妇科病历入院记录书写及示例.doc

妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一） 病史1. 现病史 详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。（1） 主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。（2） 主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。（3） 主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。（4） 主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。（5） 病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。（6） 过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。2. 个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。3. 家族史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。（二）体格检查1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。（三）检验及其他检查1.血、尿、粪常规及其他有关检查。2.白带多或手术前病人，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。3.30岁以上已婚妇女，常规做宫颈细胞刮片检查。4. 按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。二、 妇科病历示例 入院记录姓名：安X X 籍贯：河北XX市性别：女性 家庭住址：XX市XX路12号年龄：58岁 入院日期：2003-03-24，8：00婚否：已婚 记录日期：2003-03-24，9：00民族：汉 病情陈述者：病人本人职业：河北XX市制锁厂退休工人 可靠程度：可靠主诉：阴道内可复性肿物脱出6年。现病史：病人1997年于咳嗽、行走、下蹲等导致腹压增加时，有约指头大肿物自阴道口脱出，坐位时可消失，伴腰骶部疼痛、下腹部坠痛。此后脱出物渐增大，平卧后肿物可自行回纳。无尿频、排尿困难，要求手术治疗今入我科。病人患病以来精神、饮食、睡眠好。无阴道出血，白带正常，大便正常，未见消瘦。过去史：既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，无药物过敏，否认外伤及手术史，预防接种史不详。个认史：生于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认烟酒嗜好， 3-4月经史： 15- 48，月经规律，血量中等，无痛经，10年前绝经。25岁结婚，孕3产2， 25-28 1972年 自然流产一次，末次分娩时间1973年，产后6个月带环，1992年取环。家族史：否认家族性遗传病史。爱人及2子体健。体格检查体温35.5，脉搏84/min,呼吸16/min,血压100/70 mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。毛发多而分布正常，皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反应正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，外耳道无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部不充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈浅静脉正常。胸廓两侧对称，无畸形，乳房无结节，无乳头溢液。呼气运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊呈细震颤，心脏浊音界不扩大，心率84/min，节律规整，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。肝门未查。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，无杵状指（趾）。双膝腱反射正常，未引出病理反射。妇科检查：外阴已产型，阴道畅通，阴道前壁膨出，宫颈光滑，子宫脱垂于坐骨棘下，未脱出阴道口，子宫萎缩，活动好，双附件未见异常。辅助检查：经阴道超声：宫颈处低回声，考虑炎性病变，绝经后子宫改变。 初步诊断 1. 子宫脱垂I度 2.阴道前壁膨出（轻度） 刘XX 2003-03-24