市安全生产文明施工标准化样板工地样本.doc

杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地
一、适适用于由杭州市建设工程质量安全监督总站受理监督建设工程。
二、市总站每十二个月9月20日-9月26日开展市样板工地初审工作，各企业应在此期限内将市样板工地申报资料报送市总站综合科。
三、凡市总站受监工程申报“市样板工地”，在满足市建委相关文件要求同时，必需含有下列条件：
1、取适当年度市总站评选安全生产文明施工标准化工地称号；
2、现场安装工程可视化管理系统和建设工程塔式起重机安全监控管理系统，并按要求接入建设工程安全质量物联网管理应用平台；
3、申报资料应能反应工程创建全过程中安全生产、文明施工情况，文字及照片资料齐全真实，全部表单均按本通知附件格式填报。
四、市样板工地申报资料应按下列要求整理：
申报资料分为上、下两册，统一用A4纸，分别按次序装订成册，采取软纸封面（封面上应打印工程名称、申报企业和申报日期），除目录外需编页码。
（一）上册内容（文字资料）：
1、目录（目录应包含上册资料全部条目，并在每条后注明页码范围）；
2、《杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地申报表》（详见附件一）；
申报表应按填表说明认真填写，并加盖相关企业公章。“监督机构评价”表请留空，由市总站综合评审意见后统一填写。申报表一式两份，一份装订入册，另一份单独放置。
3、《杭州市建设工程安全生产文明施工标准化样板工地创建计划表》（详见附件二）；
4、《杭州市安全生产文明施工标准化样板工地申请考评表》（详见附件三）；
5、《市样板工地检验统计表（施工、监理企业）》（检验部位必需含有基础、主体、装饰三个阶段且不得少于三次，详见附件四）；
企业检验情况应如实填写，发觉问题应在整改结果中封闭。
6、相关主管部门（安全监督机构）对申报工地在基础、主体结顶和装饰“三阶段”跟踪评价表（详见附件五）；
各企业应在基础、主体、装饰三个阶段对工程安全生产文明施工情况进行自评，市总站各监督科室应对企业自评情况进行检验，并依据JGJ59标准打分评价。
7、《市样板工地检验统计表（监督机构）》（检验部位必需含有基础、主体、装饰三个阶段且不得少于三次，详见附件六）；
市总站各监督科室应对工程三个阶段实施检验，检验情况要详实填写，不采取符合要求、基础符合要求等文字概括检验情况。
8、工程总承包、分包协议（复印件）；
9、工程完工验收统计（原件）；
10、一篇介绍工地创建市样板工地总结材料。关键内容包含组织网络、实施计划和方法、实施关键经验等（字数不少于1500字且要做到图文并茂）；
11、工程办理施工人员人身意外伤害保险证实；
应提供《杭州市区建筑施工人身意外伤害保险单》及保费支付发票复印件，且保险投保时限应和总工期相符。
12、工程监督机构出具《杭州市建设工程安全生产、文明施工评价汇报》；
13、工程达成各地（部门）实施安全生产、文明施工达标要求证实材料；
应提供市总站安全生产文明施工标准化工地表彰文件复印件及《杭州市建设工程安全生产完工等级评价表》（详见附件七）原件。
14、现场开展民工学校相关证实资料；
应提供建筑企业管理站民工学校等级考评证实。
15、创建工程实施现场在线监测证实资料、塔式起重机安装安全监控管理系统证实资料；
应提供建设工程安全质量物联网管理应用平台接入证实原件（详见附件八）
16、参建单位证实材料（如：总分包合相同复印件）；
17、《措施》要求其它资料；
（二）下册内容（照片资料）：
1、市样板工地应在创建全过程中根据《建筑施工安全检验标准》要求分项分类拍摄照片留存，每个分项不一样部位标准上要有不少于3张能真实反应现场安全情况彩色照片。房屋建筑工程照片要能反应基础施工、主体结构施工中期、主体结顶和装饰四阶段工程外观和安全检验标准中各个检验分项安全情况；市政及其它专业、专题工程照片要能反应工程进度30%、60%、90%三个阶段工程外观和所包含安全检验标准中各个检验分项安全情况。
2、市样板工地各阶段照片应分类整理黏贴，有缺项要有对应文字说明，同时照片需在后面注明拍摄时间、部位，并有施工、监理企业签章确定。照片分类以下：
1）安全管理：能反应现场安全监控、安全教育、技术交底和特种作业人员持证上岗等情况；
2）文明施工：能反应现场五牌一图、五小设施、围挡及大门设置、材料堆放、消防设施和环境保护等情况；
3）脚手架：能反应脚手架架体整体面貌、立杆基础、连墙件、内侧隔离和塔机悬挑卸料平台拉结、内伸端锚固、限载标识等情况；
4）基坑防护：能反应基坑临边防护、排水方法、上下通道和基坑监测等情况；
5）模板支架：能反应模板支撑体系基础情况；
6）三宝四口：能反应现场楼梯口、通道口、预留洞口、电梯井口和阳台、楼板、屋面等防护情况，能反应现场安全帽、安全带、安全网规范使用情况，能反应现场各类加工区域、小型机械防护棚设置情况；
7）施工用电：能反应现场三级配电、三级保护设置形式，能反应现场TN-S系统和线路敷设等情况；
8）建筑起重机械：能反应基础、附墙装置、安全限位装置、楼层卸料平台和防护门和防护棚情况
3、市样板工地照片黏贴格式详见附件九。

附件一：
杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地

申 报 表

工程名称：
申报单位：
申报日期：

杭州市建设委员会制

填 表 说 明
1、 本表由承建单位填写。
2、 申报理由按市安全生产、文明施工标准化样板工地必需符合条件逐项填写。
3、 企业名称应填全称并加盖公章，专业类别按资质标准分类填写。
4、 表三由监理企业结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作实施情况如实填写。
5、表四由监督机构及建设行政主管部门，结合日常管理情况，对工程在安全生产、文明施工工作实施情况如实填写。

申 报 单 位 情 况
表一

承

建

单

位
企业名称
（公章）
专业类别

资质等级

电 话

法人代表

项目经理

资质等级

地 址

邮 编

企业名称
（公章）
专业类别

资质等级

电 话

法人代表

项目经理

资质等级

地 址

邮 编

参

建

单

位
企业名称
（公章）
专业类别

资质等级

电 话

法人代表

项目经理

资质等级

地 址

邮 编

企业名称
（公章）
专业类别

资质等级

电 话

法人代表

项目经理

资质等级

地 址

邮 编

企业名称
（公章）
专业类别

资质等级

电 话

法人代表

项目经理

资质等级

地 址

邮 编

监
理
单位名称
（公章）
资质等级

电话

项目总监

地 址

邮 编

业
主
单位名称

电 话

地 址

邮 编

工 程 概 况
表二
工 程 名 称

工 程 地 点

建 筑 面 积

结 构 层 次

开 工 时 间

竣 工 时 间

申 报 理 由

（公章） 年 月 日
监 理 单 位 评 价
表三
工程名称

承建单位

监理单位

地基基础阶段检验情况

主体阶段检验情况

装饰阶段检验情况

是否存在违反申报条件情况

评价意见

（公章） 年 月 日
监督机构评价
表四
工程名称

承建单位

监理单位

地基基础阶段检验情况

主体阶段检验情况

装饰阶段检验情况

是否存在违反申报条件情况

评价意见

（公章） 年 月 日
建设行政主管部门意见《各区、县（市）所属工程》

（公章） 年 月 日
表五

考评工作组检验考评情况

责任人：
年 月 日
评审教授组综合评价意见

责任人：
年 月 日
评审委员会
意见

责任人：

年 月 日
市建委审查意见

（公章） 年 月 日

附件二： （ ）年度杭州市建设工程安全生产、文明施工标准化样板工地创建计划表

序号
工程名称
建设单位
监理单位
施工单位
面积（造价）
工程开、完工时间
创建目标
项目经理及联络电话
监督部门

□市样板
□省标化

填报日期： 申报企业全称： （盖章）

附件三：
杭州市安全生产、文明施工标准化样板工地申请考评表
工程名称

承建单位

监理单位

参建单位

工程地点

建筑面积（造价）

结构层次

开工时间

主体结顶时间
（市政工程为工程量完成50%）

自查情况

本工程已于 年 月 日主体结顶（市政工程为工程量完成50%），经自查符合申报条件，现申请考评。

联络人： 电话： （公章） 年 月 日
工程监督部门推荐意见：

（公章） 年 月 日
总站推荐意见：

（公章） 年 月 日
是否申报“省标化工地”：是□ 否□
附件四： 市样板工地检验统计表（施工、监理企业）
工程名称

工程地点

建筑面积（平方米）规模

工程造价（万元）

开工时间

完工时间

形象进度

检验次数
第 次
企业检验情况

处理意见

整改结果

施工企业意见

盖 章
年 月 日

监理企业意见

盖 章
年 月 日
注：此表由企业填写并在申报资料中提供。

附件五：
市样板工地“三阶段”跟踪评价表（基础、主体、装饰）
工程名称

建筑面积

结构层数

工程地址

项目经理

建设单位

形象进度

施工单位

联络电话

检验单位
总计得分（100分）
项目及评分
安全管理
（10分）
文明施工
（15分）
脚手架
（10分）
基坑工程
（10分）
模板支架
（10分）
高处作业
（10分）
施工用电
（10分）
物料提升机和施工升降机（10分）
塔式起重机和起重吊装（10分）
施工机具（5分）
企业

监督部门

施工企业意见

盖 章
年 月 日
监理企业意见

盖 章
年 月 日
安全监督部门意见

盖 章
年 月 日
注：1、此表一式四份，施工、监理企业各一份，监督部门两份
2、此表由企业自评后填写，并上报监督部门
3、各监督部门应在企业自评基础上对该工程对应施工阶段进行评分

附件六： 市样板工地检验统计表（监督机构）
工程名称

工程地点

建筑面积（平方米）规模

工程造价（万元）

开工时间

完工时间

形象进度

检验次数
第 次
检验内容
检验情况
市场行为

规章制度实施情况

安全生产情况

文明施工情况

综合评价意见

处理意见

结果反馈

检验单位和人员

（公章） 年 月 日
注：监督机构对创建工地日常检验和统计不得少于三次，检验部位必需含有基础、主体、装饰三个阶段。

附件七： 杭州市建设工程安全生产完工等级评价表

工程名称

施工企业

项目经理

工程地点

工程结构类型
(层数)

面 积

工程造价(万元)

建设单位

完工日期

工程安全生产、文明施工自评情况：
评价情况
企业自评等级：

责任人签章：
年 月 日
监理单位评价：

责任人签章：
年 月 日
评价情况
监督部门评定：

责任人签章：
年 月 日
监督部门评定：

责任人签章：
年 月 日
注：本表一式四份，施工、监理各一份、监督部门两份

附件八：
建设工程安全质量物联网管理应用平台接入证实

工程名称

工程地点

工程责任人

联络电话

建设工程安全质量物联网管理应用平台接入情况：
1、工程可视化管理系统是否已接入平台。 是¨ 否¨
2、建设工程塔式起重机安全监控管理系统是否已接入平台。 是¨ 否¨
企业确定意见
施工企业确定意见：
已接入。
盖章
年 月 日
监理单位确定意见：
已接入。

盖章
年 月 日
总站确定意见
监督部门确定意见：
已接入。
盖章
年 月 日
注：本表一式三份，施工、监理各一份、监督部门一份

附件九： 市样板工地照片黏贴格式

阶段： 拍摄时间：
部位及节点名称：

施工企业盖章 监理企业盖章