医院质控工作岗位管理制度样本.doc

龙山县人民医院质控工作岗位管理制度

龙山县人民医院质控科
医疗质量控制科工作制度
三级质控体系
质控关键步骤
龙山县人民医院运行病历质控条例
龙山县人民医院门诊病历质控条例
龙山县人民医院医疗质量控制方案
龙山县人民医院步骤管理制度
病案质量管理委员会工作计划
病案质量管理委员会工作制度
医疗质量管理委员会工作计划
医疗质量管理委员会工作制度
医疗安全管理制度
医疗安全教育制度
医疗服务质量管理体系量化考评方案
龙山县人民医院全方面质量管理实施方案
龙山县人民医院全方面医疗质量管理实施计划

质 控 科
医疗质量控制科工作制度
制度名称：医疗质量控制科工作制度
制

度

内

容

1、在主管院长和医疗质量管理委员会领导下，对医院医疗质量进行监控。
2、定时搜集各质控小组反应医疗质量问题，协调各科室、质控过程中产生问题和矛盾。
3、定时和不定时抽查科室、住院步骤质量，提出干预方法，并向主管院长或质量管理委员会汇报。
4、定时抽查临床科室终末质量检验对存在问题，提出干预方法，让其责任医师整改，并向主管院长或质量管理委员会汇报。
5、医院各步骤质量检验和经济挂钩，负责奖惩方法实施督促及解释工作。
6、定时公告不良医疗文件。
7、不定时检验各科质控小组工作，不定时组织质控员培训，及召开全院质控员会议，对各科质控员进行质量培训、工作检验及信息反馈。

说明
本制度自制订日起，每十二个月修订一次，修订后经院长办公会审议经过，方可实施。
附录
无
1
三级质控体系
制度名称：三级质控体系
制

度

内

容

1、一级质控：全员质控，医院全员人人做到自我质控，严格根据我院各项质控条例进行自查自检。多种处罚、奖励落实到人。
2、二级质控：科级质控，各临床、医技科室以科室为单位组建质控小组，质控员应主动开展工作，督促和检验科室医疗、护理、技术质量情况，为科室质量负责。每个月对科室质量控制效果进行综合评价，针对质量缺点，制订整改计划。
3、三级质控：院级质控，医院质控科和医疗质量管理委员会组织院级质控人员定时进行全院医疗质量督查，了解全院医疗质量；不定时召开医院质控会议，通达和讨论医院质控情况；依据反馈结果和实际抽检情况立即调整和修订多种质控指标和制度；对多种处罚和奖励审核、认定；
说明
本制度自制订日起，每十二个月修订一次，修订后经院长办公会审议经过，方可实施。
附录
无
2
质控关键步骤
制度名称：质控关键步骤
制

度

内

容

1、运行医疗文书质控：包含门（急）诊病历、住院在架病历、处方、汇报单、申请单和诊疗证实等
2、终末医疗文书质控：对多种进入病案室医疗文书进行质控。
3、关键医疗制度运行情况：首诊负责制交接班制度、疑难危重病人讨论制度、三级查房制度、会议制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历管理制度、临床用血管理制度、新开展手术、重大手术、致残手术上报审批制度、医疗事故责任追究制度。
4、医疗执业步骤中关键过程：
（1）疑难、危重病人管理；
（2）围手术期管理；
（3）输血管理；
（4）血液净化管理；
（5）药品不良反应监测；
（6）有创诊疗操作管理。

说明
本制度自制订日起，每十二个月修订一次，修订后经院长办公会审议经过，方可实施。
附录
无
3
龙山县人民医院运行病历质控条例
制度名称：龙山县人民医院步骤病历质控条例
制

度

内

容
1、首页信息未填写（空白）；
2、漏报传染病；
3、缺入院统计或由实习医师代写（含二十四小时内入、出院统计，二十四小时内入院死亡统计）。
4、入院统计未在二十四小时内完成；
5、入院统计缺初步诊疗；
6、缺首程或基中缺诊依据、判别诊疗、诊疗计划；
7、首程8小时内未完成；
8、缺主治及以上医师署名确定诊疗方案（或手术方案）；
9、缺抢救统计；
10、未在6小时内补抢救统计；
11、抢救统计中缺上级医师姓名、职称；
12、缺死亡前抢救统计；
13、住院2周以上缺高职人员查房统计；
14、择期手术无术前小结；
15、中等以上手术无术前讨论统计；
16、开展新手术（技术）和大型手术缺高职署名确定；
17、缺手术前麻醉医师查看病人统计；
18、缺麻醉统计单；
19、使用自费项目（包含自费药品、医用材料、检验诊疗、缺有患者署名同意书）。
20、缺手术统计；
21、特殊情况下由一助书写手术统计术者未署名；
22、手术统计未在术后二十四小时内完成；
23、缺手术知情同意书、或缺患者（委托人）署名及医师署名；
24、自动出院患者缺患者（委托人）意见及署名；
25、缺交（接）班统计；
26、交接班统计未在二十四小时内完成；
27、缺转出（入）院统计；
28、缺死亡讨论统计；
29、病程统计48小时内无主治医师首次查房统计；
30、放弃抢救患者无家眷同意及署名或缺患者（委托人）意见及签字；
31、医嘱有涂改；
32、有创检验（诊疗）缺同意书或缺患者（委托人）署名；
33、有创检验（诊疗）缺医师署名；
34、危重病人缺高职人员查房统计；
35、疑难病历缺高职人员查房统计；
36、缺出院（死亡）统计；
37、出院（死亡）统计未在二十四小时内完成；
38、产科无婴儿出院统计，无新生儿脚印；
39、缺乏对诊疗、诊疗起决定性辅助检验汇报；
40、病历中摹仿或替她人署名；
41、有证据证实病历统计系拷贝行为造成标准性错误；
42、病历内容有显著涂改；
43、病在缺页或不完整；
44、缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字；
45、尸检统计及家眷同意意见及签字；
46、病历评分<80分。
说明
本制度自制订日起，每十二个月修订一次，修订后经院长办公会审议经过，方可实施。
附录
无
4
龙山县人民医院门诊病历质控条例
制度名称：龙山县人民医院门诊病历质控条例
制

度

内

容
质控关键点：
1、通常项目　　封面项目填写齐全，如：姓名、性别、年纪、就诊科室、单位或住址，药品过敏史。
2、就诊时间　　年、月、日（急、重、危者具体到分钟）。
3、主　　诉　　简明扼要关键突出，发病时间明确。
4、现 病 史　　病史统计完全、层次清楚、关键问题明确，伴随症状和此次疾病关系，临床诊治效果怎样。
5、既 往 史　　既往相关病史、药品过敏史。
6、查　　体　　通常情况、和此次疾病相关阳性体征、必需阴性体征、辅助检验
7、初步诊疗　　诊疗术语正确
8、处　　理　　包含检验、药品、随诊、关键知情通知等。
9、医师署名　　可识别全名。由含有执业资格本院医师署名。

说明
本制度自制订日起，每十二个月修订一次，修订后经院长办公会审议经过，方可实施。
附录
无
5
龙山县人民医院医疗质量控制方案
制度名称：龙山县人民医院医疗质量控制方案
制

度

内

容
1 总则
1.1 编制目标
为深入规范医院管理，全方面树立和落实“以人为本”科学发展观，坚持“以病人为中心”，把连续改善医疗质量和保障医疗安全作为医院管理关键内容，不停提升医疗服务整体水平和质量，为人民群众提供优质、高效、安全、便携和经济医疗服务。
1.2 工作标准
（一）实施全方面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包含门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动全程质量控制步骤和全程医疗质量管理体系。切实推进医疗质量规范化管理，真正做到疾病诊疗过程规范、医疗文书书写规范、临床用药规范、临床技术操作规范和三级质量管理规范。明确质控内容并将其纳入医疗质量管理部门日常工作，实施动态监控并和科室目标责任制结合，确保质控方法落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不停修订完善。
（三）强化多种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，对医疗执业步骤中关键过程进行关键管理，如疑难、危重病人管理、围手术期管理、输血管理、血液净化管理、药品不良反应检测、有创诊疗操作管理等，使医务人员个人医疗行为最大程度地根据正确诊疗方案进行。
（四）质量管理部门有计划、有针对性地进行干预，对多原因影响或多项诊疗活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制订全方面干预方法。以达成医疗质量连续改善。
2 组织体系和职责
全程医疗质量控制系统人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
2.1 医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、教授及相关科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作第一责任者。医疗质量管理委员会下设办公室，主任由医疗质量控制科科长兼任。其关键工作职责是：　　　
（一）医疗质量管理委员会　　
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务思想，改善医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。确保医疗安全，严防差错事故。　　
（2）审定医院内医疗、护理方面规章制度，并制订各项质量评审要求和奖惩制度。　　
（3）掌握各科室诊疗、诊疗、护理等医疗质量情况。立即制订方法，不停提升医疗护理质量。　　
（4）对重大医疗、护理质量问题进行判定，对医疗护理质量中存在问题，提出整改要求。　　
（5）定时向全院通报医疗、护理质量情况。
（6）对院内相关医疗管理体制变动，质量标准修定进行讨论，提出提议，提交院长办公会审议。　　　　
（二）医疗质量管理委员会办公室和医疗质量控制科　　
（1）对医院医疗质量进行全程监控。　　
（2）定时组织会议搜集科室主任和质控小组反应医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。　
（3）抽查各科室住院步骤质量，提出干预方法并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。　
（4）搜集门诊和病案质控组反馈各科室终末医疗质量统计结果，分析、确定后，通报相关科室并提出整改意见。　
（5）每个月和其它管理部门对全院临床、医技科室进行医疗服务质量考评，并和绩效工资挂钩。　
2.2 科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系关键组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任者，也是病案质量第一责任人。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其它相关人员3～5人组成。其中临床科室科主任（副主任）任质量控制小组组长，护士长任副组长，质控员由1～2名主治医师以上（含主治医师）职称人员和1名护士组成。医技科室由科主任（副主任）任组长，科室1～2名高年资人员担任质控员。其关键职责是：　　　　
（一）结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规，药品使用规范并组织实施。　　　
（二）定时组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。　　　　
（三）科室质量控制小组每个月召开1－2次医疗质量会议，总结质量问题，搜集和本科室相关问题，提出整改方法。由科主任、护士长督办落实。　
（四）对医院质量管理部门提出问题及下达医疗质量督查整改通知书，认真整改落实，对医院会议要求和决定进行督办落实，并将奖惩方法落实到个人。　
2.3 医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。在质控过程中，尤其要强调三级医师负责制度等十三项医疗质量管理关键制度，确保医疗质量管理正确实施。对各级医务人员要求：
（一）门诊医师
（1）严格实施首诊医师负责制和各科门诊医师管理制度。
（2）问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。
（3）门诊病历书写完整、规范、正确。
（4）合理检验，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊疗未明确者，接诊医师应：①提议专科就诊；②请上级医师诊视；③收住院。
（9）第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊医师应：①收住院；②患者拒绝住院需推行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方法：车送或陪护。
（12）门诊登记。
（13）立即上报法定传染病。　　　
（二）病房住院医师　　　
（1）病人入院后立即接诊进行检验并作出初步处理。　　　
（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。　　　
（3）按要求时间完成病历书写（一般病人二十四小时、危重病人6小时内完成；首次病程统计当班完成，急诊病人术前完成）。　　　
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。　　　
（5）48小时内完成血、尿、大便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效及其它所需检验。　　　
（6）按专科诊疗常规制订初步诊疗方案。　　　
（7）对所管病人，天天最少上、下午各巡诊一次。　　　
（8）按要求时间及要求完成病程统计（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊诊疗、病人家眷谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体统计）。　　　
（9）对所管病人病情改变应立即向上级医师汇报。　　　
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离要求，严格无菌操作，预防医院感染病例发生。若有法定传染病及医院感染病例，立即填表汇报。　　　
（11）病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交代注意事项。　　　　
（三）病房主治医师
（1）立即对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必需指导。
（2）新入院一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外，查房内容要求有：①诊疗及诊疗依据；②必需判别诊疗；③诊疗标准；④诊治中注意事项。
（3）新入院急、危、重病人随时检验、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）立即检验、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病案首页署名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种病例应立即举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊疗不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室要求正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入诊疗前亲自检验病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后立即完成术后统计，二十四小时完成手术统计。
（9）术后严密观察患者病情改变，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师汇报。　　　　
（四）病房主任（副主任）医师　　　　
（1）组织或参与制订本科质量安全管理方案、各项规章制度、诊疗常规和操作规范。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检验下级医师实施各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院一般病人要求72小时内进行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改变应随时查房；每七天组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体补充外，
①一般病人应有：诊疗及其诊疗依据；判别诊疗；诊疗标准；相关方面新进展。
②未确诊病人应有：判别诊疗；明确诊疗思绪和方法；确定对应诊疗方法。
③危重病人应有：目前关键问题；处理关键问题方法。　　　　
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必需时向医务科申请院外会诊或远程会诊。　　　　
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。　　　　
（7）组织术前和关键诊疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和关键诊疗要亲自参与。　　　　
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后继续诊疗。　　　　
（9）审签主治医师审查转科、出院病历。　　　　　　　
3 考评内容及控制目标　　　　
全程医疗质量控制包含门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考评内容按过程分为：　　　　
3.1 门诊医疗
（一）挂号、分诊　　　　　　　　
（1）门诊导医处、挂号室：根据专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。　　　　　　　　
（2）分诊护士：对危重病人应测量血压，发烧患者应测量体温；加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊；依据病人主诉指导分诊，发觉传染病患者要立即隔离，并指导就诊；复查再分诊，确保患者专科专治。　　　　
（二）首诊医师：　　　　　　
（l）首诊医师负责制：问询病史具体，物理检验认真，确定初步诊疗，做出合适处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历；提议专科门诊就诊；收住院。　　　　　　
（2）第二次就诊：原接诊医师应：提议专科就诊；收住院。新接诊医师应：收住院；门诊诊疗。　　　　　　
（3）第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：收住院；患者拒绝住院应推行签字手续。　　　　　　　
（4）当患者需入院诊治时，应由医师书写门诊病历并开具住院证，按病情需要，注明特殊入院方法：车送或陪护。　　
3.2 病房医疗　　　　
（一）二十四小时内　　　　　　　　　　
（1）病人入院30分钟内应给初步处理。　　　　　　　　　　
（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。
（3）必需时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。
（二）入院三天内　　　　　　　　
（1）确诊者按诊疗常规进行。　　　　　　　　
（2）未确诊者，做深入检验，必需时组织科内讨论、科间会诊。　　　　
（三）入院后1周未确诊者，必需进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规实施）。　　　　
（四）诊疗方法　　　　　　　　
（1）药品诊疗
①药品选择：制订专科用药规范并严格实施；加强抗生素合理使用。
②用药后注意观察疗效。
③依据病情、疗效立即更改、调整用药方案。
④注意观察药品不良作用，注意药品间相互作用，注意药品对其它脏器及其它疾病影响。　　　　　　　　
（2）手术诊疗
①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批。
②按手术常规操作。
③按诊疗常规做好术后处理。　　　　　　　　
（3）特殊诊疗按各专业诊疗常规实施。　　　　
（五）转归
（1）治愈——出院，专科门诊随访。　　　　　　　　　　　　
（2）好转——专科门诊随访。　　　　　　　　　　　　
（3）未愈——患者要求出院或转院需推行签字手续。　　　　　　　　　　　　
（4）死亡——二十四小时内完成死亡统计，l周内完成死亡病例讨论并立即将病案归档。　　　　
3.3 出院　　　　
（一）治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。　　　　
（二）好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续诊疗或返院诊疗注意事项，并同意方可出院。　　　　
（三）未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续诊疗指导并同意方可出院。　　　　
（四）患者经治医师必需在患者门诊病历上书写出院小结，可打印出院统计副本，并附于门诊病历中交患者。
3.4 医疗执业步骤中关键过程管理
（一）疑难、危重病人管理
（1）严格实施危重病人、重大手术、致残手术、新开展技术、科研手术上报审批制度。
（2）医护人员熟悉病区疑难、危重及关键病人情况，熟悉科室抢救设施使用；立即上报危重病人诊治情况。
（3）会诊、讨论、诊疗方案细致全方面。
（4）依据病情，不受时间限制立即组织多种形式会诊，如院外会诊、远程会诊等。
（5）重危病人应床边交接班，天天有交接班汇报。
（6）汇报方法：对病危病人须将《危重病人申报表》送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话汇报医务科；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。
（二）围手术期管理
（1）术前准备充足；术前谈话具体，知情到位；准备充足。
（2）术中管理良好，按《ⅩⅩⅩⅩ人民医院手术室质量管理标准》实施。
（3）术后处理良好，按专科术后诊疗护理常规实施。
（三）输血管理
（1）严格实施专科规范及卫生部《医疗机构临床用血管理措施》、《临床输血技术规范》；血液保留符合条件，血型判定和配血方法正确，无差错，含有为临床二十四小时供血。
（2）严格掌握临床输血指征，并推行审批手续。
（3）严格实施输血责任管理，科主任、副主任为输血责任人。
（4）输血前谈话签字率100％，输血前经血液传输疾病检测率100％，配血统计要配血、复核双人签字。
（5）有形成份使用率≥90％以上。
（6）制订控制输血感染方案，建立输血反应和输血感染疾病登记汇报和调查处理制度。
（四）血液净化管理
（1）血液净化室设施、人员符合要求，布局合理。
（2）血液透析病人适应症认定过程合理。
（3）有质量管理制度及安全保障方法。
（4）血液透析机和水处理符合规范化要求。
（5）血液透析耗材复用管理规范。
（五）药品不良反应检测
（1）严格实施国家药品不良反应监测措施。
（2）有药品不良反应检测组织机构。
（3）开展药品不良反应监测。
（4）药品不良反应登记统计完整。
（5）药品不良反应上报和处理立即。
6、有创诊疗操作管理（含微创）
（1）严格掌握适应症。
（2）严格实施有创诊疗操作术前谈话、知情同意推行签字程序。
（3）有创诊疗操作规程实施到位。
（4）诊疗操作后观察处理规范。
7、新技术、新业务准入管理
（1）新技术、新业务准入管理制度。
（2）开展新技术、新业务符合国家相关法律、法规要求。
（3）医学伦理委员会对新开展包含医学伦理项目进行社传输伦理方面论证。
（4）学术委员会对新开展新技术、新业务进行科学性、安全性、有效性和适宜性论证。
3.5 质量管理和改善相关制度
（一）首诊负责制，首诊科室应主动组织抢救，待病员生命体征平稳后再转入相关科室。
（二）严格三级查房制度。对新入院病人，危重、疑难及重大手术病人，三级查房应有分析讨论、统计，上级医师查房住院医师统计，上级医师修改签字。
（三）疑难危重病人讨论制度。危重病人和入院三天未确诊病人，诊疗组织讨论；入院一周未确诊者，全科室讨论；入院两周未确诊者，报业务主管部门组织全院相关科室讨论。
（四）会诊制度：依据病情需要，组织科间、院内、院外会诊，并按要求报批对应主管部门。
（五）危重病人抢救制度：危重病人抢救要组织有力，立即有效，统计正确完整。
（六）严格实施手术分级管理制度，明确各级医师施行手术等级、项目和范围，医务人员在要求范围内实施手术。
（七）术前讨论制度：中等以上手术严格实施术前讨论制度，以确保手术安全。
（八）坚持死亡病例讨论制度，病人死亡后应一周内组织讨论；尸检病历应在尸检汇报后组织讨论。
（九）按卫生部要求标准实施分级护理制度，切实做到护理等级和病情相符。
（十）各类医务人员（医、护、药、技等）在实施操作前均要严格实施各项查对制度。
（十一）医务人员必需根据病历书写基础规范和医疗机构病历管理要求要求认真、立即、客观、规范地书写多种医疗文书，定时组织对医疗文书质量进行综合评价，切实加强对患者病历资料规范管理。
（十二）严格实施交接班制度，危重抢救、重大手术、关键特殊及新入院患者等要做到床头交接，交接班统计要完整全方面，客观真实，规范立即，交接双方当面签字。
（十三）严格实施医疗机构临床用血管理措施要求，根据科学用血、合理用血标准，坚持临床用血报审、核查制度。
（十四）新开展手术、重大手术、致残手术应实施上报审批制度，并组织进行术前讨论，确定手术方案和麻醉方法，可能存在风险及应急抢救预案。
（十五）有医疗安全管理机构和专职人员，认真实施医疗事故预防和处理预案,严格实施医疗事故责任追究制度。
4 监测指标
4.1 入院诊疗和出院诊疗符合率≥95%
4.2 手术前后诊疗符合率≥95%
4.3 临床和病理诊疗符合率≥90%
4.4 急诊危重病人抢救成功率≥80%
4.5 病房危重病人抢救成功率≥84%
4.6 无菌手术切口甲级愈合率≥97%
4.7 住院产妇死亡率≤0.02%
4.8 活产新生儿死亡率＜0.5%
4.9 麻醉死亡率≤0.02%
4.10 甲级病案率≥90% 门诊病历书写合格率≥90%
4.11 门诊处方合格率≥95%
4.12 重大医疗过失行为和医疗事故汇报率100%
4.13 法定传染病汇报率100%
4.14 医院感染率≤10%
4.15 尸解率≥2%
4.16 医院感染漏报率≤10%
4.17 治愈好转率≥90%
5 考评和奖惩　　　　
5.1 每个月由医务科、医疗质量控制科、感染办负责对每个医疗组进行医疗质量医疗安全综合考评。
5.2 具体考评标准依据《ⅩⅩⅩⅩ人民医院质量管理考评措施》。
5.3 《ⅩⅩⅩⅩ人民医院医疗质量管理考评措施》考评内容分为科室自查、医疗指标、规章制度、病历质量、门诊质量、院内感染、医患纠纷、医德医风、护理质量9项。
5.4 医务科、质控科每个月对医疗质量进行总结、分析、评价，并反馈临床医技科室，督促医疗质量得到连续改善。
5.5 重大医疗质量问题按医院相关要求视情节给处理。
5.6 考评关键经过以下路径：
（一）科室上报质量自查材料。
（二）医疗查房现场查看规章制度落实情况和运行质量情况。
（三）抽查科室运行病历情况。
（四）检验科室终末病案情况。
（五）参考日常医疗过程发觉存在问题。
6 医疗质量教育培训
6.1 依据医院医疗质量管理要求和不一样时期上级卫生主管部门要求对不一样层次医务人员，采取不一样方法进行教育和培训。
6.2 每十二个月对各科室质控人员进行医疗质量管理教育培训。
6.3 每十二个月对新进入临床住院医师进行医疗质量教育培训。从上岗前就培养医师责任心，树立高尚职业道德，增强法律意识和自我保护意识，同时使其熟悉医疗活动常规操作步骤和准则，养成严谨、细致、正确工作作风。并进行《病历书写基础规范》、岗位责任制、职业道德教育和《医疗事故处理条例》等相关医疗法规为内容培训。
6.4 依据上级卫生主管部门不一样时期医疗质量要求，向各临床科室提出管理要求。
6.5　依据各临床科室管理需求和要求，到临床科室讲解相关医疗质量要求。科内要安排定时业务学习，加强对基础规范、书写规范学习，并有针对性对反复出现缺点病历医生单独学习。
6.6　每十二个月不定时召开科主任、护士长、质控人员会议，针对医院医疗质量中存在问题，进行分析总结，并提出改善方法。

说明
本制度自制订日起，每十二个月修订一次，修订后经院长办公会审议经过，方可实施。
附录
无

龙山县人民医院步骤管理制度
制度名称：龙山县人民医院步骤管理制度
制

度

内

容
一、入院信息确实定
１．生命体征及病情判定确定入院陪送方法
２．入院指征
３．联络床位
二、诊疗前信息确实定
１．患者身份
２．诊疗及诊疗指征
３．诊疗方案及诊疗耐受度
４．诊疗实施者资质
５．患方期望值及和患方知情通知统计
６．特殊情况院方审批
三、诊疗中信息确实定
１．和疾病预先情况判定差异
２．诊疗方法危险性判定
３．诊疗方法最好性判定
４．诊疗中患者生命体征、病情改变
四、诊疗后信息确实定
１．病情改变
２．疗效判定
３．患方期望值满足度
４．并发症及不良事件判定
五、出院信息确实定
１．出院指征
２．出院手续提交
３．出院办理步骤通知
４．随访时间、注意事项通知
六、纠纷、差错时信息确实定
１．立即采取合理方法尽可能控制患方损失扩大化
２．立即向院方和科室责任人汇报避免事态失控
３．立即统计相关信息
４．妥善保全多种书证、物证等证据
说明
本制度自制订日起，每十二个月修订一次，修订后经院长办公会审议经过，方可实施。
附录
无

病案质量管理委员会工作计划
制度名称：病案质量管理委员会工作计划
制

度

内

容

1、制订病案质量控制方案。
2、组织医务科、质控科人员每七天对科室运行病历质量督查。
3、组织医院病案质量控制教授天天对终末病案评审检验。
4、每个月对运行病历和终末病案检验情况进行总结、分析，提出整改方案。
5、每十二个月不定时举行病案质量培训。
6、共同审定丙级病历。

说明
本制度自制订日起，每十二个月修订一次，修订后经院长办公会审议经过，方可实施。
附录
无

病案质量管理委员会工作制度
制度名称：病案质量管理委员会工作制度
制

度

内

容

1、在院长领导下，全方面负责医院门诊、住院病案资料管理工作，亲密配合临床教学和科研。
2、定时对病案管理工作进行督促、检验和指导，搜集科室对病案管理工作意见和提议。
3、依据相关材料讨论和确定疾病诊疗和手术名称统一命名，制订病案书写标准，立即提出对临床医师、护理人员写好、用好病案要求。
4、全方面掌握全院病案管理工作情况和存在问题；定时按《ⅩⅩⅩⅩ人民病历书写规范》对归档病历、现运行病历进行检验、评分、分析存在问题并提出整改意见。
5、制订本院病案管理制度，审定全院病历式样，并监督实施。
6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间亲密协作，促进病案书写和管理质量不停提升。
7、定时召开病案管理委员会会议，分析病案管理中存在问题和整改意见。并向院长提出病案管理工作汇报。
8、每十二个月不定时组织病案质量培训。

说明
本制度自制订日起，每十二个月修订一次，修订后经院长办公会审议经过，方可实施。
附录
无

医疗质量管理委员会工作计划
制度名称：医疗质量管理委员会工作计划
制

度

内

容

1、每十二个月不定时组织质量培训，提升全员质量意识。
2、每个月组织医务科、质控科人员进行运行质量督查。
3、每个月组织对医疗、医技科室进行医疗质量、医疗安全质量考评。
4、对医疗质量检验中存在问题进行总结、分析，提出整改方案。
5、每个月将质量检验结果经过科主任会议、质控员会议或其它方法反馈科室，以其达成医疗质量连续改善。

说明
本制度自制订日起，每十二个月修订一次，修订后经院长办公会审议经过，方可实施。
附录
无

医疗质量管理委员会工作制度
制度名称：医疗质量管理委员会工作制度
制

度

内

容

1、教育各级医务人员树立全员参与、全过程参与质量意识，强化各级各类人员遵守岗位职责，实施医疗操作规范。
2、制订医疗质量医疗安全考评标准，每个月组织医务科、质控科及教授对全院医疗、医技科室进行检验。
3、向医院领导反应各科室医疗质量管理工作意见、要求和提议，加强对各科室医疗质量管理。
4、对医疗质量检验中存在问题进行总结、分析，提出整改方案。每个月将质量检验结果经过科主任会议、质控员会议或其它方法反馈科室，以其达成医疗质量连续改善。
5、对医疗质量管理发展趋势进行前瞻性研究，探索更为科学医疗质量评价方法。
6、加强和省内外相关医疗质量管理专业组织联络和交流。

说明
本制度自制订日起，每十二个月修订一次，修订后经院长办公会审议经过，方可实施。
附录
无

医疗安全管理制度
制度名称：医疗安全管理制度
制

度

内

容

1、医疗服务对象是病人，每个医务人员必需树立“人命关天”责任感；白衣天使荣辱感；成就事业使命感。
2、建立院科两级医疗安全管理组织：医院设置医疗安全管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、医学伦理委员会，负责全院医疗安全管理决议，对医疗纠纷进行责任认定；医务科是医院医疗安全管理职能科室，具体负责医疗安全管理工作组织协调、督促检验，处理医疗安全事件；各业务科室设置医疗安全管理组，负责具体工作实施。
3、医院重视医务人员素质教育和业务培训，定时进行医疗法规、医德医风教育，医疗安全教育，提升职员思想素质；重视三基训炼和业务技术提升，激励医学成材；定时对医疗安全工作进行检验、评价。对多种违法违规行为，发生不良后果，医院实施责任追究制度。
4、各级医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗法规，实施诊疗规范和各项医疗制度，技术精益求精，不停提升技术素质和医疗服务能力。
5、医疗安全实施“科主任目标管理责任制，医务人员诊疗行为负责制”。列入科室考评关键内容，联络奖惩。科主任为科室医疗安全责任人，全方面负责科室医疗安全管理工作；医务人员根据职务、职责，分别对每一项医疗行为负责，规范、高效地完成各项诊疗任务。
6、诊疗活动实施三级医师责任制和诊疗行为负责制。低年资医师在实施关键诊疗项目时，必需得到上级医生准许或指导；关键医疗活动实施医疗请示汇报制度，重大诊疗方法必需事前讨论并向上级汇报同意。
7、发生重大医疗差错或事故，科室应对病人主动妥善处理，并在二十四小时内向医务科书面汇报；延误汇报，造成不良后果，追究科室责任。
8、科室建立《医疗差错事故登记本》，每个月进行一次医疗安全自查，医院每三个月组织一次医疗安全检验，检验应有专门统计，结果应该反馈。
说明
本制度自制订日起，每十二个月修订一次，修订后经院长办公会审议经过，方可实施。
附录
无

医疗质量安全教育制度
制度名称：医疗质量安全教育制度
制

度

内

容

1、定时开展全员性医疗质量和医疗安全教育活动，采取灵活多样教育方法进行，确保教育活动收到实效。
2、每个月第一周周一为全院质量安全教育日。各科室医疗质量控制小组每个月召开1－2次质量会议，并进行质量培训，要把常见医疗法律法规、诊疗常规、操作常规等内容做为教育内容，持之以恒，常抓不懈。
3、医疗质量安全教育要把关键放在不停增强医务人员质量安全意识上，连续改善和提升医疗质量，确保医疗安全。
4、依据院科质量管理工作中存在问题，每三个月开展一次专题性质量教育活动。
5、院医疗质量管理委员会负责指导医疗质量教育活动开展。

说明
本制度自制订日起，每十二个月修订一次，修订后经院长办公会审议经过，方可实施。
附录
无

医疗服务质量管理体系量化考评方案
制度名称：医疗服务质量管理体系量化考评方案
制

度

内

容
一、指导思想
依据卫生部《医院管理评价指南（试行）》及相关配套文件要求，为了加强医院三级医疗质量管理，提升医疗服务质量，保障医疗安全，特制订本院医疗质量评价管理体系考评方案。
二、医疗质量评价管理体系实施组织机构
医技科室质量责任人：穆芳英
临床科室、门诊质量责任人：穆芳英
行政、后勤质量责任人：穆芳英
（一） 设置医院管理科
主任：穆芳英
副主任：彭涌、贾建平
组员：彭荣菊、王小燕、周毅、龚彩梅、向清召、彭清文、胡小军、曾翠莲、陈芳、张介琴、贾碧蓉、尚莉、田襟柠、向丽。
绩效考评办公室设在质控办，责任人：张介琴 工作人员：尚莉、田襟柠、向丽。
（二） 医疗服务质量评价管理体系考评各小组组长及职责
1、医务管理组组长：彭涌
负责临床科室（包含麻醉科）、医技科室医疗质量检验、临床教学管理检验。
医务管理组分工：
医务科主任：负责临床科室医疗安全检验；
医务科分管干事：负责临床教学检验；
大外科主任：负责病理科、麻醉科专业质量检验；
大内科主任：负责急诊科、检验科专业质量检验；
工会主席：负责康复、理疗科专业质量检验；
护理部副主任：负责口腔科专业检验、体检中心专业质量检验；
药事委办公室主任、临床药师、医务科分管干事：