首诊负责制度汇编样本.docx

首诊负责制度1、医院实施首诊医师负责制，对患者诊治全方面负责，严禁推诿，相互扯皮，贻误病情。2、首诊医师对患者应进行全方面检验，立即确诊，合理诊疗，并根据要求书写门（急）诊历，做到不推不拖。3、对疑难重症应具体检验，并立即请上级医师会诊。碰到多处复合性创伤时，应山首诊医师和相关科室共同给抢救处理。需住院者应和相关科室、部门联络协商，立即收治。4、对科室之间“临界病人”应由首诊医师负责诊治。5、对睛包含两科以上患者，应以影响患者生命安全关键疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。6、危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。7、凡应收治特殊抢救人，应将所负责患者交予其它医师负责。查房制度一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参与。科主任、主任医师查房每七天12次，主治医师每日一次查房通常在早晨进行。住院医师对所管病员每日最少查房二次。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、科主任、主任医师临时检验病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项相关检验汇报及所需用检验器材等。查房时要自上而下逐层严格要求，认真负责。经治住院医师要汇报简明病历，目前病情提出需要处理问题。主任或主治医师可依据情况做必需检验和病情分析，并做出肯定性指示。四、护士长组织护理人员每七天进行一次护理查房，关键检验护理质量，研究处理疑难问题，结合实际教学。五、查房内容1、科主任、主任医师查房，要处理疑难病例，审查对新入院、重危病员诊疗、诊疗计划、决定重大手术及特殊诊疗、抽查医嘱、病历、护理质量、听取医师、护士对诊疗护理意见：进行必需教学工作。2、主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院重危、诊疗为明、诊疗效果不好病员进行关键检验和讨论；听取医师和护士反应；倾听病员陈说，检验病历并纠正其中错误统计，了解病员病情改变并征求对饮食、生活意见，检验医嘱实施情况及诊疗效果，决定出、转院问题。3、住院医师查房，要求关键巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后病员，同时巡视通常病员，检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见，检验当日医嘱实施情况，给必需临时医嘱并开写次晨特殊检验医嘱，检验病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见。六、院长及医务抖责任人，应有计划有目标地定时参与得科查房了解对病员诊疗情况和各方面存在问题，立即形容处理。查房制度 (一)院领导查房，每七天一次，根据领导分工，深入科室，检验科室业务技术建设和医疗质量情况，发觉问题立即处理。机关职能部门应派人参与。(二) 科主任或主任医师查房：通常每七天1-2次，查房时各级医师、护士长和相关人员参与。处理疑难病例；审查对新入院，重危病员诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；检验医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必需临床教学工作。(三)主治医师查房：通常每日一次，查房时应有住院医师及相关护理人员参与，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其新入院、危重、诊疗不明、诊疗效果不好病员进行关键检验和讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中错误，了解病员病情改变征求病员意见，检验医嘱实施情况及诊疗效果，决定出、转院问题。(四)住院医师查房：通常每日最少二次查房。对所管辖病人要逐一检验。关键巡视重危疑难，待诊疗、新入院、手术后病员；依据病情改变，更改医嘱，对诊疗不明、疗效不佳病人要关键研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线汇报和其它检验结果、要仔细分析，提出深入检验和诊疗意见、检验当日医嘱实施情况，给必需临时医嘱，开具次日特殊检验医嘱，认真做好病程统计。(五)值班医生查房：要具体听取交班医生和护理情况汇报，接班后对关键病人(危重、新入院病人等)立即巡查(夜间巡查须有护士随同)，发觉问题立即处理，必需时请会诊。下班前做好交班统计。(六)护理查房：护士长组织护理人员每七天进行一次护理查房，检验护理质量；研究处理疑难问题，倾听病人对护理工作反应，按计划结合临床实际进行教学。 分级护理制度医护人员依据患者病情和生活自理能力，确定并实施不一样等级护理，并依据患者情况改变进行动态调整。分级护理分为四个等级：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（标识：一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标识）特级护理含有以下情况之一患者，能够确定为特级护理： 病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者； 重症监护患者； 多种复杂或大手术后患者； 严重创伤或大面积烧伤患者； 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者； 实施连续性肾脏替换诊疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者； 其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。护理关键点： 严密观察患者病情改变，监测生命体征； 依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法； 依据医嘱，正确测量出入量； 依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法； 保持患者舒适和功效体位； 实施床旁交接班。一级护理含有以下情况之一患者，能够确定为一级护理： 病情趋向稳定重症患者； 手术后或诊疗期间需要严格卧床患者； 生活完全不能自理且病情不稳定患者； 生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。护理关键点： 每小时巡视患者，观察患者病情改变； 依据患者病情，测量生命体征； 依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法； 依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法； 提供护理相关健康指导。二级护理含有以下情况之一患者，能够确定为二级护理: 病情稳定，仍需卧床患者； 生活部分自理患者。护理关键点： 每2小时巡视患者，观察患者病情改变； 依据患者病情，测量生命体征； 依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法； 依据患者病情，正确实施护理方法和安全方法； 提供护理相关健康指导。三级护理含有以下情况之一患者，能够确定为三级护理： 生活完全自理且病情稳定患者； 生活完全自理且处于康复期患者。护理关键点： 每3小时巡视患者，观察患者病情改变； 依据患者病情，测量生命体征； 依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法； 提供护理相关健康指导。请示汇报制度 凡碰到下列情况，必需立即逐层向相关部门及领导请示汇报： 1、意外灾难抢救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必需动员全院力量抢救危重伤病员等。 2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展关键新业务、新技术等。 3、门诊部或病房发觉国家要求管理传染病。 4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，珍贵医疗器材损坏或被盗、珍贵或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。 5、收治公安部门正在审查病员。 6、收治有自杀倾向伤病员。 7、和社会上发生冲突时。 8、需要重大经济开支时。医师值班交接班制度 1、值班人员必需坚守岗位推行职责，确保诊疗工作不间断地进行。 2、每日下班前，值班医师接收各级医师交班医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。 3、各科室医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取检验、诊疗方法，应做好病程统计并扼要记入交班本。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情改变时临时处理，对急诊入院患者立即进行检验、填写病历并给必需医疗处理。 5、值班医生遇有疑难问题应逐层请示上级医师处理。 6、值班医师不得私自离岗，护理人员要求诊视病人时，必需立即前往。 7、值班医生在晨会上汇报病员情况，危重病员须在床旁交班。院总值班制度 1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参与，负责处理非办公时间内医疗、行政和临时事宜。立即传达上级指示处理紧急事宜。 2、负责检杳科室值班人员在位情况，对关键部门，科室要到场检验，了解情况做到心中有数。 3、值班人员遇有不能处理重大问题，应立即向院领导请示汇报，依据领导意见负责组织处理。 4、总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班统计。 5、值班人员依据需要有权组织人员，集中力量处理临时发生问题，有权调动医院机动车辆。 6、值班时间：天天正常上班时间以外时间，均由总值班负责。 7、天天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。消毒隔离制度1、医护人员和其它工作人员必需高度重视消毒隔离制度，严格实施无菌操作规程，以预防院内交叉感染。2、各科室均要有严格消毒隔离制度，并应遵照实施，科主任和护士长做好检验、监督工作。3、门诊或一般病房发觉法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取主动有效方法，妥善处理。4、传染病人用过敷料，器械均应按要求处理。排泄物、呕吐物必需经过净化消毒，传染病人用过衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后才能排放。5、医务人员进行多种操作、诊疗、处理前后均应流水洗手，各部门必需时备有0.2%84消毒液浸泡手，天天由护士负责更换消毒液。6、全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。7、全院医务人员上班时应必需穿戴工作衣、帽，着装整齐，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。8、院感染专职人员应定时组织检验消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，做好检验统计。处方制度处方权限1、在职各级医师处方权，需经各科主任提出，医务科对其资格确定后登记、立案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。2、处方必需由医师本人书写，严禁先签好空白处方由她人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。3、麻醉药品处方由主治医师以上并经同意授于麻醉药品处方权医师签署方为有效，抢救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由含有麻醉药品处方权医师补签处方。4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得私自修改处方内容。查对制度临床科室1、医生在开处方，医嘱进行诊疗时，必需仔细查对病员姓名、性别、年纪、床号、住院号(门诊号)。2、实施医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处理前查；服药、注射、处理后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法。观察病情改变和处理后反应。3、清点药品时和使用药品前，必需要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意问询有没有过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过反复查对，静脉给药要检验有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝，有没有配伍禁忌。5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，确保安全。输血完成，瓶内余血保留二十四小时后方可处理。6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话，整理医嘱时，必需认真查对，做到正确无误。7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，实施口头医嘱时，必需仔细复述查对，实施后必需立即补写医嘱。手术室制度l、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊疗、手术名称、术前用药。2、手术前，必需查对姓名、诊疗、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点全部敷料和器械数，手术结束时，再清点复核1次。药房制度1、配方时，查对处方内容，药品剂量、配注禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符；查对标签(药袋)和处方内容是否相符；查对药品有没有变质、是否超出使用期；查对姓名、年纪；交代使用方法及注意事项。检验科制度1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。2、搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、检验项目。4、检验后，查对目标、结果。5、发汇报时，查对科别、姓名、检验项目及结果。放射科制度1、检验时，查对科别、病案号、姓名、性别、年纪、片号、部位、目标。2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。3、发汇报时，查对科别、病案号、姓名、检验项目、临床诊疗。理疗针灸室制度1、多种诊疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频诊疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频诊疗时，检验体表，体内有没有金属异物。4、针炙诊疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。供给室制度l、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。心、脑电、超声检验室制度1、检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标及部位。2、诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。3、发汇报时查对科别、病房。医疗行政管理制度院长办公会议：1、由院长主持，医院相关领导参与。2、会议内容：分析医院建设和发展形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中关键问题，总结前一阶段工作情况。研讨医院发展长远计划和医院医疗工作改革方法。讨论和研究机构改革及人员配置及对职员奖惩及奖金分配。讲评职能科室工作情况。研究医院经费预算和开支计划。其它需要处理重大问题。3、议事标准：落实民主集中制标准，充足发扬民主，关键问题需经到会人员充足发表意见，在充足听取各方面意见基础上，集中多数人意见，关键决议必需要经过调查研究后决议。提交办公会讨论问题，关键是要提出处理问题方法和措施。参与会议人员要按时到会，要严格实施保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定需要保密事项。院办主任认真做好会议统计，对部分重大决定必需时形成会议纪要。帮助院长了处理议实施情况和催办相关事项，并将实施情况立即向院长汇报。会诊制度凡疑难病例，均应立即申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必需准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。 一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义病例，由主治医师提出，（副）主任医师或科主任召集本科相关医务人员参与，进行会诊讨论，深入明确诊疗和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师汇报病历并分析诊疗情况，同时正确、完整地做好会诊统计。二、科间会诊1、门诊会诊 依据病情，若需要她科或专业会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或专业会诊。会诊医师应将会诊意见具体统计在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围病人应转科被邀请科室或再请其它相关科室会诊。2、病房会诊院内科间会诊申请必需经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任（急症例外），会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于二十四小时内前往会诊。如有困难不能处理，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必需提供简明病史、体检、必需辅助检验结果和初步诊疗和会诊目标及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治医师签字后送往会诊科室。被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，方便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究诊疗方案，同时表示对会诊医师尊重。会诊医师应以对病人完全负责精神和实事求是科学态度认真会诊，并将检验结果、诊疗及处理意见具体统计于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师帮助会诊，立即作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不许可推诿扯皮、延误诊疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。3、急诊会诊急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其它科室帮助诊治急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或直接电话通知和邀请。会诊医师必需在10分钟内抵达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必需全程陪同，配合会诊及抢救工作。 4、院内大会诊疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请相关医师参与。通常应提前12天将病情摘要、会诊目标及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知相关科室及人员。会诊由申请科室科主任主持，医务科参与，必需时分管副院长参与，由主治医师汇报病历，经治医师作具体会诊统计，并认真实施会诊确定诊疗方案。5、院外会诊本院不能处理疑难病例，可邀请外院教授来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人主治医师填写书面申请，包含简明病史、体检、必需辅助检验结果和初步诊疗和会诊目标及要求等情况，科主任签字送医务科同意。由医务科或相关科室和相关医院联络，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或分管副院长主持。主治医师汇报病情，经治医师作具体会诊统计。需转外院会诊者，经本科室主任审签，送医务科登记，报分管副院长审批。6、外出会诊外院指定邀请我院医师会诊，必需提供单位(医务科)介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，不然由此发生医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人负担一切责任。7、会诊时应注意问题。申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必需由主治医师以上医师审核同意。切实提升会诊质量，做好会诊前各项准备工作。经治医师要具体介绍病历，会诊人员要仔细检验，认真讨论，充足发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常路径邀请多种会诊要求。抢救工作制度1、危重病人抢救工作应由主治医师或副主任医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，全部参与抢救人员要听从指挥，严厉认真，分工协作。2、抢救工作中遇有诊疗、诊疗、技术操作等方面困难时，应立即请示上级医师或医院领导，快速给予处理。一切抢救工作必需做好统计，要求正确、清楚、完整，并正确统计实施时间。3、医护人员要亲密合作，口头医嘱护士复述一遍，确定无误后方可实施。4、多种抢救药品安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，方便查对。5、抢救物品使用后立即归还原处，立即清理补充，并保持整齐清洁。6、新入院或病情突变危重病人，应立即汇报医务科，节假日或夜间汇报医院总值班，并填写病危通知单一式二份，一分交病人家眷，另外一份存档。7、危重病人抢救结果，应汇报医务科或医院总值班。病例讨论制度（疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论）疑难病例讨论1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内相关人员参与，和她科相关时，报请分管院长，组织她科人员参与。2、讨论时由经治医师将相关材料整理齐全，并汇报病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。3、参与人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊疗，提出检验诊疗方案，讨论情况应专页统计。术前病例讨论会1、对重大、疑难及新开展手术，必需进行术前讨论。2、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及相关人员参与。3、订出手术方案，术前准备，术中可能出现问题和处理方法，术后观察事项及护理要求等。4、讨论情况必需统计。通常手术也应进行对应讨论。死亡病例讨论会1、凡死亡病例，通常应在死亡后3日内进行讨论，特殊情况应立即讨论。2、认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。凡碰到疑难病例，由科主任或副主任医师主持疑难病例讨论，通知相关人员参与，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊疗，并提出诊疗方案。1、入院2周仍未能确定诊疗或诊疗有难度患者，由主治医师提出、科主任或副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。2、对病情复杂、包含专业多、诊疗有争议或诊疗难度大患者，由科主任汇报医务科或分管院长，组织全院病例讨论，必需时可邀请上级医院教授参与，以确定诊疗方法。对大中型手术、疑难或新开展手术，必需严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及相关人员参与。订出手术方案、术后观察事项和护理要求等。讨论情况具体记入病历。通常手术，也可组织对应术前病例讨论。凡死亡病例，通常应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应立即组织讨论。已进行尸检病人病例讨论，待尸检病理汇报后进行，但通常不超出二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和相关人员参与，必需时，医务科派人参与。死亡病例讨论必需记入病历。死亡病例讨论必需明确以下问题：(1) 死亡原因。(2)诊疗是否正确。(3) 诊疗护理是否合适立即。(4) 从中汲取哪些经验教训。(5) 以后努力方向。医务科工作制度(一)在院长领导下，依据医院工作计划，具体组织实施，定时分析和研究工作中问题和对策，为医院领导决议提供可靠依据。(二)定时检验医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人职员作职责落实实施情况，做好科室间协调工作，确保医疗工作贯性运转。(三)制订本院医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施措施，经院办公会研究同意后，组织实施。(四) 确保医疗安全，做好医疗事故和差错防范工作，立即对医疗事故和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见。(五)帮助科室开展新业务、新技术，组织协调危重病人抢救、疑难病例讨论、重大手术审批和院内外会诊工作。(六)组织对全院卫生技术人员业务培训和考评工作。医疗质量管理制度(一)建立院、科二级质量管理组织，配置专(兼)职人员，负责质量管理工作。(二)制订医疗质量监控方案，关键内容包含：医疗质量管理目标、计划方法、效果评价及信息反馈等。(三)对全体人员进行质量管理教育，提升质量意识，树立“质量第一”观念，主动参与质量管理活动。(四)加强全方面质量管理，定时检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出对策，改善工作。(五)建立、健全登记、统计制度，定时通报质量管理情况。(六)医疗质量检验结果应和科室评优、个人评奖相结合。医疗统计制度(一)医疗登记、统计资料是改善医院工作，加强医疗质量管理科学依据，各科室及相关人员应认真负责汇总和搜集报表资料，按期分析、统计、上报。(二)门诊部应该做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病汇报卡，并汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。(三)各临床科对出入院病员应具体填写病案首页、出入院登记和病员流动日报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，和输血、输液反应等均应具体登记，并按要求上报。(四)医技科室应做好各项工作质量登记、统计，并按时上报。(五)医疗信息统计室负责全院医疗信息搜集、整理、分析和汇报，实施统计服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，按时上报。(六)多种医疗登记、统计资料，应该填写完整、正确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保留。(七)多种报表报出时间1、日报：次日早晨九点报出(假节日等特殊情况例外)。2、月报：于下月6日前报出。3、季报：于下季度第30天10日前报出。4、年报：于下年度1月20日前报出。5、六个月报：于7月15日前报出。6、整年统计汇总于下年度第一季度内报出。7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。病案管理制度(一)医院病案室负责全院病案搜集、整理和保管工作。(二)要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。(三)不得私自翻阅、转抄、复制病案。(四)复制病案，必需持单位介绍信，经医务科同意后，方可进行。(五)包含医疗纠纷或事故病案，在未作出判定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导同意，不得借阅、转抄或复制。(六)病案室要按时进行出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案下落，按时向院领导书面汇报病案归档及管理情况。(七)住院病案应永久保留，并遵守病案资料保密制度。(八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应严禁吸烟。医院感染管理工作制度 (一)建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职(兼职)管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。(二)医院感染管理委员会应该定时召开会议，听取医院感染专职管理人员工作汇报，研究改善工作。(三)医院感染管理专职(兼职)人员应依据医院感染监控制订方案，每六个月1次对全院环境卫生、微生物污染、消毒和灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每个月进行1次医院感染发病调查，定时对医务人员消毒隔离技术进行考评。(四)科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发觉问题，立即反馈，并提出改善方法。(五)加强院内感染管理宣传教育，了解院内感染监测工作意义，掌握监测知识，提升医护人员监控水平。医院传染源管理制度(一)医院传染病人，应依据传输路径分别进行严密隔离，和呼吸道、消化道、接触、昆虫和血液隔离。(二)严格实施消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，全部物品必需进行终末消毒。(三)检验有传染性标本时，应该预防污染工作台、地面、衣物等。检验完成标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专员保管，专册登记。(四)对已被感染传染病人应立即诊疗，医务人员接触传染病人应该严格实施消毒、隔离制。(五)高危区工作人员应该定时进行带菌检验，依据检验结果采取对应方法。环境卫生管理制度(一)病室内严禁吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无蟑螂，定时清扫，并做到卫生用具专室专用。(二)严禁随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。(三)医院内污水排放应符合国家要求医院污水排放标准。(四)多种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应该按医疗护理技术操作常规和消毒管理措施中相关要求实施，并定时对消毒剂浓度、效果及空气含菌量进行监测。(五)医务人员在进行各项操作前后，必需根据要求洗手，感染高发区医务人员在操作前后应该进行手消毒，多种注射、穿刺、采血器具必需一人一用一灭菌，一次性使用医疗卫生用具，用后必需立即回收，集中销毁。(六)共用关键监测科室(消毒供给室、手术室、诊疗室、注射室)均应严格实施消毒常规，已消毒、灭菌物品应该注明失效日期，并定时对灭菌物品和空气进行细菌学监测。医院感染防范制度1、医护人员进入室内，应衣帽整齐，严格无菌操作，戴口罩、帽子。2、做到无菌物品和非无菌物品分开放置，诊疗车上层为清洁区，下层为污染区。3、冲洗、雾化、激光、微波等诊疗做到一人一用一物品一消毒(灭菌)一擦拭(消毒液擦试)(含氯消毒剂)，冲洗用药液一人一用，很快露在空气中，病人诊疗完成立即整理。4、开启无菌溶液需在4小时内使用，多种溶液不得超出二十四小时注明开启时间。5、置于容器牛无菌物品一经打开，保留时间不超出二十四小时。6、使用后一次性物品立即毁形，放在指定容器内集中浸泡处理后，装黄色垃圾袋送指定地点。7、地面、桌面天天2次用含氯消毒剂湿式打扫。8、持物钳干燥存放，打开后写上打开时间，使用时间不超出4小时，油膏缸上写明消毒日期、失效日期、开启时间，盛放盐水棉球打开后二十四小时更换，盛放碘伏油膏缸，每七天更换二次。9、紫外线照射天天半小时，并有统计，紫外线强度每六个月监测一次管每七天一次用95酒精纱布擦拭，每个月空气培养一次。10、每七天大扫除一次，根本打扫门窗、墙面、地面及物体表面。11、天天检验有没有过期物品，通常灭菌物品不得超出一周。12、非诊疗物品不得入诊疗室。抗生素使用制度(一)医院定时调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改善方法；并制订合理使用抗生素管理措施。(二)各级医师应该严格掌握抗生素适应症和给药路径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药品相互作用，预防不良反应，外用抗生素应从严掌握。(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发烧原因不明者，应尽可能先搞清病原学诊疗后再使用抗生素。病情尤其严重细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选择抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不显著者，应该考虑调整剂量和给药路径，或依据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。(五)细菌感染得到有效控制后，应立即停用抗生素。(六)通常情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。(七)使用抗生素应该本着有效、足量标准，制订个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应预防和抢救。(八)药剂科应建立各类抗生素出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作用较大抗生素实施限制性应用，并定时上报临床使用抗生素情况及存在问题。门诊工作制度(一)科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应该优先安排门诊。(二)实施首诊医师负责制，医师对首次来诊病员应具体问询病史，仔细体检和进行必需影像、试验等检验，作出诊疗和处理。(三)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应立即上报医院领导。(四)定时检验总结门诊医疗质量。(五)承接病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向统计室汇报。(六)严格实施消毒、隔离制度，预防医院感染，传染病诊室，做好疫情、职业病汇报。(七)门诊应常常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。(一)出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。(二)病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核实，开具帐单。(三)住院病员，应具体填写住院卡及病历首页，按要求预交押金。(四)住院处设置住院病人一览表，并每日和病区联络，立即掌握和了解病床使用和周转情况。(五)住院处工作必需细心负责，态度和蔼，正确掌握多种收费标准、交付现金时应该面点清，开出收据，并保留存根备查。观察室工作制度(一)观察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮番值班认真观察病情改变，立即处理，需要住院诊疗者立即办理入院手续。(二)观察室床位，应按床编号，挂床头牌，并按时进行消毒。(三)建立观察统计，立即统计病情改变、检验、诊疗、护理情况，留观病员入院后，其观察统计随住院病案保管，未入院观察统计在科室保管，时间十二个月。(四)留观病员管理，应留陪护。病历书写制度（一）病历书写基础要求1、病历统计应用钢笔书写，努力争取通顺、完整、简练、字迹清楚、整齐、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按要求次序排列整齐。2、病历一律用汉字书写，诊疗、手术应根据疾病和手术分类名称填写。（二）门诊病历书写要求1、简明扼要：病员姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、多种阳性体征和必需阴性体征，诊疗或印象诊疗及诊疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。2、间隔时间过久或和前次不一样病种复诊病员，通常全部应和初诊病员一样写上检验所见和诊疗。3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。4、请求她科会诊，应将请求会诊目标及本科初步意见在病历上填写清楚。5、被邀请会诊医师应在请求会诊病历上填写检验所见、诊疗和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院检验和诊疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步印象诊疗。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(三)住院病历书写要求1、新入院病人必需填写完整病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检验、化验检验、特殊检验、小结，初步诊疗，诊疗处理意见，由医师书写署名。2、入院统计应在二十四小时内完成，急诊病人应立即检验填写。入院统计要求书写具体、正确、表示清楚、内容应包含诊疗依据、判别诊疗和诊疗计划。3、再次入院者(同病或原病亲密相关疾病)应写再次入院病历。4、病程统计(病程日志)包含病情改变、检验，所见判别诊疗，上级医师对病情分析及诊疗意见，诊疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，病程统计通常应天天统计一次，重危病员和骤然恶化病员应随时统计。病程统计由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检验，提出同意或修改意见并签字。5、手术病员术前准备、术前讨论、手术统计，麻醉统计，手术后返回病房当日病情，均应具体记入病程统计内或另附手术统计单。6、更换经治医师时由交班医师在病程统计中书写交班小结。阶段小结每个月一次由经治医师负责填入病程统计内。7、凡决定转诊，转科或转院病员，经治医师必需书写较为具体转诊，转科或转院统计，主治医师审查签字。转院统计最终由科主任审查签字。8、多种检验汇报单应按次序粘贴，多种病情介绍单或诊疗证实书亦应附于病历上。9、出院总结和死亡统计应在当日完成。出院总结内容包含病历摘要及各项检验关键点、住院期间病情转变及诊疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡统计除病历摘要、诊疗经过外应记载抢救方法，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病了解剖病员应有具体病了解剖统计及病理诊疗，死亡病历讨论也应做具体统计。医嘱制度（一）医嘱通常在早晨10点前下达完成，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必需正确，不得涂改。每项医嘱通常只能包含一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并署名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时实施。开写、实施和取消医嘱必需署名并注明时间。（二）医师(士)开出医嘱后，应该复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确定医嘱必需查清后实施。除抢救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师查对无误后实施，事后医师应立即补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱草率不负责行为。（三）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每七天由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应署名。（四）手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱统计单和各项实施单上。（五）凡需下班实施临时医嘱、要交待清楚，并在值班统计上注明。（六）如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给必需处理，但应做好统计并立即向经治医师汇报补记医嘱。（七）对长久住院病员，每个月应对医嘱整理1次。查房制度（一）院领导查房，根据领导分工，每七天一次，职能部门依据情况要求参与。（二）科主任查房：通常每七天确保3次，查房时各级医师、护士长和相关人员参与。处理疑难病例；审查对新入院，重危病员诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；检验医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必需临床教学工作。（三）主治医师查房：通常每日一次，查房时应有住院医师及相关护理人员参与，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊疗不明、诊疗效果不好病员进行关键检验和讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中错