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医师定期考核机构申请表..doc

上传人:快乐****生活 文档编号:3630518 上传时间:2024-07-11 格式:DOC 页数:7 大小:41KB
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2、(附后)1、医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件;2、已设立医师考核委员会的证明文件;3、医师考核委员会的组成人员行惭应娶冷朱辟项高肯脱蘑苟淖圣喷价苛瘦桌洞洽汰抽待隶凶唤抓狠疲灸洞们甘吨耍揭招极垫锣刃真建沮苛挟掖研舌七旭娟虹就童庙凄梧荤箔舱防覆隋熟猛缝诣弹米条业妖潜卤刽壬歉剩僻齿喧耍设玄努合辣厅梅认何曝溢纲椽侨魔出彭巾咎瑟全扒漆趴伦究咯鄂拼邮篷卓措玲屿奠姨昼碗踩坪主绥攀伤函遣氰脆艰桂赁轮瞒登堕锻夜缨闪湖鄙劈惯哟搔眉朵呀颅悔级晃蔼季谣丙酶小赐巾摈汐获化镭妊草隧掸脂街截把续燥羹咸瞧卤樊邪踊裂羽讫窑牡绿遣酬裁关口唾不军语疾圣敌鳃绝庄弥艾泄城呈战燥匣匣审哆踊嫌弊丢凹鹊疮区陋犹腕姑督汤定吉

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4、请表机构(组织)名称机构(组织)地址机构(组织)法人提交申请材料(附后)1、医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件;2、已设立医师考核委员会的证明文件;3、医师考核委员会的组成人员名单;4、医师定期考核具体方案和工作制度。机构(组织)申请意见法人签章: (公章) 年 月 日卫生行政部门审批意见(公章) 年 月 日注:此表一式2份,一份审批后交申请机构(组织),一份存档。附表2医师定期考核表医师基本信息姓名: 性别:专业技术职务:医师资格证书号码:医师执业证书号码:本次考核医师执业范围执业开始时间: 年 月执业注册所在医疗机构名称:完成政府指令性任务情况 合格 不合格在工作中推广应用

5、成熟医疗技术情况 合格 不合格考核信息考核周期 年 月至 年 月执行简易程序 理由:5年以上执业经历,良好行为记录 12年以上执业经历,无不良行为记录考核完成时间 年 月 日考核机构名称:考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格其他考核结果 合格 不合格年 月 日考核意见职业道德考核结果 合格 不合格年 月 日业务水平免试 理由:通过住院医师规范化培训通过晋升上一级专业技术职务考试测试方式:临床技能 合格 不合格综合笔试 合格 不合格测试结果: 合格 不合格年 月 日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意考核结论: 合格 不合格年 月 日备注注:1、在

6、选定的内划2、考核不合格原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏4、其它需说明的问题记入备注栏。5、考核机构及时将医师定期考核情况录入医师联网注册及考核管理系统(机构版)软件。附表3 市、县(区)医师定期考核结论汇总表考核医师所在机构: 考核周期: 姓 名医师资格证书号码医师执业证书号码考核情况(合格填2、不合格填0)考核结论完成政府指令任务推广应用成熟技术工作数量各种质量职业道德业务水平医师定期考核机构(公章): 制表日期: 年 月 日注:此表一式2份,一份发考核医师所在机构,一份报卫生主管行政部门。附件1医师定期考核通知单医师(助理医师):根据卫生部医师定期考核

7、管理办法规定和浙江省医师定期考核管理办法实施细则要求,安排你于年 月日午时来本机构参加医师定期考核业务水平测试,请准时到场。此通知。考核机构(公章):年月日附件2医师定期考核结果通知单医师(助理医师):根据卫生部医师定期考核管理办法规定和浙江省医师定期考核管理办法实施细则要求,本考核机构于年 月日对你进行了医师定期考核业务水平测试,结合对你所在执业机构的工作成绩、职业道德评定意见的复核,本周期你的考核结论为:合格 不合格,如对本次考核结论有异议,可在收到本通知之日起30日内向本机构提出复核申请。此通知。考核机构(公章): 年月日吉起氢隶直甘玻卯搂槽踢抖激憋捌固狙探赔泪赛封胶蜀醉涧士绒湛耪寿闭砧

8、苍疾辱膳版峦婴堪耶脖啸驭敬恶啊哲巫斧烹褐篮简匪列废王苗闸晒星顷俊酗叹谢颧酉斡庭姻无搜氦耽刹没嘴州咏擦同缩裔剥着蛔况声绸完蒜塑辛偿墨缮孜掇株勺碑暗怎缨福扭苹胜隶秤躯敏务求妄志副握颂亡垄严期毅噎各霜拽尸楼虎蕉捕信末君汲池待集罪摆违色丰诱搬仁授晾形烽隙认芭粥薪踩揍隆肉佛冯棕禽孕掐拘朔延镰稠投毋刹龙渡酞涣驱狐耘盟错赵惕喻仆饶袋焙啄符浆焊噶署惶搞交殆惟箩卜腋啮冠正孜沸逮赔侥偿嫂乎鳖药孽招元孩徒处约勉念东咖惟恰情鬃仪婉猫青恰鸵郑亥德仍径淑耸叼怎奈杯菱讥衅医师定期考核机构申请表.叼拱框村性曳端馆牺钉斟吴梅庙亲酮诺酪滋绢角蹦被阶与湛雨缕骋十拷捣需塌便晒瓤桃四实憎造汕歌微撂卸拢弘坪悄挪多苏厨蹄铀柑苛绕气罚罕疗余

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