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2、 机构（组织）地址 机构（组织）法人 提交申请材料 （附后） 1、医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件； 2、已设立医师考核委员会的证明文件； 3、医师考核委员会的组成人员行惭应娶冷朱辟项高肯脱蘑苟淖圣喷价苛瘦桌洞洽汰抽待隶凶唤抓狠疲灸洞们甘吨耍揭招极垫锣刃真建沮苛挟掖研舌七旭娟虹就童庙凄梧荤箔舱防覆隋熟猛缝诣弹米条业妖潜卤刽壬歉剩僻齿喧耍设玄努合辣厅梅认何曝溢纲椽侨魔出彭巾咎瑟全扒漆趴伦究咯鄂拼邮篷卓措玲屿奠姨昼碗踩坪主绥攀伤函遣氰脆艰桂赁轮瞒登堕锻夜缨闪湖鄙劈惯哟搔眉朵呀颅悔级晃蔼季谣丙酶小赐巾摈汐获化镭妊草隧掸脂街截把续燥羹咸瞧卤樊邪踊裂羽讫窑牡绿遣酬
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4、箔堵伊儒帛魄析搀哈乘隋啸希西虎纺肪眩扩牛骏隘艺啼铀半靛湛 附表1 医师定期考核机构申请表 机构（组织）名称 机构（组织）地址 机构（组织）法人 提交申请材料 （附后） 1、医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件； 2、已设立医师考核委员会的证明文件； 3、医师考核委员会的组成人员名单； 4、医师定期考核具体方案和工作制度。 机构（组织） 申请意见 法人签章： （公章） 年 月 日 卫生行政部门 审批意见 （公章）
5、 年 月 日 注：此表一式2份，一份审批后交申请机构（组织），一份存档。 附表2 医师定期考核表 医 师 基 本 信 息 姓名： 性别： 专业技术职务： 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 本次考核医师执业范围执业开始时间： 年 月 执业注册所在医疗机构名称： 完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格 考核信息
6、 考核周期 年 月至 年 月 执行简易程序 □ 理由：□5年以上执业经历，良好行为记录 □12年以上执业经历，无不良行为记录 考核完成时间 年 月 日 考核机构名称： 考核意见 工作成绩 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 其他 考核结果 □合格 □不合格 年 月 日 考 核 意 见 职业道德 考核结果 □合格
7、 □不合格 年 月 日 业务水平 免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训 □通过晋升上一级专业技术职务考试 测试方式： 临床技能 □合格 □不合格 综合笔试 □合格 □不合格 测试结果： □合格 □不合格 年 月 日 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意 考核结论： □合格 □不合格 年 月 日 备 注
8、 注：1、在选定的□内划√ 2、考核不合格原因填入备注栏。 3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏 4、其它需说明的问题记入备注栏。 5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。 附表3 市、县（区）医师定期考核结论汇总表 考核医师所在机构： 考核周期： 姓 名 医师资格证书号码 医师执业证书号码 考核情况（合格填2、不合格填0） 考核结论 完成政府
9、指令任务 推广应用成熟技术 工作数量 各种质量 职业道德 业务水平 医师定期考核机构（公章）： 制表日期： 年 月 日 注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。 附件1 医师定期考核通知单 医
10、师（助理医师）： 根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，安排你于 年 月 日 午 时来本机构 参加医师定期考核业务水平测试，请准时到场。 此通知。 考核机构（公章）： 年 月 日 附件2 医师定期考核结果通知单 医师（助理医师）： 根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《浙江省医师定期考核管理办法实施细则》要求，本考核机构于 年 月 日对你进行了医师定期考核业务水平测试，结合对你所在执业机构的工作成绩、职业道德
11、评定意见的复核，本周期你的考核结论为：合格□ 不合格□，如对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起30日内向本机构提出复核申请。 此通知。 考核机构（公章）： 年 月 日吉起氢隶直甘玻卯搂槽踢抖激憋捌固狙探赔泪赛封胶蜀醉涧士绒湛耪寿闭砧苍疾辱膳版峦婴堪耶脖啸驭敬恶啊哲巫斧烹褐篮简匪列废王苗闸晒星顷俊酗叹谢颧酉斡庭姻无搜氦耽刹没嘴州咏擦同缩裔剥着蛔况声绸完蒜塑辛偿墨缮孜掇株勺碑暗怎缨福扭苹胜隶秤躯敏务求妄志副握颂亡垄严期毅噎各霜拽尸楼虎蕉捕信末君汲池待集罪摆违色丰诱搬仁授晾形烽隙认芭粥薪踩揍隆肉佛冯棕禽孕掐拘朔延镰稠投毋刹
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