生大黄联合低剂量复方聚乙二醇电解质散清洁肠道的临床效果.docx

生大黄联合低剂量复方聚乙二醇电解质散清洁肠道的临床效果 李帆闫华楠张宏伟郭永泽【摘要】 目的 探討生大黄联合低剂量复方聚乙二醇电解质散（PGEP）溶液清洁肠道的效果，观察生大黄在降低费用的同时，是否可以保证肠道清洁度，减少不良反应发生率，是否优于单纯口服PGEP溶液。方法 选取就诊于河北工程大学附属医院进行肠镜检查的患者123例，随机分为A、B两组，A组64例，B组59例，肠道准备方法：A组仅用PGEP，B组用3g生大黄+低剂量PGEP，比较两组患者肠道清洁度、肠道气泡含量及可视程度、耐受性等评分和不良反应、夜间睡眠情况。结果 两组肠道气泡含量及可视程度评分、不适程度评分、睡眠时长差异无统计学意义（P0.05）。A组全结肠液体评分、渥太华肠道准备量表（OBPS）评分、耐受评分均高于B组（P0.05）。两组患者恶心程度、腹胀程度、夜间苏醒次数比较，A组均多于B组（P0.05）.Thetotalcolonicfluidscore，Ottawabowelpreparationscale（OBPS）scoreandtolerancescoreinthegroupAwerehigherthanthoseinthegroupB（P0.05）.ThedegreeofnauseaandabdominaldistentionofthegroupAwasmoreseverethanthatofthegroupB，andthetimesofwakingupatnightweremoreinthegroupAthaninthegroupB（P0.05），具有可比性。见表1。1.2 处理措施所有患者肠镜检查前1d均行半流质饮食，不限制饮水，检查前1d晚餐后开始禁食。药物口服方法：（1）复方聚乙二醇电解质散（恒康正清，江西恒康药业，规格为每盒3包：A包2.42g、B包7.14g、C包60g），溶化于1L温水中，大约1h内服完;（2）大黄（产地：四川，生产企业：保定商宇药业有限公司，生产批号：074180801，生产日期：20180831，执行标准：中国药典2015年版一部），经粉碎机（200g摇摆式中药粉碎机AK-400A，转速：25000/min，温岭市奥力中药机械有限公司）粉碎后，称取3g放入无纺布过滤包，以500mL开水冲泡15min后所得溶液（以下称大黄浸液）。给药方法：A组于肠镜检查前1d19：00口服PGEP溶液1000mL，次日4：006：00口服PGEP水溶液2000mL。B组：肠镜检查前1d19：00口服大黄浸液500mL，次日4：006：00口服PGEP溶液2000mL。1.3 观察指标1.3.1 肠道清洁效果评定采用目前国内外常用的渥太华肠道准备量表（Ottawabowelpreparationscale，OBPS）来评价患者肠道清洁程度，评价方法：共分为5个等级，0分为非常好，无液体或固体物质残留;1分为好，有少量液体或固体残渣，所有黏膜可见;2分为一般，有液体和固体残渣，抽吸后可见所有黏膜;3分为差，有大量液体或固体残渣，灌注和抽吸后可见所有黏膜;4分為极差，有大量固体残渣，灌注和抽吸后仍有部分黏膜不可见。分别对左半结肠（直肠及乙状结肠）、中段结肠（横结肠及降结肠）、右半结肠（盲肠及升结肠）进行评分。肠腔内液体总量共分为3个等级，0分为少量，1分为中等量，2分为大量。以上四个数值之和即为OBPS总分（014分），总分越高，肠道准备的质量越差，对结肠镜检查的医生采用盲法，医生不了解研究对象的分组情况，结肠镜检查结束后立即记录OBPS得分9。1.3.2 肠道气泡含量及可视程度的评定采用国内外常用的肠道气泡含量及可视程度量表10来评价患者肠道气泡含量及可视程度。评价方法：0分，肠腔内没有气泡;1分，有一些气泡，无视野限制;2分，比较多气泡，视野限制适中;3分，大量气泡，严重影响视野。1.3.3 耐受性及不良反应评定通过问卷调查的形式随访记录每位患者服药后的胃肠道不良反应，包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。医师记录肠道准备中不良反应情况：包括恶心、腹胀、腹痛、出冷汗、饥饿感、头晕和心悸等，并进行评分，0分，无不适;1分，轻度不适;2分，中度不适;3分，重度不适。肠道准备后由患者填写肠道准备过程感受问卷，0分，无不适;1分，轻度不适;2分，可耐受;3分，不能耐受，并询问是否愿意再次以同法行肠道准备11。1.3.4 夜间睡眠时间评定通过调查问卷的形式记录每位患者服用药物后的夜间睡眠情况，包括总睡眠时长及睡眠中苏醒次数。1.4 统计学方法使用SPSS25.00统计软件处理数据，计数资料使用构成比（%）表示，定量资料服从正态分布使用均数标准差（s）表示，不服从正态分布使用中位数和四分位数间距M（P25P75）表示;组间比较使用t检验、秩和检验或卡方检验。以=0.05作为检验水准。2 结果2.1 肠道清洁度、气泡含量及可视程度和耐受性评分经秩和检验，全结肠液体评分A组高于B组（Z=-3.024，P0.05）;耐受性评分比较，A组高于B组（Z=-2.125，P0.05）。见表2。2.2 睡眠时长、夜间苏醒次数及准备过程不良反应发生情况经秩和检验，两组患者的恶心次数A组多于B组（Z=-2.623，P0.05）。见表3。3 讨论电子结肠镜检查是目前临床诊断及治疗结肠疾病的主要方式。所以，保障结肠镜诊断的准确性和操作的安全性，肠道清洁质量起决定性作用。传统的肠道清洁方法有很多种，如甘露醇、硫酸镁、番泻叶、磷酸钠盐口服，生理盐水、甘油灌肠等，但以上方法不良反应常见，如腹痛、腹胀、呕吐等，尤其对于老年患者，这部分人群多伴有心脑肾等慢性疾病，并且灌肠方式通常需要多次，且对肛周及直肠刺激较大，甚至产生损伤，并易造成肠道清洁度差、水电解质平衡紊乱、心肾负荷增加，进而有可能诱发心血管意外等风险12。因此，有效的肠道清洁方案是顺利完成结肠镜检查及治疗的不可或缺的条件。目前，PGEP是国内外最受推荐的肠道清洁剂，是一种等渗的、不可吸收的非分泌性肠道清洁剂，对胃肠黏膜几乎没有损伤，对血容量和水电解质代谢影响小，口服后肠内无气体、胃肠道症状轻微13，其不良反应发生率低，可安全有效地清洁肠道14。然而此方案需要饮用大量的液体，患者的耐受性和依从性明显降低15。临床实践发现，单纯使用PGEP行肠道准备时肠腔内残留液体较多，尤其对于老年或慢性便秘患者，其肠道清洁程度较低，影响进镜观察，因此，提高肠道准备质量仍是一个重要问题。中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南6建议：伴有长期便秘的患者分次预先使用缓泻剂或联合使用促进胃肠动力药物可提高效果，所以本研究选用了生大黄作为缓泻剂对肠镜检查患者提前进行促进肠道蠕动处理，以达到预先处理的作用。本研究在收集患者基本情况方面，针对性别、年龄及是否患高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病方面进行了对比，结果显示两组无明显差异，具有可比性，未对其他可能影响肠道清洁度的指标进行对比。由于本研究旨在考察有无生大黄的差异性，所以在选取受试者方面，尽量排除了有可能会影响肠道清洁效果评价的相关因素的患者。本研究在肠道清洁过程中，考虑到患者的就医焦虑及恐惧，为了尽可能保证患者按照服药方式服药，服药前均针对每个患者进行一对一详细的解释工作，稳定焦虑情绪，详细说明肠道准备的流程16。结果显示，联合使用生大黄+低剂量PGEP方法，其肠道清洁质量较单用PGEP组好，全结肠内水量明显少于后者，而且不良反应发生率明显低于单用PGEP组，并具有良好的服药耐受性。另外，部分患者口服PGEP后出现明显腹胀，甚至出现恶心、呕吐的情况，影响患者肠道准备体验及肠道准备效果。近年来，研究发现联合应用治疗便秘的药物可改善PGEP的肠道清洁效果，尤其对于中药成分进行肠道清洁目前尚未明确最佳的用法、用量。在本课题中我们在结肠镜检查前1d开始预先使用3g大黄浸液500mL，以促进肠道蠕动，减轻便秘，达到预先缓泻作用，同时，在咨询中医科医生后，认为3g生大黄浸液不足以让患者产生腹痛等不适症状，结果证实3g生大黄浸液产生的腹痛症状和单独应用PGEP组无明显差异，可提高PGEP的肠道清洁程度，并且预先使用生大黄浸液可明显减少肠道准备的口服药物溶液剂量，从而减轻老年人的液体容量负荷。此方法简单、方便、安全、有效，是一种较为理想的肠道准备方法，在临床实践中易推广。刘何春等17研究发现生大黄的主要成分以大黄蒽醌类衍生物为主，包括大黄素、大黄酸、芦荟大黄素和大黄素甲醚以及大黄酚等，其重要活性成分是蒽醌類化合物及其衍生物，此外，还含有单糖、多糖、蛋白质、挥发油等有机物及电解质等。口服生大黄后，其结合型蒽醌不能在小肠吸收，直接进入结肠并发挥作用，被迅速酵解成大黄酸蒽酮，刺激肠黏膜及肠神经丛，促进肠道蠕动而产生致泄作用。大黄等蒽醌类药物成分具有胆碱样作用，通过作用于肠平滑肌上的相关受体起到兴奋作用，增强胃肠动力。另外，大黄还能够抑制结肠血管活性肠肽（VIP）的释放，升高血清P物质（SP）、乙酰胆碱酯酶（AchE）的水平，增加结肠动力，促进排便18。但有文献19指出，长期借助大黄等蒽醌类泻药排便，会造成大剂量蒽醌类物质长期蓄积于体内，使患结肠黑变病人群上升。李冉20研究发现，在肠道手术前让患者服用含有大黄的承气汤进行肠道准备，其肠道清洁效果好，并且还可以改善肠道血流供应，促进术后伤口愈合，利于患者的术后恢复。生大黄中的大黄素还可以抑制白细胞介素1（IL-1）的分泌，从而减轻炎症反应，促进肠道黏膜的恢复21。在本课题中，仅单次少量应用生大黄作为肠道清洁剂，并不会对患者肠道产生严重致病的情况，在单次少量应用的情况下，认为致病因素可以忽略。并且生大黄作为临床治疗慢性便秘常用药物对于肠镜检查患者来说，益处还有很多，金兰22提到大黄有调节免疫、清除氧自由基、抑菌抗炎抗病毒、保肝利胆、保护心脑血管、改善微循环、抗肿瘤等作用。而何群等人23验证了大黄可抑制致病菌过度生长，维护肠道黏膜结构，减少肠道细菌移位，保护肠道内正常菌群的平衡。同时，大黄还具有促进胰腺分泌，降血压、血糖、血脂及消炎杀菌的功效，对慢性肾功能不全患者可以帮助治疗氮质血症，还有明显提高机体免疫力、抗衰老、延年益寿的功效24。在针对慢性肾功能不全等病患时，可以优先考虑应用大黄进行肠道清洁。我们在本研究中发现，肠镜检查患者服用生大黄浸液后，同样存在干呕的情况，考虑可能部分人群对于大黄这种中药成分的口感仍存在不能接受的现象。并且在随后服用PGEP过程中由于一次性饮用大量水，导致恶心及呕吐现象不可避免，从而加重了患者肠道准备过程及检查过程中的不适体验，造成了一定程度的心情焦虑。因此，我们希望今后能在以下两个方面来进一步研究：（1）探讨生大黄或其他肠道清洁药物的不同剂量对于肠道准备效果的影响。（2）是否能在保证肠道清洁程度的同时能够改善口感及减少饮水量，进而能够减轻不良反应，提高患者肠道准备体验。未来研究中可增加样本数量及实验分组，调整饮用生大黄浸液的时机，寻找最佳食用剂量及水量;或者增加某种口味调节剂改善饮用体验。参 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