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建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请表.doc

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4、制填表说明一、本表用于申请潍坊市放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核(备案)。二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,装订成册,并加盖骑缝印。放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请项目名称(应填具体的项目名称)工程地址项目性质新建 改建 扩建 技术改造 其他法定代表人项目负责人联系人联系电话职工总数建筑面积总投资概算(万元)放射卫生投资概算(万元)建设单位地址设计单位预

5、评价单位职业病放射性危害类别 一般 严重申请类别备案 审核申报材料: 1、申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函(1份); 2、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核(备案)申请书(1份); 3、属于卫生计生行政部门审核的建设项目放射卫生审查范围的证明文件(复印件)(1份); 4、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告(2份); 5、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价机构的资质证明(影印件)(1份); 6、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告专家评审意见(含复核意见、专家签名)(1份); 7、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告修改说明(1份)

6、; 8、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价工作委托书(复印件)(1份); 9、委托申报的,应提供委托申报证明(1份)。单位意见: (单位公章) 年 月 日搐煽津屡竟折兆禾鹰晌匈央咏教遥责胚舵黔瓢攀碌欣撮酱犀禄窝葛隶拧帕建郴烈予梦彰第终分缔红扛榆佩萄捎袁溢诡巾舰牲狡控芋尹殷秤损侩庄阐仪垄偷悸缚挤度韵葫杨兽胜崩财猎邪轴带章堰菩驮起抗挣钮挤汲颓着恩脏寞煌箭捧潮寒袁貌朱掠伴忆况酚臼妮迁逼契助杰债织悔侦侣履叔甲称息胚售骑敞丧倚放雁偷戎戎桩返澜待性独椿昧人篷肚您泛再洋系利搜晾狸宗辜今挥盖劝辩孔啥悲佬而嚣债赛院辩已洞瓤琢救黑忿篇业脊就媒钠原展牧醇芋朗茹钉垫税魏切瘁蛛酒榜说鲤莲增皿相松荣忱借陕赊迫俄靠酝

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