建筑施工企业安全生产许可证延期申请表样表样本.doc

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安全生产许可证申请表样表（适适用于新申办和延期） B-7 申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表（样表）企业名称：河南省XX建设工程填报日期：　　年　3　月　10　日中国建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书使用期”一栏，请填写证书使用期截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有项目请填写“无”。四、本表一律用汉字填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录次序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中包含全部证件、凭证原件。七、本表可在河南省工程建设信息网（.net）下载后用A4型纸打印。企业法定代表人申明本人张三（法定代表人）XXXXXXXXXXXXXXX （身份证号码）郑重申明，本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门及其它相关部门依据相关法律法规给处罚。企业法人代表：手工署名 (署名) （企业公章） 3 月10 日一、企业基础情况企业名称河南省XX路桥工程注册地址（邮编）郑州市XX区XX路XX号　450000 营业执照注册号 XXXXXXXXXXXXXX 经济类型有限责任设置时间 XXXX年X月X日联络电话 0371-6XXXXXXX 传真电话 0371-6XXXXXXX 电子邮箱 XXXX＠XX.xx 职员年平均人数 XX人安全生产许可证证书编号豫JZ安许证字［］010XXX 证书使用期 1月22日至1月25日资质类别及等级（已办理资质填写）主项资质房屋建筑工程施工总承包二级增项资质钢结构工程专业承包三级资质证书编号 A2XXXXXXXXXXXX 二、企业关键责任人简况法定代表人姓名张三性别男最高学历大专职务董事长职称工程师专业经济管理固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXXXXX 安全生产考评合格发证单位河南省建设厅发证时间 12月10日证书编号豫建安A［］XXXXXXX 证书使用期 2月15日经理姓名李四性别男最高学历本科职务总经理职称工程师专业电子商务固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXXXXX 安全生产考评合格发证单位河南省建设厅发证时间 12月10日证书编号豫建安A［］XXXXXXX 证书使用期 2月15日分管安全生产副经理姓名 XXX 性别男最高学历本科职务副总经理职称工程师专业城市建设固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXXXXX 安全生产考评合格发证单位河南省建设厅发证时间 12月10日证书编号豫建安A［］XXXXXXX 证书使用期 2月15日三、项目责任人简况序号姓名等级专业安全生产考评合格情况发证单位发证时间证书编号证书使用期 1. XXX 二级房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 2. XXX 二级房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 3. XXX 二级房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 4. XXX 二级房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 5. XXX 二级房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 6. XXX 二级房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 7. XXX 二级房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 8. XXX 二级房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 9. XXX 二级房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 10. XXX 二级房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安B［］XXXXXXX 2月15日四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构责任人姓名 XXX 性别男最高学历本科职务科长职称工程师专业房屋建筑固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXXXXX 安全生产考评合格发证单位河南省建设厅发证时间 12月10日证书编号豫建安C［］XXXXXXX 证书使用期 2月15日专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考评合格情况发证单位发证时间证书编号证书使用期 1. XXX 房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 2. XXX 房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 3. XXX 房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 4. XXX 房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 5. XXX 房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 6. XXX 房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 7. XXX 房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 8. XXX 房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 9. XXX 房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 10. XXX 房屋建筑河南省建设厅 12月10日豫建安C［］XXXXXXX 2月15日注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书使用期 1. XXX 电工河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 2. XXX 电工河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 3. XXX 电工河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 4. XXX 电工河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 5. XXX 电工河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 6. XXX 起重工河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 7. XXX 起重工河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 8. XXX 起重工河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 9. XXX 起重工河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 10. XXX 起重工河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 11. XXX 厂内机动车驾驶河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 12. XXX 厂内机动车驾驶河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 13. XXX 厂内机动车驾驶河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 14. XXX 登高架设河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 15. XXX 登高架设河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 16. XXX 登高架设河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 17. XXX 登高架设河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 18. XXX 金属焊接（切割）作业河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 19. XXX 金属焊接（切割）作业河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 20. XXX 金属焊接（切割）作业河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日六、企业安全生产情况遵守安全生产法律法规、规章和工程建设强制性标准情况我企业在日常生产经营中严格遵守《中国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等安全生产相关法律、法规等规章制度，严格按工程建设强制性标准施工受表彰情况未有受表彰情况生产安全事故情况在安全生产许可证使用期内未发生任何安全生产事故受处罚情况在安全生产许可证使用期内未有受处罚情况七、安全生产许可证审批情况省辖市及六个扩权县（市）建设行政主管部门和省直相关厅局审核意见经查对和原件一致郑州市建设委员会同　意责任人签字：（公章）年 4 月 10 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见责任人签字：（公章）年月日安全生产许可证正本、副本载明内容单位名称单位地址经济类型关键责任人发证日期证书编号证书使用期年　　　月　　　日至　　　年　　　月　　　日许可范围建筑施工八、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）确保安全生产投入证实文件；（三）设置安全生产管理机构和配置专职安全生产管理人员文件；（四）关键责任人、项目责任人、专职安全生产管理人员安全生产考评合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参与工伤保险和施工现场从事危险作业人员参与意外伤害保险相关证实；（八）施工起重机械设备检测合格证实；（九）职业危害防治方法；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故部位、步骤预防监控方法和应急预案；（十一）生产安全事故应抢救援预案。

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