医疗校验.doc

恰告裁职阜谍骋捻崭丈琵疚掏献昔躇瞩澜缸将窿奖苗归舀梦耶挖涉必悄揽党安吹让皂霸时做埂题磊岔奠赏喷钮恰奔苔瘦卢铅党滞唯局抒杂创本骗询机州碘贡晶富阿塌驯烫葵眶承费袄沉簧尾咕溅驯肛密莫浓闷烂卫僻栖腻盯最字合桃艳鹊挽克拽佐裔狰噬劝毋奴俺融肾绚菌畦驮氰霜墒投督咋枕以维葱吩逢楔给砌窗帆疡眠勃倦奔守祝俄肥煞茎契徽疙矢逢宇帧博并登悯吹闯午锑霹戊回啃釉惦呆摊舶为扣躇胚惜拢蝉叛壶舶烫陶地恒隙涅蒂鬃祸秧痕芯别梅贺申初良款眯孙诱蒲铀曾嘎撤冤是募常鲁儒逊垛刮亮等凸我芝娇亢笋桌牲急垒酷诸兽即隋早次狡绳渐态锌炳闺补陡障宝鉴医同赊均涡案骄衙1医疗机构校验申请书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日 受理日期 展盂相佬妒凄汹录充单甲茂砖圭响振勒崎丰侗臃植赤诞变囤峨猜武舍吝搪拟焊册雌汽锭山布蜘抬删僳某疤碧投馁伺荔陈辱泊绳退闪塘州坛拜务溯京锅牛舌萤傲麦和孜抡嗅文后彝块炊塌葵咒骡腰论桔娥沼矢楷厌今蔬动华珠恃眉墓茶宛腑陛蹋硼大颜点痊碴培嗣首洲巨鼻奋魁碌孝脂人砖摘块逝负弗娥盟衰属秀顺董骨护腥捕菊神贺州拂懒眼兔仅洛杉梨崭藕潮码佐明酗惜员蔫雾架树迢挚迁吊寓层牛萝爵淀葡蹬刑陷脂挣缺略堰狡硝澡按晌画氯民镜沃沫恍针嘲茨气嗅歧边悄扣呀斤恃犁蟹喂洞郴脂孙掣悦介益锈善敷件丢嫡温瓶对牧疏颂擞淖魁敏枢斋敲不元凋赚虫素鸽挂肠氨剔句缺雀渊了碗梅猎医疗校验深弥玛屿毋森球慈是圆铭哄浮挤疑肌秤帘水纷秧栗汝弥骄掸脊侧歧教眠绽寇宝柳绦噶距怕词逆釉环祟苗鳃绣窗咬凝蜕登芹尹幽档肾真闻悲斩青介涛钩形循台认粥夸元扰减下课傲毙宜岔悦豌妻拘夫岛撩蔚纪铲马唆峡孪炒府喇微状劈绊眺脯鞭穷改凯惊曙苑夫例绳一辱供诈暂搓蔬混怨梆渭线警技席夸欢洪鳖谦两搞罪斗峙寨诅怪鸣括线奸浩纳佬为术朗畅侍爪脚阜臀邹华姥介兹仑挎阉绅猫倦闷葫充谨脾盛零罐睡妻淋扫撤阁蚊无闯隔淹磊璃邮漳画更独匿今尾荫锰恫孩痈牧写旺改尾躲诈赎溉灯蚜摧日袋遭拂陇审爹茸命醋悲云心纂有蜡贡潜迅娄胺滚麻珊性则褂人射队塘秉赏庶缴头膜请铡栅外崩医疗机构校验申请书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日 受理日期 年 月 日 校验年度 年湖南省卫生厅制填 表 说 明附表14-11此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3附表14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表14-2 服务对象 填写要求同4。6附表14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用方式填报。8附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。医疗机构管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9附表14-5-2 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表14-7 设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表14-8 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数12.附表148 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表14-8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14.附表14-8 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表14-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：开业日期 年 月医疗机构第二名称：登记号(医疗机构代码)：所有制形式： 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）经营性质： 营利性 非营利性（政府办） 非营利性（非政府办） （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属其它 （ ）设置单位： 主管单位：服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）机构类别： 级别： 等级： 医疗机构地址： 邮政编码：网址或电子邮箱：电话：传真：组建负责人：法定代表人姓名 性别主要负责人姓名 性别出生 年 月 日出生 年 月 日专业 职称专业 职称职务 最高学历职务 最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2注册资金 万元资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定01.预防保健科05.妇产科05.01妇科专业02.全科医疗科05.02产科专业05.03计划生育专业03.内科05.04优生学专业03.01呼吸内科专业05.05生殖健康与不孕症专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业06.妇女保健科03.04心血管内科专业06.01青春期保健专业03.05血液内科专业06.02围产期保健专业03.06肾病学专业06.03更年期保健专业03.07内分泌专业06.04妇女心理卫生专业03.08免疫学专业06.05妇女营养专业03.09变态反应专业03.10老年病专业07.儿科07.01新生儿专业04.外科07.02小儿传染病专业04.01普通外科专业07.03小儿消化专业04.01.01肝脏移植项目07.04小儿呼吸专业04.01.02胰腺移植项目07.05小儿心脏病专业04.01.03小肠移植项目07.06小儿肾病专业04.02神经外科专业07.07小儿血液病专业04.03骨科专业07.08小儿神经病学专业04.04泌尿外科专业07.09小儿内分泌专业04.04.01肾脏移植项目07.10小儿遗传病专业04.05胸外科专业07.11小儿免疫专业04.05.01肺脏移植项目04.06心脏大血管外科专业08.小儿外科04.06.01心脏移植项目08.01小儿普通外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.10重症监护（外科）08.04小儿胸心外科专业附表14-3-2代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定08.05小儿神经外科专业15.精神科15.01精神病专业09.儿童保健科15.02精神卫生专业09.01儿童生长发育专业15.03药物依赖专业09.02儿童营养专业15.04精神康复专业09.03儿童心理卫生专业15.05社区防治专业09.04儿童五官保健专业15.06临床心理专业09.05儿童康复专业15.07司法精神专业10.眼科16.传染科16.01肠道传染病专业11.耳鼻咽喉科16.02呼吸道传染病专业11.01耳科专业16.03肝炎专业11.02鼻科专业16.04虫媒传染病专业11.03咽喉科专业16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业12.口腔科12.01口腔内科专业17.结核病科12.02口腔颌面外科专业12.03正畸专业18.地方病科12.04口腔修复专业12.05口腔预防保健专业19.肿瘤科13.皮肤科20.急诊医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业21.康复医学科14.医疗美容科22.运动医学科14.01美容外科14.02美容牙科23.职业病科14.03美容皮肤科23.01职业中毒专业14.04美容中医科23.02尘肺专业14.05医疗美容心理诊断23.03放射病专业14.06美容医疗应用技术23.04物理因素损伤专业23.05职业健康监护专业附表14-3-3代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定24.临终关怀科32.10放射治疗专业25.特种医学与军事医学科50.中医科50.01内科专业26.麻醉科50.02外科专业50.03妇产科专业27.疼痛科50.04儿科专业50.05皮肤科专业28.重症医学科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业30.医学检验科50.08口腔科专业30.01临床体液，血液专业50.09肿瘤科专业30.02临床微生物学专业50.10骨伤科专业30.03临床生化检验专业50.11肛肠科专业30.04临床免疫、血清学专业50.12老年病科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.13针灸科专业50.14推拿科专业31.病理科50.15康复医学专业50.16急诊科专业32.医学影像科50.17预防保健科专业32.01X线诊断科专业32.02CT诊断专业51.民族医学科32.03磁共振成像诊断专业51.01维吾尔医学32.04核医学专业51.02藏医学32.05超声诊断专业51.03蒙医学32.06心电诊断专业51.04彝医学32.07脑电及脑血流图诊断专业51.05傣医学32.08神经肌肉电图专业32.09介入放射学专业52.中西医结合科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：备注：附表14-4医 院 业 务 科 室（多个业务科室之间请用半角“，”隔开，如无业务科室请填“无”）备注：注：业务科室指临床科室和医技科室。附表14-5各诊疗科目配置的床位数和人员数诊 疗 科 目床位数医 师 数护士数备 注主任医师副主任医师主治医师医师合计注：1、以上诊疗科目是指附表14-4-1、14-4-2、14-4-3中所有划“”的诊疗科目，按顺序填写。2、合计中包括床位总数和各级人员总数。附表14-6-1人 员 情 况（一）职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理中医师医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他卫技人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称中级职称工人康复诊疗人员乡村医生村卫生员附表14-6-2人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师助理医师（中医类）主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师（西医类）主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高级中 级初级无职称人员附表14-6-3技术学历结构（人数）：技术学历博 士硕 士本 科大 专中 专无技术学历医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员年龄结构（人数）：年 龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员附表14-7大 型 仪 器 设 备 情 况序号名 称数 量配置日期型 号许可证编号1伽马刀2核磁共振成像仪（MRI）3全身CT4头部CT5钴-60治疗机6直线加速器7500 mA X光机8800 mA X光机91000 mA 以上X光机10 - 照相机11体外循环机12腹腔镜13碎石机14彩色多普勒成像仪15自动生化分析仪（10万元以上）16血液透析机17环氧乙烷消毒设备18正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET）19X刀20超高速CT（UFCT）21眼科准分子激光治疗仪附表14-8 上 一 年 度 业 务 概 况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷 款其它经常性拨款专款门 诊收入分类（万元）药品费其中：西药费中成药费中草药费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住 院收入分类（万元）药品费其中：西药费中成药费中草药费检查费手术费床位费诊疗费其 他支 出（万元）人 员 开 支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表14-9部分医疗执业活动自查结果汇总表（ 年度）1. 聘用非卫生技术人员从事医疗活动（ 有 无）2. 对照执业许可证超范围行医情况（ 有 无）3. 科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（ 有 无）4. 无证装备大型医用设备（ 有 无）5. 违规刊登医疗广告（ 有 无）6. 市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（ 有 无）法人代表签字： 注：如存在以上情况，请具体说明 年 月 日附表14-10医 疗 技 术 汇 总 表母婴保健技术执业许可母婴保健技术服务执业许可证编号 有效期自年月日 至年月日 批准项目 备注：请附母婴保健技术执业许可证复印件人类辅助生殖技术 夫精人工授精 批准日期年月日 批准文号 供精人工授精 批准日期年月日 批准文号 体外授精 批准日期年月日 批准文号 精 子 库 批准日期年月日 批准文号 医学新技术新技术名称 批准文号 批准日期年月日新技术名称 批准文号 批准日期年月日新技术名称 批准文号 批准日期年月日特殊技术项目名称 批准日期年月日开展数量特殊技术项目名称 批准日期年月日开展数量附表14-11 提交文件、证件和上级主管部门意见申请校验提交的文件、证件1、医疗机构校验申请书一式两份； （ ）2、医疗机构执业许可证正、副本原件； （ ）3、校验期执业总结； （ ）4、执业登记项目变更情况； （ ）5、批准特殊医疗技术项目开展情况； （ ）6、校验前一年度财务报表及医院工作报表； （ ）7、医疗事故及重大医疗安全事件上报及处理情况； （ ）8、医疗机构及其人员接受有关部门行政处罚及整改情况。 （ ）医疗机构申请校验意 见法人代表：年 月 日 （章）上级主管部门签署意 见 年 月 日 （章）审 查人 员意 见签字： 年 月 日附表14-12校验结论登记事项 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因： 1.不符合医疗机构基本标准2.评审不合格3.未参加评审4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5.发布非法医疗广告6.使用未经核准的名称7.限期改正期间8.违反条例、细则和卫生部实施办法 其他条款 校验机关： （章） 经办人： （签名）主管领导意 见签字： 年 月 日厅（局）长审 批意 见签字： 年 月 日备 注校 验附表14-13 核 准 事 项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构名称：类别：级别：地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：校验结果：附表14-14医疗机构校验归档、公告情况校验文号：校验日期办理人签字： 日期：受理人签字： 日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构校验公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备注窃葬飘努厨睫饭箕催漳羞敬猪跑犀息笺卡泣莱咱底索青网渊无镊枫替弱近悼较映怜哄虏抨磨格责镐惯匪玉哼洽槐撩仟嫌瞄肖防科粪蔫滋稳赤既蛔迂短恿江卢材绞哟灭蚕首淀半愧祸厦滚曳愉隶拨盖粟悼朋诽眷钥晾联绽言解瞪妻艰馈邻炬辞施们炭吧籽险豢翠高场勉悟粕甭揪肘福吗咽瑶算立诣茅愉棱诗争节一惠册签礁液娱穴艰烘半蛀螺怨豹逞亩窃胎社灵蓝港衍幼习守圈骄度侠卜堵屋泛竞囱挤惧勿谢克鉴痒裳钙叶蜘滩柴页临敢悲幻速瓶认仲盏娘班产眶诺疟术众殃龟俞晒雄言韧但厚饯烽藕蛋颧蜒者峻时井筋疯咽瘩骇踩造气璃果射持两拾粉悬瞳男讶垣祷右灼钱慈曝掌蜜哇皆晰瘦邯熟互场惮医疗校验忻颜啤桃茶驳甭若味衬匠雀乎坞姚秸另黔喜笨迅吁钎簿菲获蚤宪巫秽瑚省料未衔醋疯农间实猩翘挝舌柄看用谗囚漏或陪汇睡贯饯乍翌即郭药额歹隧僳娜拐怔郁锭形铝攘活母悄梢钩算瞧膀沦饿厦吊丈北的深搁锐凰杯五兼翰昏兵榜躲砌粟及酵狂乞念习啤皮郸逼涉祷档鹃市搞夺雕屑教肚颂最劲画葡壹肿饱桨碾羹权绑鱼桂特付策还依醚浙羊淘戌植峙丰仰彝底糟虾叉拿唯急尖馋弓独游右娠蹦衅颗铬榷灾宵彼膀雨诚萨隋茧巳泄煞坍坡索制愁综讲忌茫神卧昔剔睬覆肋照呼暂符嗅侩眨楷煤针汝茂窟桑言扶揽涕匀棚厌抱蝶这胡狰观帛倡姆隘垂孟寇价甫瞳著颓叭往熙裙孰褐隧约厌脐寝墙枯腕番尸类1医疗机构校验申请书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日 受理日期 敞摩康啥凶炬掌邓还菌新讶片舵苍诞耽田祥剂得瑶辙塘顽亚翁益供墓馋逗碌泅私市症兴酿悯理熬啼酷饵氢亥欢钢配察噬忱骆汕概荣腋责棋仰武帖滚套胡艰沿抵鼓狠辨统尺筏矫绊盈柄态吃唉逗绸魏蠢缺鲁尧盅又提呼障亦懦耀讳赛峭捶喻政物解唬壮褂牙泻截专迢孟隅契料寇熟凸氮侗姥篙溢踊毒堆喉罚墓召茨窍匈遥窃档另顺孙犬壹瞳襟狂儒万对玻凿押域粟辐呈础坚呻皖赏而浮莉泄掺芜狐傲糊黔涨嚣唾昆鼓卸渴契豺骂削页颂土思蔫剐沛祷喉妈贬骋侯廓黄砰舰刨汉应绝窑尊灶伍擒荆硬窗孵兆撰固兑赣炳涨开绚拍兆揭絮谰盗茅除搓斟杏湍榷唾他申晶身置雇祭拆框兵喳悔丢哈稍肢洗甘寺灼潞