LOXL2、TGF-β、CTGF在结缔组织病合并间质性肺病患者使用环磷酰胺治疗前后的变化及临床意义.pdf

通讯作者：鲁芙爱【临床医学】、在结缔组织病合并间质性肺病患者使用环磷酰胺治疗前后的变化及临床意义韩枫，王永福，鲁芙爱（内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 ；内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院风湿免疫科）摘要 目的：观察血清赖氨酰氧化酶样蛋白（，）、转化生长因子 （，）、结缔组织生长因子（，）在结缔组织病合并间质性肺病（，）患者使用环磷酰胺治疗前后的变化及临床意义。方法：选择 年 月 年月在内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院风湿免疫科收治的 并使用环磷酰胺针静脉滴注治疗的患者 例，观察患者治疗前基线期及使用环磷酰胺治疗 周后及 周后的临床资料、影像学资料及实验室资料，分析血清 、在 患者使用环磷酰胺治疗前后的变化及临床意义。结果：患者使用环磷酰胺治疗 周后血清 、水平明显降低，肺功能指标 、明显改善（）；治疗 周后及 周后血清 、的水平明显降低，明显改善。评分与 评分明显降低（）；治疗 周后及 周后 反应蛋白及血气分析指标 与 变化差异不大（）。患者血清中 水平与 、呈正相关（）；与 、呈正相关（、）；与 呈正相关（）。结论：环磷酰胺治疗可能通过抑制血清 的表达进一步抑制 信号通路进而影响 的表达而有效地控制 患者的肺纤维化。关键词 结缔组织病；间质性肺病；环磷酰胺；赖氨酰氧化酶样蛋白 ；转化生长因子 ；结缔组织生长因子 ：，（，；，）年第 卷第 期 ：（），（）（）（）：，：，（），（）（），（）（，），（）：，；结缔组织病（，）是一组多系统、多器官受累的自身免疫性疾病，包括原发性干燥综合征（，）、类风湿关节炎（，）、系统性硬化症（，）、系统性红斑狼疮（，）、多发性肌炎（，）、皮肌炎（，）等。肺间质病变（，）是 肺部受累常见的病变 。是 的主要并发症之一，也是死亡的主要原因之一。以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基础。结缔组织病合并间质性肺病（）患者的临床表现差异很大，例如有患者仅在影像学检查时发现异常，并无任何临床症状；也有患者一开始便表现为呼吸衰竭，且快速进展直至死亡 。通常会导致患者慢性残疾、生活质量下降和高死亡率。目前，的诊断主要基于不同的病理亚型、影像学以及相关的 和自身抗体谱，需要进行细致的全面临床和实验室评估 。目前 是诊断 的金标准，且患者需要定期复查 来评估用药的疗效及预后情况，但 对 的早期诊断价值不高，并且有经济费用比较高及辐射等原因，不利于患者用 监测病情变化，不能作为 的早期诊断及随访手段。因此，寻找 的早期诊断及监测预后的血清学标志物对于治疗是十分重要的。通过调节 信号通路在纤维化发生中发挥了重要作用，而 能够趋化成纤维细胞、淋巴细胞、单核细胞分泌 ，促进细胞有丝分裂，调控肺成纤维细胞的分裂、增殖，促进肺纤维化进展。本研究通过观察 、在 使用环磷酰胺治疗前后的变化来探讨三者对于评估环磷酰胺治疗 患者的价值，这将有助于对 患者进行早期干预，及时给予恰当的治疗，改善患者的预后，降 年第 卷第 期 低患者的死亡率。对象与方法 研究对象选取 年月 年月在包头医学院第一附属医院风湿免疫科诊断为 并使用环磷酰胺针静脉滴注（环磷酰胺针 ，周）的患者 例，患者均使用泼尼松治疗，使用剂量是给予每日每公斤体重 激素口服，后期在医师指导下逐渐减量到每日 。纳入标准：（）年龄 岁，精神和认知正常，可完成基本的交流与沟通，且临床、影像学、实验室及肺功能检查资料均齐全；（）各类型的 患者符合对应的诊断标准并通过完善肺部 证实存在 。排除标准：（）肝病活动期或肝功异常，、为正常值上限 倍以上；（）合并恶性肿瘤，或淋巴瘤等恶性血液系统疾病；（）血肌酐超过正常值上限的 倍；（）环境因素、职业因素、药物因素及感染因素等原因导致的 ；（）有肺结核、肺部感染、肺部肿瘤等其他肺部疾病；（）患有急性和 或慢性传染性疾病，如 阳性、抗 阳性、抗 阳性。所有受试者均进行详细的病史采集及分析。患者均签署知情同意书，研究方案经内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院医学伦理委员会审核批准（伦理号：）。临床资料与实验室数据收集入组患者一般资料如年龄、性别、病程、是否吸烟；治疗前基线期及使用环磷酰胺治疗 周后及 周后的临床资料，包括肺功能指标如肺总量 ，（）、用力肺活量 ，（）、第 秒用力呼气末容积 用力肺活量比值 ，（）、一氧化碳弥散量占预计值的百分比 ，（），血气分析指标如动脉血氧分压（，）和动脉血二氧化碳分压（，），分钟步行试验（，）、临床影像 生理学（，）评分；影像学资料高分辨率 （，）评分；实验室资料如红细胞沉降率（，）、反应蛋白（，）、免疫球蛋白（，）、免疫球蛋白 （，）、免 疫 球 蛋 白（，）、水平。检查方法 使用本院 扫描机（飞利浦 排螺旋 机）对 患者进行胸部扫描，帮助患者取仰卧位，双上肢抬高，并嘱其深吸气后屏住呼吸，自肺尖至肺底进行扫描，必要时可增加呼气相或俯卧位扫描；扫描参数：电压为 ，电流为 ，层厚为 ，层间距为 ，矩阵为 ，螺距为 。肺功能检查方法患者在安静状态下进行肺功能测定。肺功能涉及通气功能和弥散能力，包括 （）、（）、（）、（）。血气分析检查方法患者处于未吸氧和平静状态下，从桡动脉采取动脉血，测定动脉氧分压（）及二氧化碳分压（）。分钟步行试验检查方法选择一段至少长 、宽的平直硬质路面，步道中每隔 设置标识，折返处放置明显标志。首先站在出发线，听到“开始”指令后以自身可耐受的最快步行速度行走，绕过标志进行折返。试验过程中随同人员站在出发线附近不要跟行，可以每隔 向受试者报时，剩余 时作最后提醒，计时 结束时叮嘱受试者停留在原地。试验结束后，根据步道距离、折返次数和剩余距离可以计算出总的步行距离。临床 影像 生理评分参照 等 推荐的临床 影像 生理学（）评分标准，根据实际情况逐步改进，将病情定量化，较全面地评估了 患者的肺部情况，评分总计 分，分值与疾病严重程度呈正相关。临床评分（）占比最高，共计 分，对患者呼吸困难程度、咳嗽、咳痰、胸痛、音、杵状指、紫绀等 个部分进行评分，年第 卷第 期 各评分项和评分占比如下。影像评分（）共计 分，患者需行 检查，用国际上通用的评分系统（）量化 表现 的方法，对 上病变累及的范围进行评分。本研究中涉及的图像分析主要在预定的 个层面上进行，在评分对象的 个选择层面上根据纤维化的粗糙程度及所占的面积作定量记分，并将 个层面的分数相加，最高分 分。生理评分（）共计 分，需要评估的参数为 （）、（）和 。最高分 分，如果分数超出 分，仍按 分计。评分总分为临床评分、影像评分及生理评分相加。见表 。表 评分项目分类评分总分（分）临床评分呼吸困难分（剧烈活动后还没有出现）；分（爬五层楼或做 剧烈活动后出现）；分（平地行走 、爬三层楼或剧烈活动不到 后出现）；分（平地行走 ，或爬两层楼）；分（平地行走 ，或轻微活动后出现）；分（平地行走 ，）；分（平地上以大约 的速度行走 ，或进行轻体力活动后出现）；分（平地行走 后或从事轻而平稳的活动后即出现）；分（穿戴，行走小于等较小的活动即出现）；分（吃饭、书写等微小的活动后即出现）；分（休息时亦出现）咳嗽分（无）；分（咳嗽偶作）；分（咳嗽阵作）；分（咳嗽剧烈）；分（咳嗽剧烈，气逆上冲）咳痰分（无）；分（较少）；分（较多）胸痛分（无）；分（胸痛隐隐）；分（胸痛时轻时重）；分（胸痛较烈）；分（胸痛剧烈）音分（无）；分（单侧少许局限下肺）；分（双侧少许局限下肺）；分（双侧中下肺野满布）；分（双侧肺野满布）杵状指分（无）；分（有）紫绀分（无）；分（轻微）；分（明显）评分个平面依次是大血管的起始部、气管隆突处、肺静脉汇合处、第三和第五平面的中间以及右侧横膈上 分 仅有毛玻璃样混浊；分 纤细的小叶内纤维化累及范围 以下；分 小囊状蜂窝样改变（气腔直径 ），累及范围在 ；分 大囊状蜂窝样改变（气腔直径），累及范围在 ；分 大囊状蜂窝样改变（气腔直径 ），累及范围 生理学评分肺总量（）（预计值）分（）；分（）；分（）；分（）；分（）弥散量（）（预计值）分（）；分（）；分（）；分（）；分（）动脉血氧分压（）（）分（）；分（）；分（）；分（）；分（）合计 实验方法 、均采用本院常规检测方法，由有经验的检验科医师执行。血清 、水平测定：每个患者于清晨采上肢静脉全血 ，收集的血液标本离心后取上层血清放置 冰箱内冷冻保存，避免反复冻融。用时常温下融化，采用酶联免疫吸附实验（，）检测血清 、水平，检测试剂盒均购自江苏酶免实业有限公司，操作严格按照试剂盒说明书进行。统计学分析所有数据均应用 统计软件进行分析，首先对数据进行正态性检验，采用 检验（检验），对符合正态分布的计量资料以（）描述，非正态分布的数据采用以中位数（下四分位数，上四分位数），即（，）表示。对符合正态分布的计量资料前后比较采用配对样本 检验，对不符合正态分布的计量资料前后比较采用威尔科克森符号秩和检验（），表示前后差异具有统计学意义。相关性分析采用 检验方法。结果 研究对象的一般资料本研究共纳入 例 患者并完成随访，终止随访时间为 周。详见表 。表 研究对象的一般资料基本情况描述年龄（岁）性别 （）男（）女 （）病程（，）是否吸烟 （）否 （）是（）疾病 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）患者治疗前后 、反应蛋白及免疫球蛋白的比较 患者治疗 周后及 周后的 水平与基线期相比降低（）；治疗 周后的 、与基线期相比降低（）；反应蛋白在治疗 周后及治 年第 卷第 期 疗 周后与基线期相比变化差异不大（）。见表 。表 患者治疗前后 、反应蛋白及免疫球蛋白的比较项目基线期治疗 周后治疗 周后 （）（，）（，）（，）反应蛋白（）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）注：与基线期相比，；与治疗 周相比，患者治疗前后血清 、的变化 患者治疗 周后及 周后血清 、水平与基线期比较明显降低（）。见表 。表 患者治疗前后 、的比较项目基线期治疗 周后治疗 周后 （）（）（，）（，）（，）（）（，）（，）（，）注：与基线期相比，；与治疗 周后相比，患者治疗前后肺功能指标、血气分析指标、影像学指标、及 评分的变化 患者治疗 周后肺功能指标 、明显改善，结果有统计学差异（）；治疗 周后及 周后血气分析中 升高，但前后变化差异并不大，差异无统计学意义（）；治疗 周后及 周后 评分与基线期比较下降，结果有统计学差异（）；治疗 周后及 周后 水平与基线期比较升高，评分与基线期比较下降，结果有统计学差异（），（见表 ）。表 患者治疗前后肺功能、血气分析、评分、及 评分的变化项目基线期治疗 周后治疗 周后 （）（）（）（）（）（）评分 （）评分 注：与基线期相比，；与治疗 周后相比，患者血清 、之间及三者与实验室指标、血气分析、肺功能、评分、及 评分的相关性分析 与 、呈正相关（、，）；与 、呈正相关（分别为 、，分别为 、）；与 呈正相关（，）；、与 、反应蛋白无相关性（）；、与 、及 、血气分析、评分、及 评分无相关性（）。讨论 是一组具有相似临床特点及病理生理学特征的自身免疫性疾病，可以导致多器官或多系统受累，肺部是 常见的受累器官，肺部受累可能以多种方式出现。是最常见和最重要的临床表现之一，是导致 患者死亡的主要原因之一。的治疗中免疫抑制剂是治疗的基石，不同的 使用的免疫抑制剂有所不同。的分型对于指导治疗决策非常重要。免疫抑制剂主要包括皮质类固醇、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺和利妥昔单抗等 。糖皮质激素（）具有抗炎和抑制免疫功能的作用，虽然在 中的疗效尚有争议，仍然是经验性使用，是 常用的治疗手段 。环磷酰胺是一种具有细胞毒性的烷基化免疫抑制剂，可有效杀灭多种免疫细胞，起到强效的免疫抑制作用，通过降低患者淋巴细胞数量和选择性抑制淋巴细胞功能等机制来发挥免疫抑制作用。虽有较强的免疫抑制和毒性，但也是一种有效的治疗方法，是临床上治疗免疫相关间质性肺病的主要药物之一。本研究发现 患者在使用环磷酰胺联合糖皮质激素治疗 周后及 周后 ，治疗 周后的 、水平显著降低。治疗 周后肺功能指标 、均得到明显改善，这与李丽敏 的研究结果一致。另外，患者给予环磷酰胺联合糖皮质激素治疗 周后及 周 年第 卷第 期 后，分钟步行距离显著升高，评分与 评分显著降低，以上研究结果均提示环磷酰胺联合糖皮质激素治疗可以显著改善 患者的临床症状和肺功能。赖氨酰氧化酶（，）是一种铜依赖性 胺 氧 化 酶，由 、五个成员组成，其中 在基质重塑和纤维生成中发挥重要作用 。先前的一项研究表明，参与上皮 间充质转化、细胞外基质沉积以及纤维化相关疾病的发生和进展 。等 报道 在患有肺纤维化的小鼠的肺组织中的表达显著升高，而 特异性抗体治疗抑制了纤维化过程。另一项研究表明，在特发性肺纤维化患者的肺成纤维细胞中高度表达，在成纤维细胞向肌成纤维细胞的转变中至关重要 。有研究 发现博莱霉素（）诱导的肺纤维化小鼠的血清、肺匀浆和肺组织中 的表达显著增加。另有研究表明 在肺纤维化中起作用，抑制 会显著降低成纤维细胞的激活，降低生长因子和细胞因子的产生，抑制肺纤维化过程中 信号通路 。参与了肺纤维化的促纤维化过程。有研究发现 在 和 组中的水平高于单纯 和单纯 组，提示 参与了 的发病机制，是 发生发展的重要原因。生理状态下 的表达量很少，但在纤维化疾病中如肝、肾、肺的纤维化中其表达量明显升高。是 下游重要的介质。有研究发现其在 与 患者血清中明显升高。通过调节 信号通路在纤维化发生中发挥了重要作用，而 能够趋化成纤维细胞、淋巴细胞、单核细胞分泌 ，促进细胞有丝分裂，调控肺成纤维细胞的分裂、增殖，促进肺纤维化进展。已有研究 表明博莱霉素诱导的肺纤维化小鼠 的表达显著增加并且 通过调节 信号通路在纤维化发生中发挥着重要作用。另有研究表明 抑制 会抑制肺纤维化过程中 信号通路。而 是 下游重要的介质。提示 可能通过调节 信号通路而影响 的表达。在本研究中 患者血清 、水平在基线期均高于治疗后，认为 、可能参与了 患者 的发病过程。本研究分析了 、与实验室指标、肺功能、血气分析、评分、及 评分总分之间的相关性，结果发现 与 、呈显著正相关，其他指标之间无相关性。本研究进一步分析了 、之间的相关性，发现 分别与 、呈正相关，与 呈正相关。认为在 患者中 可能通过调节 信号通路而影响 的表达。患者在治疗后血清 、的水平呈现明显的下降趋势，查阅国内外相关文献未见糖皮质激素对 患者血清 、影响的报道，而糖皮质激素在 的治疗中主要是抑制了炎症反应和免疫反应，提示可能是环磷酰胺治疗抑制了 的表达进一步抑制 信号通路进而影响了 的表达。以上结果表明环磷酰胺治疗有效地控制 患者的肺纤维化，可能通过部分抑制 的产生而发挥作用。综合本研究结果，初步认为 、可能参与了 的促纤维化过程，可能通过调节 信号通路而影响 的表达。环磷酰胺治疗可能通过抑制血清 的表达进一步抑制 信号通路进而影响 的表达而有效地控制 患者的肺纤维化。综上所述，血清 、水平可作为 患者疗效评估、病情监测的生物标志物，但对 的早期诊断价值仍需深入的探讨。参考文献 ，年第 卷第 期 ，（）：黄莎，癩冰，赵霞，等结缔组织病相关间质性肺病临床特征分析 世界最新医学信息文摘，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：李丽敏长期霉酚酸酯与环磷酰胺治疗间质性肺病的转归及耐受观察 临床肺科杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（），（）：，（）：白羽，郑毅赖氨酰氧化酶样蛋白 在肺纤维化小鼠中的表达及意义 中华风湿病学杂志，（）：，后插 （收稿日期：櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂櫂）（上接第 页），：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：（收稿日期：）年第 卷第 期