问题提出处理意见，并及时向医院抗菌药物临床应用管理领导小组报告，向全院进行通报反馈。5) 每半年提交一份医院抗菌药物使用情况报告，分析和通报应用情况，为领导小组临床各科提供相关信息和指导。6) 做好本院抗菌药物及新购进抗菌药物的价格审计工作。7) 做好病原微生物监测管理工作，提高监测质量。3成立医院抗菌药物临床应用专家小组（1） 人员组成组长：由医务科长担任成员：有院感办主任、临床药学专家及部分临床科室的科室主任担任（2） 职责1) 在医院抗菌药物临床应用管理领导小组及“抗菌办”领导下开展工作。2) 指导全院抗菌药物的临床使用和医生合力用药，对疑难性、感染性疾病抗菌药物的应用提出治疗方案。3) 负责对临床抗菌药物应用提供学术咨询，对本院抗菌药物治疗中发现的问题给予技术性支持。4) 负责对医务人员抗菌药物应用知识的再教育和培训，对新上岗的医务人员进行岗前抗菌药物的培训和教育。4临床科室成立抗菌药物使用管理小组各临床科室、药剂科必须成立由科室负责人任组长的至少3人组成的抗菌药物使用管理小组，主要职责如下：(1) 认真执行本院抗菌药物使用的管理方案和有关的规章制度。(2) 结合本科室的特点，制定适合本科室的抗菌药物使用管理制度；监督和指导本科室医护人员合理使用抗菌药物。(3) 有针对性地进行本科室抗菌药物使用的目标性监测，降低药物不良反应和医院感染发病率，降低抗菌药物使用率和病人药物治疗费用。(4) 认真完成医院抗菌药物管理领导小组下达地各项任务，并协助开展抗菌药物应用的调查和科研工作。(5) 组织本科室学习和宣传合理使用抗菌药物的知识，提高合理使用抗菌药物水平。（二）抗菌药物使用管理目标1. 抗菌药物占科室药品收入的比例25；2全院抗菌药物使用率50：ICU、CCU控制在95以内；呼吸内科、烧伤整形外科、胸外、神经外科控制在65以内；其他科室使用率控制在40以内；3室内使用抗菌药物价格分段比例：10元/克占科室使用抗生素总量的15；1120元/克占30；2130元/克占40；3140元/克占10；40元/克以上占5（各分段比例根据实际情况可由领导小组定期进行调整）；4围手术期预防性使用抗菌药物：清洁手术者，在术前0.52h内给药或麻醉开始时给药；5. 染病人药物过敏试验送检率50；6. 院病人有样可采率达到95以上；7. 验科能开展的检验项目占医院抗生素种类的50以上；8. 联合用药率35。（三）抗菌药物实行分级管理根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应以及本地社会经济状况、药品价格的因素，对抗菌药物的使用实行分级管理，即将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用、极限使用四大类进行分级管理。1. 分级原则（1）非限制使用：经临床长期应用使用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（2）限制使用：与非限制使用的抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。（3）特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；其疗效或其安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者。一、二级抗菌药物新的剂型，特别是进口产品，新上市不足一年者列为三级药物；此后在购进的抗菌药物，原则上先列入第三级，如需进入第一、二级，由办公室领导小组研究决定。（4）极限使用：新上市的抗菌药物、价格昂贵的抗菌药物，须报请抗菌办审批后，作为特药使用（抗菌药物分级目录见后）2. 选择标准（1）非限制使用：一般对轻度与局部感染者应用首先选用“非限制使用”抗菌药物敏感时，可选用“限制使用”抗菌药物治疗。（2）限制使用：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对“限制使用”抗菌药物敏感时，可选用“限制使用”抗菌药物治疗。（3）特殊使用：本类抗菌药物的选用应从严控制。使用这类药物需有严格临床指征活确切依据，必须确属病情需要或病人强烈要求使用；或经一、二级抗菌药物治疗不好者，经有关专家会诊同意使用。（4）极限使用：须报请抗菌药物办审批后，作为特殊病人特药使用。3医生权限（1）非限制使用：一般临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。（2）限制使用：患者需要应用“限制使用”抗菌药物治疗时，应经具有主治医师同意，并在病历上签名说明情况。（3）特殊使用：患者需要应用“特殊使用”抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经专业主任或有关专家会诊同意后使用，在病历上写明原因；医嘱、处方需主任签字方可执行。(4) 极限使用：使用四代以上的抗菌药物及万古霉素、泰能等特殊药品时，必须经专业主任或有关专家会诊同意后使用，在病历上写明原因、医嘱、处方需主任签名方可执行。同时必须填写诊疗合理性审批表、临时特殊用药申购表，经“抗菌办”批准同意方可执行。 (5) 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，事后必须补办相关手续。（6）抗菌药物处方分级管理操作，案医保处方用药程序管理。4药品范围药物使用不得超出省基本医疗保险药品目录及抗菌药物临床应用实施细则范围。超范围使用药品时，必须报分管专业组主任批准后方可执行。（四）病原微生物检测（1） 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。（2）检验科必须高度重视病原微生物检测工作，开展病原微生物培养、分离、鉴定及规范的细菌药敏试验工作。（3）必须建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药敏试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。（4）病原学检查力求做到有样必采。凡有感染迹象，并能取留标本者，住院病人必须在开始抗菌治疗或更改抗菌素前，先取留相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情的需要开展药敏工作。（5）病重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。（6）每季度对临床科室送检情况、标本阳性率、药敏及耐药情况等进行总结、分析、报告“抗菌办”并向临床反馈。（五）实施监督（1）院领导小组必须指导、监督抗菌药物临床合理应用管理制度的贯彻落实，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，实行单项管理。（2）办公室必须履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据实施细则，定期与不定期进行监督检查。（3）临床各科必须加强合理用药管理，提高认识，杜绝不适当的用药。科室不准以任何形式将药品处方与个人或科室经济利益挂钩。（4）抗菌素的监控实行曲线制（图2-13）：对抗生素的使用，按比例实行曲线管理。通过对抗菌药物品种、使用科室、使用个人在药品使用量、上升或下降率、同期对比用量大小、构成等指标的跟踪监测，对抗菌药物实行品种管理，对使用科室、个人实行处方量、比例的管理，达成规范药商经营行为，规范临床医生用药行为的目的。(5) 发现不符合规定的处方，上级医生、护士、药剂人员、收费人员等有责任、有权利要求相关医师更改处方或完善相应的手续，经治医生必须服从管理；执行医嘱的护士有责任监督医师注意分级管理规定的权限；三级医师查房时必须检查抗菌药物使用的执行情况。（6）“抗菌办”必须不定期检查临床抗菌药物使用情况，将抗菌药物使用、监督、检查、奖惩机制纳入医院质量管理，办公室对每月全院抗菌药物使用情况进行统计、分析、考核、通报，及时为临床提供抗菌药物使用信息，并对出现的问题提出处理意见。（7）重视感染性疾病的病原学诊断和药敏试验，提高送检率和阳性捡出率。检测科应将本院病原体培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性进行监测，每季度进行总结、分析，形式书面材料向临床公布。（8）办公室将根据细菌耐药性及药敏试验结果分析，对细菌耐药性达到90以上的抗菌药物，报请医院抗菌药物管理领导小组审核通过后，通知临床暂时停止使用。（9）对同品种、不同规格或同品种、不同厂家的抗菌药物，其质量、价格相差较大者，办公室将及时同时通知审计科、药剂科进行调查并妥善处理，调查处理结果必须报办公室备案。（六）处理规定1对超过使用曲线管理规定的品种要进行清查，对超过比例的科室要在周会上点名批评；对短期销量突然上升的某些药品，勒令临床停止使用，并停止经营该品种的公司在我院的经营业务活动，对违规科室给予5001000元，违规人员给予100500元/次/人的处罚。2严格执行抗菌药物分级使用原则1）临床医生被认定违规，每发现一次扣100元/人/；2）床科室为掌握好审批指征，审批人每次扣100元；3）药房违规发药，发现一次扣当事人100元；4）规用药所引发的纠纷由违规科室承担责任。3预防用药违反规定，查实一起扣当事人100元。4不根据病原学、药敏结果及临床用药效果调整使用药物者，扣当事人100元/人/次。5有样不采者扣当事人100元，同时病历按“丙级”病历处理。经考核采样率不达标的扣科室奖金5001000元。6使用、更改、停用抗菌药物时，均要求在病历上有详细完整的分析记录。无记录或记录不完整者，扣当事人100元/人/次。7科室病人抗生素使用率，每超过5扣100元。8门诊处方（以12联为主，最多不超过7d）发现违规一次扣当事人100元。9多次违反本实施细则或情节严重者由领导小组交院长办公室从重从严处理。二、 抗菌药物临床应用的基本原则由细菌、病毒、支原体、衣原体等多种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也就成为临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：有无指征应用抗菌药物；选用的品种及给药方案是否正确、合理。（一）、抗菌药物治疗应用的基本原则1诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立次克体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及以上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。2尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗之前先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药给药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。3按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排泄过程）特点不同，因此各有不同的临床适应征。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应征正确选用抗菌药物。4 治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。 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