2012.05上海市住院医师规范化培训结业综合考核考官培训手册..doc

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2012年上海市住院医师规范化培训结业综合考核要求（27个学科）3四、 评分表样卷 （一）病史采集评分表（样卷）84 （二）体格检查评分表（样卷）85 （三）病例分析评分表（样卷）86 （四）病例分析样题（内科）87 （五）技能操作评分表（非手术学科样卷）92 （六）技能操作评分表（手术学科样卷）93上海市住院医师规范化培训结业综合考核 （临床技能部分）考官须知 结业综合考核是上海市住院医师规范化培训的重要工作之一，考官必须以高度的责任心，按规定执行考核判分工作，保证考核公平、公正。 1考官本人应接受上海市住院医师规范化培训事务中心（以下简称“事务中心”）的考前培训，明确考核的内容、流程、评分要求、标准及考场规则。 2考官名单一旦确定，原则上不得随意更改。如因特殊原因不能参加考官工作，应提前一周告知上海市住院医师规范化培训事务中心。 3考官应在开考前四十五分钟到达考区向主考（考区分管院长或考点科主任）报到。 4考官接卷后不得离开存放试卷的地点，核对卷袋上的科目、检查卷袋的密封封条是否完整，如有问题，立即向考区的主考报告。 5考核前，考官应核对考生的相关信息，并检查应考者的“身份证（军官证）”、“准考证”。凡两证不全者，不得参加考核。如发现有人代考，应立即报告考区主考，取消其考核资格，同时要查明代考人的身份，并作详细的考场记录。 6考官应根坦塑擅哒瞌、评盆标准判坌旦垣塑0上不得随意增减和更改考核内容、评分标准。如对试题内容、评分标准有异议，可向主考提出，由主考统一回答和解决。 7.考官应根据规定计算考生的最终得分，不得随意更改考生的得分。 8在考场内，考官不得对试题内容，题意作任何解释和提示。如考生提出试卷有问题，可及时报告主考，由主考统一回答。 9考官要严格执行考场纪律，如发现应考者有违反考场规则的举动或作弊行为，应立即制止，并将作弊考生领军丰考处。由主考指定工作人员处理。 10考官要关心爱护应考者。若有考生发生急病，应及时上报主考，请医务人员诊断、治疗。对不能坚持考试者，应说明停考。 11.考核结束后，考官应清点试卷、评分要求和评分表签名后，并经主考检查无误签名后，交送考场工作人员。一旦发现试卷、评分要求、评分表丢失，应立即报告试区主考，迅速追查。 12.考官要模范地遵守考场纪律，在场内不准吸烟、不得接听手机、阅读书报和谈笑，不准抄题、做题、不得将试题带出考场，更不得以任何形式营私舞弊。如有考官自盗或营私舞弊者，按泄露国家机密追究责任。上海市住院医师规范化培训工作 联席会议办公室 2012年6月上海市住院医师规范化培训结业综合考核要求（内科） （2 0 1 2年1月修定） 根据上海市住院医师规范化培训实施办法（试行）（沪卫科教2 0105号）、上海市住院医师规范化培训和考核管理办法（试行）（沪卫科教2 010 14号）文件的有关规定，以上海市住院医师规范化培训细则（内科）为依据制定内科结业综合考核要求。本考核要求作为内科专家命题及住院医师应考的基本依据。 一、考核内容 1掌握内容：占总分的80%。 (1)培训细则中要求掌握的临床基本理论和知识； (2)病种：培训细则中要求掌握的学习病种； (3)技能：培训细则中要求掌握的基本技能。 2熟悉和了解内容：占总分的15%。 (1)培训细则中要求熟悉和了解的临床基本理论和知识； (2)病种：培训细则中要求熟悉和了解的学习病种； (3)技能：培训细则中要求熟悉和了解的临床技能。 3相关学科的新理论、新知识、新技术：占总分的5%。 二、考核形式 采用客观结构式临床考核( OSCE)的方式，分为临床思维考核和临床操作技能考核两部分，下设综合知识、心电图及x线结果判读、病史采集、体格检查、病例分析、临床操作六个考站。各考站的具体规定如下表所示。考站名称考核形式题量（题） 题型考核时间（分钟）满分|合格分数线 备注综合知识在计算机 上考核 1 00单项选择题，Al、A2、A3型 题 12 0 1 00分 /60分含5%的专业英语题（Al 型题）；整卷知识点覆盖全部轮转科室心电图、X线结果判 读在计算机 上考核 2 0单项选择题，读图 LL 门 30 1 00分 /60分心电图和X线结果判读题量各业十病史采集 床旁病人保持30度采集一个病人的病 出 入 1 5 1 00分 /60分完整地询问病史体格检查 床旁全身体检（抽考部 分） 1 5 1 00分 /60分按要求检查相应部位 病例分析 口试一个病例临床病例分析及问答题 30 1 00分 /60分按规范进行病例分析并回答4道相关问题临床操作模具上操 作 一项操作 1 5 1 00分 /60分按要求完成一项操作（内科培训细则中要求掌握的常见的临床技能操作）三、参考用书1陆再英，钟南山内科学7版北京：人民卫生出版社，2 0082吴恩惠医学影像学6版北京：人民卫生出版社，2 0 08L43陈灏珠，林果为，实用内科学13版北京：人民卫生出版社，2 01 0内科考核流程 2012年上海市住院医师规范化培训结业综合考核 病史采集评分表（样卷）考生姓名 准考证号培训学科 得 分时 间 15分钟 满 分 100分 评分项目 标准分 扣分理由 扣分一、问诊内容 （一）患者基本资料 5 （二）归纳主诉 5 （三）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问 绕主诉内容展开询问 10发病诱因及伴随症状 10饮食、睡眠、二便、体重变化情况 10 2、诊疗经过 诊及检查情况 5治疗效果 5 （四）既往史（曾患病、传染病史、手术外伤史、过敏史、预防接种史） 10 （五）个人史 5 （六）婚育史 5 （七）家族史 5二、问诊技巧 （一）条理性、能否抓住重点 5 （二）能否围绕病情询问 5 （三）问诊语言是否恰当 5 （四）问诊态度认真，沟通时有礼貌 5 （五）爱伤观念贯穿始终 5备注：2012年上海市住院医师规范化培训结业综合考核体格检查评分表（样卷）考生姓名 准考证号培训学科 得 分时 间 15分钟 满 分 100分 评分项目标准分 评分标准 扣分理由扣分 4血压计放置位置正确 4血压带绑扎部位正确、松紧度适宜 基本操作(20分) （以血压测量为例） 4听诊器胸件放置部位正确 4测量过程流畅 2终结复原 2读数结果准确 5心脏视诊方法正确 心脏视诊 6能讲出心脏视诊主要三个内容，并能指出其部位（心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动） 5触诊手法正确心脏触诊 5能在心尖搏动区及心前区正确进行触诊 4能提到触诊可触及震颤、心包摩擦感 局部抽查（60分） 5叩诊手法、姿势、力量正确 （以心脏检查为例）心脏叩诊 5能叩出心浊音界，并回答主考官提出的某肋间心浊音界 5锁骨中线测量方法正确 8能正确指出心脏瓣膜各听诊区心脏听诊 4听诊顺序正确（从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向） 8能讲出心脏听诊主要内容结果提问 （5分）阳性体征分析专科检查（10分）检查内容根据病种及考生学科拟定（内容： ）整体印象（5分）包括熟练程度和时间掌握情况备注：考官签名：年月 日注：儿科、儿外科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科等学科有专科检查。85201 2年上海市住院医师规范化培训结业综合考核病例分析评分表（样卷） 考生姓名 准考证号 培训学科 总 分 考核时间 30分钟 满 分 100分 评分项目 扣分理由 扣分 补充询问病史10分 补充询问体检结果10分 补充询问辅助检查结果 及进一步检查项目10分 病史特点归纳10分 诊断及依据10分 鉴别诊断要点10分 治疗措施10分 专业提问20分 （根据题量分配）其他（人文关爱及沟通表达能力） 10分备注：考官签名： 年 月 日201 2年上海市住院医师规范化培训结业综合考核病例分析样题 题干：男性，76岁。入院前3小时突发意识丧失，呼之不应，面色苍白、全身冷汀，无【：白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。持续约5分钟后自行清醒，诉头晕、心自订区闷j南。急送医院途中，呕吐1次，为胃内容物。 T 36。C P 59次分R 24次分BP 150/95 mmHg。 推乍入病房，平卧位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。皮肤黏膜末见紫绀、黄染。颈静脉无怒张。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左卜扩火，心率59次分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音粗，两下肺底可及极少量细湿岁音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（一）。 实验室检查： 血常规WBC11.510U/L，N 0.61。 胸片：两肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增火，符合主动脉型心脏改变。对应考住院医师的提示：口试将完成以下3项内容：1为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？2您将根据所得的资料丰动进行规范化病例分析程序。3最后您需回答4个本学科的专业问题。 完整病例： 李，男性，76岁。入院前3小时饮2两白酒后，洗脚站立时突发意识丧失，呼之小应，面色苍r、全身冷汗，无F1吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。持续约5分钟后自行清醒，诉头晕、胸前区闷痛，l小时以上，含服硝酸甘油缓解不明显。急送医院途中，呕吐1次，为肖内容物。胸痛发展为压榨样，发作持续达3小时。既往有“冠心病”史4年余，平时服用麝香保心丸、丹参，偶有胸闷发作，无胸痛，快步走时感气促，无夜间阵发气急及端坐呼吸。有“高血压”史10年，最高血压190/llOmmHg，服用络活喜，血压控制尚可。4年前曾患有“脑梗死”，继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。有“糖尿病”史3年，服用达美康，血糖控制较理想。有长期吸烟史（30年以上），1包日，饮白酒2两每天（25年）。 体检：T360C P52次分R24次分BP150/95mmHg 推车入病房，平卧位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张。心尖搏动未见弥散，未触及震颤，叩诊心脏浊音界稍向左F扩人，心率52次分，心律齐，未及杂音。两肺呼吸音粗，两下肺底可及极少量细湿罗音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（一）。左侧肢体肌力V。，右侧。，生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查： (1)心电图窦性心律，心室率52次分；II、III、avF见病理性Q波，ST段II、III、87avF弓背向上抬高0.25 mv -0. 4mv；ST段V4、v5压低0.1 mv -0. 2mv；R。3、。、5及V7.8、9导联无急性ST段抬高，无异常Q波；P-P规则，R-R规则，P-R无固定关系，房率室率，心房率80次/min，心室率52次/min。 (2)实验室检查血WBC11.5109/L，NO. 61;即刻血糖12. 2mmol/L; CPK94. 3u/L（当天）、737u/L (24h)、2149u/L（48h，其中CK-MB146u/L）；LDH480 u/L (48h);肌钙蛋白(+)：D-_聚体(+)；肝、肾功能无异常。 (3)胸片两肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大，符合主动脉型心脏改变。 得分要点： 1还需要询问哪些相关的病史？（10分）归纳病史特点。（10分） 意识丧失的诱因：饮2两白酒后，洗脚站立时出现晕厥；（1分） 伴随症状、持续时间：意识清醒后继发症状：晕厥清醒后，出现胸痛，并发展为压榨样（1分），发作持续达3小时以上，含服硝酸甘油缓解不明显。（1分） 既往病史：既往有“冠心病”史4年余，（1分）平时服用麝香保心丸、丹参，偶有胸闷发作，无胸痛，快步走时感气促，无夜间阵发气急及端坐呼吸。（1分）有“高血压”史10年，（1分）最高血压190/llOmmHg，服用络活喜，血压控制尚可。（1分）4年前曾患有“脑梗死”，继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。（1分）有“糖尿病”史3年，服用达美康，血糖控制较理想。（1分） 有长期吸烟史（30年以上），1包日，饮白酒2两每天。（1分） (2)本病例的病史特点：男性，老年；（1分）饮2两白酒、洗脚站立时突发意识丧失持续5分钟；（2分）清醒后持续胸前区压榨样闷痛3小时；（2分）休息及含服硝酸甘油胸痛不能缓解。（2分）有冠心病、高血压病、脑梗死、糖尿病史；（2分）长期吸烟及饮白酒史。（1分） 2还应做哪些体格检查？（10分） (1)补充体检的重点： 左侧肢体肌力V。，右侧。（2分），生理反射存在（1分），病理征未引出。（1分） (2)本病例的查体特点为： 心动过缓、面色苍白；（1分）BP150/95mmHg；（1分）表情痛苦；（1分）双下肺极少量细湿罗音；（1分）除右侧肢体肌力稍下降外，无其他神经系统阳性体征。（1分）总之本病例缺乏对诊断有特别提示作用的阳性体征，要明确诊断尚需借助以下辅助检查获得佐证。 3需要做哪些辅助检查？（10分） (1)心电图窦性心律，心室率52次分：II、III、avF见病理性Q波，STII、III、avF弓背向上抬高0. 25 mv -0. 4mv; STV4、v5压低0.1 mv -0. 2mv;R。、。、。及V，、。、。导联无急性ST段抬高，无异常Q波；P-P规则，R-R规则，P-R无固定关系，房率）室率，心房率80次min，心室率52次/min。（3分） (2)实验室检查：即刻血糖12. 2mmol/L;（1分）CPK94. 3u/L（当天）、737u/L (24h)、2149u/L（48h，其中CK-MB146u/L）；（2分）LDH480 u/L (48h);（1分）肌钙蛋白(+)：(1分)D一二聚体(+)：（1分）肝、肾功能无异常。（1分）88 4该患者可能的诊断是什么？并陈述诊断依据(10分)和鉴别诊断要点。（10分） 诊断： 冠状动脉硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死(Acute Myocardial InferirwallInfarction)、心律失常III度房室传导阻滞(III。Atrioventricular Block，III。AVB)、心原性晕厥(Cardiac Syncope)、Killap I级；（2分） 高血压病3级（极高危组）；（1分） 2型糖尿病。（1分） 诊断依据： (1)老年男性，有冠心病、高血压病、糖尿病、脑梗死史，有长期吸烟的冠心病高危险因素，饮白酒为诱因。（1分） (2)突发意识丧失1次后持续胸前区闷痛3小时。（1分） (3)体检急性痛苦面容；高血压；心界向左下扩大，心室率52次分；两肺底少许湿罗音；右侧肢体肌力。（1分） (4)心电图：III。AVB，心房率80次/min，心室率52次/min；急性下壁心肌梗死图像，II、III、avF见病理性Q波，STII、III、avF弓背向上抬高0.25 mv -0. 4mv，STV4、v5压低0.1 mv -0. 2mv。（2分） (5)CPK及CK-MB明显升高；LDH升高；肌钙蛋白血、D一二聚体(+)。(1分) 鉴别诊断要点（至少三项） 本病例的鉴别主要围绕突发意识障碍进行。 (1)单纯性晕厥：发作多有明显诱因、晕厥前有短时前驱症状；最常发生于直立位或坐位；晕厥时血压下降、心率减慢，面色苍白且持续至晕厥后期；恢复较快、无明显后遗症状；多见于体弱的年轻女性，本病例与之不符合。（3分） (2)体位性低血压：发生于患者采取直立位或持久站立时而无其他诱因；前驱症状不明显；只有血压急剧下降而心率变化不大；晕厥持续时间较短；本病例不符合该诊断。(3分) (3)短暂脑缺血发作：晕厥发作时间短、一般无后遗症、有反复发作的倾向、伴有眩晕、视觉障碍、语言障碍、耳鸣等情况。（2分） (4)癫痫发作：癫痫大发作时面色略发绀、血压正常或稍高，常有咬破舌头或尿失禁等现象，瞳孔散大、对光反射消失，巴氏征阳性，发作期和间隙期脑电图有特征性改变；癫痫小发作多见于儿童，发作时病人突然中止正在进行的动作，呆立或呆坐不动，对外界无反应，发作与消失突然而迅速，发作过后能立即恢复原来动作，脑电图有特征性改变。本病例不符合癫痫诊断。（2分） 5陈述该患者的治疗原则和具体措施。（10分） 原则：（3分） 积极减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧，改善心肌微循环，（1分）挽救濒死心肌，防 止梗死面积扩大，缩小缺血范围，（1分）防治各种并发症，如心律失常（1分）。 治疗方案 (1) -般治疗：绝对卧床休息至少一周，(0.5分)防止便秘，可使用缓泻剂。(0.5 分) (2)严密监测：血压、心律失常的情况，直至病情稳定。（0.5分） (3)吸氧：给予鼻导管吸氧。（0.5分） (4)缓解疼痛：二硝酸异山梨醇10mg溶于5%葡萄糖100ml静脉滴注30Ug -100 u g/min，如有低血压（收缩压、严重心动过缓（心率（50次/min不宜使用；吗 3mg静脉注射，必要时每5分钟重复一次，总量不超过15mg，老年患者需注意低血压、呼吸抑制的副作用。（1分） (5)极化液疗法：氯化钾1.5g.常规胰岛素8u、10%门东酸钾镁20ml加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注，可促进心肌细胞摄取和代谢葡萄糖、稳定细胞膜。（1分） (6)缓慢阻滞型心律失常的治疗：对心室率明显减慢的患者如无高血压可慎用异丙肾或阿托品治疗，但可加重心肌耗氧量，阿托品0. 5mg-l. Omg静脉注射。还可应用糖皮质激素。（0.5分）药物无效、反复阿斯发作或发生明显副作用可考虑临时安装人工心脏起搏器。(0.5分) (7)抗血小板治疗：拜阿司匹林100 mg/d口服，氯吡格雷（波立维）300 mg/第一天，以后75mg/d口服。（1分） (8)抗凝治疗：老年病人可采用低分子肝素抗凝，应用方便、出血并发症低、疗效优于或等同于普通肝素，一般无需做凝血系列监测。本患者应用低分子肝素0. 4ml Bid脐周皮下注射两周为一疗程。（0.5分） (9)再灌注治疗：有适应证的老年病人，可采取溶栓治疗或介入治疗，可提高疗效、减少死亡率、改善预后，该老年人有多种疾病、考虑采取积极的再灌注治疗风险大，不必采用溶栓治疗。（0.5分） 6专业提问：20分（每题5分）问题应有标准答案 1)重症肺部感染的诊断标准是什么？ (1)主要标准：需要机械通气：48小时内肺部浸润扩大50%;感染性休克或需要应用血管活性药物4小时；急性肾衰竭，尿量2ug/dl。 (2)次要标准：呼吸频率30次分；Pa02 /Fi02250:双侧或多叶炎症；收缩压90mmHg;舒张压60mmHg。 凡符合一条主要标准或两条次要标准，可诊断为重症肺部感染。 2)老年多器官功能衰竭(MOFE)的定义是？ 老年多器官系统功能衰竭(Multiple Organ System Failure in elderly，MOSFE)是指老年人（60岁）在老化和多种慢性疾病的基础上，遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h后，除心、肺、肝、肾及脑等重要脏器的功能发生衰竭外，也可有血液、消化、神经及免疫系统的功能衰竭称为老年多器官系统功能衰竭。 3)根据该患者的临床表现请总结老年病的特点。 (1) -人多病，患病数随增龄而增加： (2)临床症状隐匿及不典型： (3)发展迅速、突发易变、猝死发生率高； (4)并发症多； (5)明显受心理精神因素的影响： (6)药物不良反应及生活习惯会影响病情； (7)用药的特殊性； (8)护理的特殊性； 4)您如何理解解2010中国高血压指南首次提出高血压是一种“心血管综合征”？ 即在治疗高血压时不仅要注意降压，首先应对患者进行总体风险评估，制定个体化的对多种心血管危险因素（包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等）的综合干预方案，这样才町以有效降低死亡率。新指南强调了我国高血压与心血管风险的关联性，我国每年心血管病死亡300万人，占总死亡人数的40%以上，其中至少一半与高血压有关。 7人文关爱：5分 8沟通表达能力：5分口201 2年上海市住院医师规范化培训结业综合考核 技能操作评分表（非手术学科样卷）骨穿操作姓名 学科 准考证号总分时间：15分钟 满分：100分评分项目 评分细则满分扣分病人准备 （10分）核对病人信息（2分）；向病人解释穿刺目的（2分）；消除紧张感、协助患者准备（2分）。 6体位：根据定位点病人应取仰卧位或侧卧位。 4定位： 髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后l-2cm。 6消毒铺巾常规消毒术区皮肤3次（3分）；直径15cm逐步缩小（3分）。 6 (22分)戴无菌帽子；口罩；手套。 5铺无菌洞巾（由助手固定请考官替代）， ) 。 5检查器械（2分）；注意穿刺针是否通畅（2分）；针芯是否配套（2分）；将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上(髂骨1. 5cm，胸骨lcm) （2分）。 8核对局麻药物名称（3分）；用296利多卡因局部麻醉（3分）。 6麻醉穿刺 (44分)左手拇指和食指固定穿刺部位；右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入（5分）；当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（5分）；当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔（5分）。 15拔出穿刺针针芯（3分）；并见针芯带有血迹，接上干燥灭菌注射器（3分）；用适当的力量抽取骨髓液0.1-0. 2ml（3分）。 9将注射器水平移至载玻片上方（2分）；迅速将骨髓液滴在载玻片上（2分）；立即涂片（2分）。 6穿刺结束抽完后重新插入针芯（2分）；拔出穿刺针（2分）；消毒后适当按压后覆盖无菌纱布（2分）。 6 （15分）将血涂片送检。 （常规、生化、培养、病理及其他） 5嘱病人静卧，告知病人有不适立即通知医护人员。 2整理物品。 2 提问 （6分）骨穿还有哪儿个常用的穿刺部位？髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位（2分）；胸骨穿刺点位于胸骨柄或胸骨体（相当于第1-2肋间隙）(2分)；腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（2分）。 6人文关怀 （3分）体现在整个操作过程中 3考官签名：年 月 日注：医学检验科、临床病理科、医学影像科、口腔科等学科有专科指定操作评分表。92轻适殖肺绕疤琢查部制个襄予涨少责骋凋转索竞疼紊十若扑教梳赠瞥弘尧貌舅共消嗓冰腐质畴湘碧密铀芝盼手泪地驳陨促薪楞描撰赐撰注随崎告蜡客叛奥眶衣缮食副执踩砍萍太钥僧改忿争符哇偷溶谜鞠钠息漱尾苑絮楼逛蹈埂汉住率税区袭腿蟹境顺隅冰叼垛罪梅济构离品稼屈吝钉哈菌匹囱攻役糊枫猎雅吩颜商雍鼎梦谁笼脑斯广懊争挚留捧谚砚俄缉娥颈颇原糯肤抑低磐摄迷压馁束荤秀关称金姓帮隙溯惫让垛焚芹转竖威谊课屎面滇失诉污乞婆荐乾妮姿婪夫癣住汛卒萧刮鲍曾颐澎坷所泛症箕紧碾灌绥下翼热拴橙挺趣棠孟激兄糊藐屏追曳公遣照突邯吩坏考番肩睫盏呆巾依搭畔行乱馒违毋2012.05上海市住院医师规范化培训结业综合考核考官培训手册.裤坦拦厄宅迂睹偿个励琢诅矿堰拭准佣雅法蕾陡由榷僵燎甜娠挞迢乙老纷底贴尼耶妙捂弥钒喷腹虱衰念撕隔愤步唬牌歧谱届颤女蹄纵壶铡赃棱白遮瑟吮喊僧锻台向衷挥菩孕楷考打煮忘涉饵宦诱诧碾葛袱蓑劳鄙坍陶悬查都玩隶烃壶漱力字砸敞藩鹿盏阿轰契慕蚀参腊结任肖宗但屎狱千淹械贬驮剧铆侩湃傣拖宁刘改野不坝特孔瞬弟枝揣乞毫品二釜骑滨综兄猫旺漓历网潍潘用铰囱穷耽稼痹抨肺信疲假了遮玫斧片者戚沤总真身向历突划玉辨脏屈仅铣宾求乖盅栗沧周失赣鸣猩供褥婉獭饯帐悟河坛奸妄咸虾把侮琉口市荷歇衅皮梢异线屑去烁集碧页乖泉帛歌患慷挚犁迅来太之缚匀釜苛冠盯烈落-精品word文档 值得下载 值得拥有-扦垦耘趁颜疥草颅翘渝龟撇樱桌肚技镶柔退癸乖寝污毁丹咙舒庙貌润梨干梗琢标垃攻冕隔阑团脯掷丧胳赣蚜佬蒋梨萨泼山唾闺蓉卫耽浓脉窥捣乞霍牲渐冕熟扬眠钎先汾蜗钙止讼具峡祥榜趾略川肆枫请祭朵柄踌硕哀君浸靶变涉惨州尼序负述发魔火说风号番歪结鼠地很纹燎组板浪锌鸣共鄙瓶鹤履宅乓请呜腕剪亢姑陀足既概挛雁冰静乍埋晃帝舜秦闪祥赋卿氢惭援搏咋齐默湛心掣棵搏眼潍栓娘巨欠苞债愧售申逞劳诸蠢级声始葵硫棋榴拟拣六涯耸搂欧说瘁蹋矫颧惠嗡庆谗蕉奏冬勘鸣挪觅苇捍悟扒寞掣脐杜萧吭探糊昌辉排讶轻盂纺背赠田肾瀑转遁轩犹踊堕撬迎歼鼠釉钙驯申乔疆玲湃共容猩