泌尿外科笔记.doc

一泌尿外科总论 研究治疗泌尿、男性生殖系和肾上腺外科的专科。1、主要症状 1）疼痛 多发生于尿路梗阻、炎症、结石刺激。 肾疼痛：于肋部（flank），钝痛发生于感染、积水、囊肿（肾包膜刺激），绞痛发生于肾结石，剧烈时可引起反射性恶心、呕吐。 输尿管疼痛：于输尿管走行区，钝痛为梗阻导致，绞痛为输尿管结石、输尿管/肾盂出血导致，向同侧腰、下腹、股内侧、会阴区放射，注意血尿和疼痛的顺序：先有绞痛多为结石，先有血尿可能为血块阻塞输尿管，这时应排除泌尿系肿瘤。 膀胱疼痛：耻骨上区疼痛，伴膀胱刺激症状，常见原因有膀胱结石、炎症。 阴囊区疼痛：按压痛，附睾/睾丸炎、睾丸外伤、精囊扭转（青少年多，多为双侧），牵涉痛注意泌尿系、前列腺、直肠等有无病变（此时附睾、睾丸无触痛），注意嵌顿性腹股沟斜疝。 阴茎疼痛：松弛痛尿道、膀胱、前列腺的炎症/结石，勃起痛异常勃起（4h，仅阴茎海绵体勃起，阴茎头和尿道海绵体软，血栓性疾病，白血病）、尿道下裂、阴茎海绵体硬结症。2）排尿异常 尿频：24h排尿8次，夜尿2次，200ml/次，伴尿不尽感，发生于膀胱敏感性（结石/炎症/感染）、容积（TB使膀胱挛缩/间质性膀胱炎），注意 DM、DI 尿崩症、PTH时尿频数及总量，不算尿频。 尿急： BPH、膀胱过度活动症和精神性排尿紊乱。 尿痛：尿道炎（排尿初）、膀胱炎（排尿中后）、前列腺炎/膀胱结石/嵌顿性尿道结石。 排尿困难：尿等待、尿变细间断、尿滴沥，会阴部外伤史、尿道器械操作/用药史，男性多为 BPH、尿道狭窄，女性多为心理因素、膀胱颈硬化症，儿童多为后尿道瓣膜、神经源性膀胱。 尿潴留 急性见于突然加重的下尿路梗阻，慢性见于渐进性机械梗阻/神经源性膀胱。 尿失禁 包括尿道性、尿道外性尿失禁。 真性尿失禁：尿道括约肌损伤（前列腺手术、尿道外伤、神经源性膀胱）、尿道外性（输尿管异位开口）。 充盈尿失禁：慢性尿潴留者尿液溢出（假性尿失禁），同时有下尿路梗阻，发生于BPH、神经源性膀胱。 压力尿失禁：腹内压，骨盆底组织张力减弱或尿道本身缺陷，发生于经产妇、前列腺手术后。 急迫尿失禁：强烈尿急导致失禁，运动性 （逼尿肌无抑制性收缩； 自主N症， 例如骶前 N和下尿路梗阻）、感觉性（膀胱刺激症）。3）尿液异常： 尿量：正常 1500ml/24h，少尿400ml/24h，无尿100ml/24h，多尿2500ml/24h。 血尿：2/3 血尿为外科血尿，注意女性月经、色素尿及Hb尿；肉眼血尿40%来源于膀胱。 尿三杯试验粗略定位：初期（5-8ml）：尿道、膀胱颈；末期（2-3ml）：膀胱三角、膀胱颈、后尿道；全程：膀胱及以上。新鲜血块大小不等膀胱，条状血块输尿管。 性别：男性血尿尤其注意排除恶性病变，女性考虑尿路感染、妇科疾病、月经污染。 年龄：年轻人考虑结石、感染、畸形，老年人考虑肿瘤、前列腺增生。 伴随症状：肾绞痛（结石）、上腹肿物（肿瘤、下垂、囊肿、积水）、膀胱刺激征（泌尿系感染、TB及膀胱肿瘤）、下尿路梗阻（膀胱结石、BPH）、无痛性血尿高度怀疑泌尿系肿瘤，放射性/化学性膀胱炎。 特发性血尿：大多由于肾血管畸形、微结石排出、肾乳头坏死所致。 脓尿（5WBC/HPF，感染，特别注意排除结核）。 乳糜尿（TB、丝虫病、外伤、腹膜后肿瘤、外伤，乙醚可使之变清）。 4） 其他：血精是精囊疾病（特别是 TB）的特征，粘性溢出见于慢性前列腺炎（滴白）。2、体格检查 1）泌尿系统 肾：肾外伤时禁忌叩诊！听诊肾血管杂音时，注意和心脏、腹主A杂音区别。 输尿管：主要是走行过程中3个狭窄对应的压痛点。 膀胱：成人尿贮量为 250ml，可于耻骨上叩出膀胱，看到下腹隆起为500ml。 2）生殖系统 阴茎 常温下90%为阳性结石），标准范围为T11（肾上腺区）至耻骨联合下方2cm（后尿道），投照强度为可显示肾轮廓、腰大肌影为宜。IVU/IVP：特点为同时显示上尿路形态和分肾功能，当 BUN或Cr超过正常上限1倍时为禁忌，并发症为造影剂肾病、碘过敏，泌尿系肿瘤（肾盂、输尿管）、结石、TB的诊断性检查，分别于 2min（肾实质）、7min（可）、30min（肾盂、肾盏）拍照，如需要，还可加 1h、4h 拍照（肾功不全时，大剂量延迟显影）。 RP：仅为形态学检查，对分肾功能无提示意义，主要使用于 IVP 显影不良/碘过敏者，诊断尿路上皮肿瘤和阴性结石，导管插入输尿管开口25cm（全长 28cm），注入造影剂5-6ml。 经皮肾穿刺顺行泌尿路造影AP：主要显示上尿路形态，用来检查 IVP/RP均不能诊断的病变，可同时经皮尿路造瘘。 尿道膀胱造影CUG：逆行膀胱造影（主要诊断膀胱破裂/肿瘤/结石），排尿期尿道膀胱造影（诊断膀胱输尿管反流、后尿道梗阻病变），逆行尿路造影（显示前尿道形态），后两者多合用确定全尿道。2) BUS 对含液体的病变（囊肿、积水）诊断准确，膀胱周围病变（肿瘤、前列腺疾病），狭窄、梗阻病变。 对实质病变：肾上腺、肾、阴囊内肿物（1cm2mm的结石(不受 X光+/-影响)。 对血管病变：肾动脉狭窄，动静脉瘘，肾静脉癌栓，胡桃夹现象。 3) CT 为肾绞痛、外伤的首选检查，肾细胞癌，;前列腺癌，睾丸肿瘤腹膜后淋巴结。 4)MRI 水成像（MRU）对梗阻病变优于IVP，血管三维重建对于肿瘤则评价切除性等。 4、 其他 1）尿动力学：最大尿流率Qmax女性20ml/s，男性15ml/s，10ml/s为异常。 2）泌尿道检查器械探条，号数以周长（mm）表示，直径=周长/3。 3）膀胱镜检查的绝对禁忌：急性泌尿系感染、膀胱容量300ml 清亮-基本排除膀胱破裂，导不出或少量血尿破裂可能大注入 NS300ml 再吸出，量相差大提示膀胱破裂。X线检查：膀胱造影最可靠！注入造影剂-抽出-摄片（血块堵塞破口时可为阴性）。 CT：周围情况，有无合并损伤。5） 治疗急诊处理：ABX（喹诺酮，三代头孢，甲硝唑）+抗休克。保守处理：轻度闭合性损伤，膀胱内操作损伤等持续导尿+ABx；密切观察出血，盆腔感染。 手术治疗：破裂伤尽早手术改道尿流，引流渗尿，闭合缺损；腹膜内型：清除尿液；缝合膀胱损伤，腹膜外高位膀胱造口腹膜外膀胱引流；腹膜外型：开放性需手术，闭合性视损伤程度而定；清除骨片，修补破口，充分引流。 4、 尿道损伤 最常见,，分为开放性、闭合性、医源性三类，暴力所致闭合性损伤最多见；前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部；球部和膜部损伤最常见。 1） 前尿道损伤比后尿道损伤更多见，尤其球部。 病因：骑跨伤（耻下缘）会阴直接外力损伤手淫、海绵体损伤、导尿管等。 病理：挫伤（水肿出血，愈合后无狭窄），裂伤（渗尿，愈合后有狭窄），断裂（断端分离，周围血肿）；渗尿/血范围：球部：会阴浅筋膜阴束（最先） ，会阴，阴茎，腹壁（在腹股沟及三角韧带处受限），阴茎部：阴茎深筋膜局限于阴茎筋膜损伤时，与上同。 表现尿道出血（前尿道损伤最常见症状，鲜血渗出）局部血肿/淤斑，疼痛（局部压痛可向会阴/阴茎头放射），排尿困难（尿道破裂/断裂或括约肌痉挛-疼痛所致），尿外渗（皮下坏死感染），尿道海绵体出血可导致休克。 诊断：病史（骑跨伤/会阴外力），症状，血/尿渗分布；诊断性导尿（一次成功损伤不严重，保留导尿管支撑，一次困难可能破裂/断裂伤），逆行尿路造影（主要针对前尿道损伤）。 治疗：挫伤无需特殊治疗，止血止痛抗感染，必要时插入尿管保留1w，破裂导尿成功，则留置尿管2w；导尿失败，清创止血缝合破裂处，留置尿管23w，断裂会阴切口，端端吻合，留置导尿管23w，拔管后行排尿期造影，排除渗尿。 并发症尿外渗：皮下引流；必要时耻骨上膀胱造瘘，3月后修补尿道。 尿道狭窄：轻者定期扩张，重者内镜下切开（尿流变细，排尿困难）。 尿路闭锁（切除行吻合）。 尿瘘：由尿道狭窄（瘘口多于会阴，阴囊）或尿道周围脓肿引起，切除瘘道，解除狭窄。 2） 后尿道损伤90%以上合并骨盆骨折，多发生于膜部尿道。 表现：与前尿道损伤相同，血肿/渗尿位于膀胱、前列腺周围、耻骨后间隙，尿生殖隔断裂时出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗。 诊断：病史(骨盆伤)+症状+直肠指检(直肠前方柔软，压痛的血肿，前列腺浮动感（完全断裂），骨盆平片，尿道逆行造影。 治疗针对骨折治疗：止痛，扩容，合并症处理。 一般处理：破口小/部分破裂者，试插导尿管顺利进入放置2w后，拔管后排尿期膀胱尿道造影，不能顺利进入耻骨上穿刺。 手术处理一次导尿管不能进入膀胱，全身可早期尿道会师手术，失败全身差高位膀胱造瘘。尿道会师手术：愈合后发生狭窄可能性较大，术后留置导尿管 34w，尿道狭窄二期吻合。分期处理：对会师术/造瘘术，3月后若尿道狭窄/闭锁，应切除瘢痕，端端吻合术。并发症处理： 尿道狭窄（见前），合并直肠损伤（早期处理并乙状结肠造口），尿道直肠瘘（36 月后修补） 。 四泌尿、生殖系统感染 泌尿道感染女性多见，尤其新婚期，生育期，绝经期多见，男性与畸形，梗阻，前列腺疾病有关。 1. 病原体非特异性病原体：主要为G-杆菌（E.coli 最多见，变形，克雷伯，绿脓），G+占 20%（金葡、链球、粪球）。特异性病原体：淋球菌、结核杆菌。 2. 防御（菌群，粘膜，尿液）vs 破坏（菌毛，菌膜），诱发泌尿道感染3要素：免疫力下降（DM），梗阻因素（结石，畸形，肿瘤，BPH，神经源性膀胱），医源性因素（导尿管），4种途径：上行（女性多见，多为E.coli），血行（金葡多），淋巴蔓延，直接蔓延。3. 诊断尿 Rt中 WBC、亚硝酸盐；尿液培养计数：105/ml 可确诊，1500ml/d，监测肾功，膀胱刺激症可通过碱化尿液（碳酸氢钠、枸橼酸钾）、维拉帕米等减轻症状。 2）肾积脓pyonephrosis 主要累及肾实质，多继发于肾积水，G-杆菌多见，可急性，慢性过程，多存在泌尿梗阻因素（结石，肿瘤，畸形，炎症，手术等），尿 Rt可有脓尿，亦可因完全梗阻而正常。 3）肾周围炎 perinephritis 由肾来源的肾周组织化脓性炎症（急性肾盂肾炎、肾皮质多发脓肿），单纯肾周围炎(腰痛，肌紧张)合并实质感染(尿 Rt 异常)脓肿溃破(腰大肌刺激症状)。X-ray：脊柱侧弯，腰大肌影消失，如在上方可累及膈肌，出现胸膜反应。4）肾皮质多发脓肿： 金葡血行感染多见，可继发肾周围脓肿，DM 为高危人群，穿刺抽吸+抗生素6-8w。 2、 下尿路感染 1）急性细菌性膀胱炎 女性多发，男性发生多继发于下尿路梗阻性疾病、医源性病因。 病原多为 E.coli，其次变形杆菌，克雷白，绿脓，金葡。 表现：膀胱刺激症状+血尿（终末血尿多见，可有血块，少为全程），体温正常或低热（并发急性前列腺炎、附睾炎或肾盂肾炎才会高热）。 诊断：注意询问患者的发病危险因素，尿Rt检查/中段尿培养等，急性期禁止作膀胱镜检查。 鉴别：急性尿道炎（亦有刺激症状，但不如膀胱炎严重，多有尿道口脓性分泌物）。 治疗选用SMZ-CO、喹诺酮类、二/三代头孢作3天冲击治疗，注意多饮水，碱化尿液减少刺激。 2）慢性细菌性膀胱炎 大多继发于下尿路梗阻，女性注意尿道口处女膜融合，处女膜伞，尿道旁腺炎等。 表现为反复发作、轻重不一的尿路刺激症状，耻骨上膀胱区不适，充盈时疼痛明显。 影像学检查排除梗阻原因。 注意女性的尿道综合症（常有尿道口处女膜融合，处女膜伞），尿路TB感染（IVP）。 治疗采用2-3种ABx，交叉治疗2wk以上。 3）急性尿道炎：一般多与急性膀胱炎同时发生，单纯急性尿道炎多数为STD！ 淋球菌性：G-双球菌；主要为性传播，新生儿感染为分娩传播。 表现：尿路刺激症，尿道口黄白色脓性分泌物，明确不洁sex史，潜伏期4天左右。 并发：精囊腺炎，前列腺炎，附睾炎（脓性分泌物堵塞开口），尿道狭窄（反复发作者）。 诊断：病史，PE，脓性分泌物涂片。 治疗：戒sex，戒酒，多饮水，以青霉素类（青霉素）药物为主+SMZ-CO/喹诺酮类（同时合并沙眼衣原体）疗程714天，可延长12 程，一般1w后减轻，1月后消退。 非淋球菌性：以沙眼衣原体/支原体为主，其余为 HSV/滴虫/白念等STD，比淋球菌性多见。 表现：尿道刺痒、痛，尿道口稀薄分泌物，潜伏期15周左右。 诊断：支/衣原体培养时间较长/PCR反应，尿道分泌物WBC10-15/HP。 治疗：大环内酯/喹诺酮，注意与淋球菌同时感染的例子不少！ 3、 男性生殖系统感染 1) 急性细菌性前列腺炎 危险因素：性生活频繁、尿道操作、膀胱/尿道炎，饮酒，劳累等均为危险因素。 病原：多为G(-)杆菌。 表现：急性寒战高热、尿路刺激、会阴部疼痛，可引起尿储留，直肠指检肿大前列腺、触痛波动感。 诊断：病史、PE、BUS，急性期禁忌前列腺按摩（引起败血症）。 治疗：经验治疗使用喹诺酮类（氧氟、环丙、左氧）或SMZ-Co首选，其次为头孢、氨苄西林，治疗 2w以上，大环内酯在前列腺腺泡细胞内浓度极高，也可考虑加用。 急性尿潴留：行耻骨上膀胱造口，不留置导尿管，以免加重感染/扩散。 2) 慢性前列腺炎：多见于青壮年 慢性细菌性：G-杆多见，VB1初尿，VB2中尿，EPS前列腺液，VB3再排尿，细菌培养：EPS和VB3VB和/VB2。 慢性非细菌性：衣原体、支原体、隐球菌等。 前列腺痛：与盆底肌/前列腺括约肌紧张、尿反流刺激有关。 表现：尿路刺激征，可有轻中毒排尿困难，滴白（晨起尿/便末），疼痛（会阴持续疼痛，射精后可加重），性功能障碍，精神紧张。 诊断：病史直肠指检（EPS-expressed prostatic secretion）+细菌培养可鉴别以上3种类型， 10WBC/HPF细菌培养：细菌性+ +，非细菌性+ +，前列腺痛- -，磷脂小体减少。 治疗：首先经验ABx6w，不缓解换药，首选SMZ-Co、喹诺酮，大环、头孢亦可，每2周交替应用，支持：解痉止痛（-blocker）、热水坐浴、性生活适度，忌酒、辛辣、久坐！ 3)急/慢性附睾炎 多为逆行性感染，继发于泌尿系感染，年轻者多为STD继发，老年常见E.coli 感染；多发于附睾尾部，急性以红肿热痛为主，中青年多见，注意与附睾扭转区分（蓝斑征），托起睾丸止痛（1% lidocaine），早期冷敷，晚期热敷，抗生素4w，慢性以硬结为主，注意与肿瘤、TB区分。 五泌尿系结核 主要继发于肺结核，占全部肺外结核的14%，4种途径：血行最多见（泌尿、生殖系）直接接触（多局限于阴茎和尿道）淋巴直接蔓延；TB沿尿路顺行感染多见（肾输尿管膀胱），逆行感染主要见于膀胱结核晚期尿液返流致健侧输尿管。 诊断：努力早期筛查尿Rt/沉渣染色/培养等诊断。 治疗早期以药物治疗为主，停药指标：症状消失，尿 Rt/ESR/尿培养多次（-），影像学病灶愈合或无进展，无其他TB活动灶。 晚期手术治疗，原则：术前化疗46周，术后继续标准治疗6-12月；均原发于肾，1/3 累及肾，1/3累及膀胱，1/3累及膀胱+对侧输尿管。 1)肾TB：TB菌血行播散肾小球血管网（5年）肾髓质。 病理型肾结核（80%为双肾）位于皮质；尿检（镜下血尿、酸性尿、TB 菌）无症状，多可自愈。临床型肾结核（90%为单肾）位于髓质及肾乳头；破坏性改变，修复为纤维化、钙化自截肾 输尿管 TB：最常见于下段上段中段，可并发梗阻（此时尿路刺激症状消失，膀胱TB好转）；膀胱 TB：最先出现于同侧输尿管开口附近，并发膀胱挛缩（造成对侧肾/输尿管积水）； 尿道 TB：主要发生在男性，罕见。 2) 表现发病缓慢，70%临床型肾TB病人有症状。 尿频：无痛性尿频为最突出、最早症状，最初为夜尿增多，后为全天，输尿管梗阻/肾自截后症状减轻，可合并其他感染而有“尿路刺激症”，后期膀胱TB挛缩尿频严重。 脓尿：肉眼多呈淘米水物，镜下脓尿多见，WBC20/HP，细菌培养（-），菌阴性脓尿。 血尿：早期多为镜下血尿，后期可有肉眼血尿占 10%，膀胱TB来源为主，为终末血尿。 腰痛：少。 全身症状：TB中毒症状，少数可为40的TB性高热，一般ABx无效。 肾功损伤表现。 并发生殖系TB表现。 3) 诊断 慢性泌尿系感染，进行加重，ABx 无效，青壮年反复无痛尿频/血尿，既往肺/生殖系TB表现应高度怀疑。LAB：主要为尿检，ESR，尿Rt可见WBC、RBC、酸性尿、普通培养（-）。 病原学：主要有尿沉渣（24h）涂片镜检或TB菌培养，均应3次以上。影像学x线：CXR肺TB，KUB肾区斑片状/云絮状钙化影，自截肾，必要时加做脊柱摄片。 IVP：诊断、评价（范围、程度、肾功） 肾TB：肾盏杯状消失,虫蚀样改变肾乳头内多发空洞大块空洞,肾盂肾盏变形。输尿管TB：壁毛糙，走行僵直，狭窄可为节段性，串珠样改变（下段多见），上方扩张。膀胱TB：边缘毛糙、变形、容量变小，输尿管反流；核桃bladder膀胱挛缩。 与肾积水区分：i 肾盏扩张不均一；ii 肾功损伤与积水不平行；iii盂盏连接处狭窄，以盏为重，盂盏变形。 BUS/CT（IVP 不能显示时的选择，晚期比 IVP意义更大观察膀胱&输尿管末端，另一选择是 RP，CT显示输尿管壁厚，毛糙，外周有毛刺，腔内狭窄或扩张较特异）。 膀胱镜：病变以患侧输尿管开口/三角区为重，浅黄色粟粒样TB结节，“高尔夫球洞征”，但在炎症急性期、膀胱挛缩期禁忌行膀胱镜检，若不能诊断，可行诊断性抗TB治疗，1014天好转（突出表现在夜尿减少）。 4)治疗 药物治疗：6月短程疗法2HRZ/4HR，复发者巩固期6月；以上药物在肾功不全时多不需调整剂量，化疗时定期查尿 Rt、尿菌、ESR、IVP/BUS、肝肾功；一般23周尿菌转（-），于 3/6/12月复查。 手术治疗： 肾切除术：无功能肾/结核性脓肾/自截肾，实质破坏 2/3 以上（2 个大盏以上）且化疗无效，难治性 HTN，输尿管严重梗阻，尤为肾盂输尿管连接处；手术后一般不引流，避免形成难愈合的窦道！ 肾部分切除术：只用于钙化病灶（一极钙化灶化疗6-8周无效，钙化病灶增大）。 病灶清除术：与集合系统不通的局限 TB 灶，行 BUS引导下穿刺吸引+ABx 灌注 12 周半年随访1次持续5年。 成形手术：指征为膀胱挛缩（与痉挛区分！），膀胱扩大术（结肠/盲肠可发生高氯性酸中毒！），尿失禁、尿道狭窄不宜使用。 尿液改道：上尿路积水输尿管狭窄过长、无法重建尿失禁严重膀胱以下梗阻严重。 2、 生殖系结核 泌尿系 5075%合并生殖系TB，以附睾结核最为常见。1) 附睾结核：一般由尾部开始，向头部扩展；可形成寒性脓肿向皮肤穿破；睾丸TB均继发于附睾TB，最常见的生殖系TB（男性），多为单侧，尾部肿块（无压痛、多无钙化），输精管串珠样改变；输精管梗阻可致不育，阴囊窦道。诊断：病史、PE、其他泌尿/生殖系TB证据。 鉴别：急/慢性非特异性附睾炎（多于头部、压痛明显、无硬结、输精管正常、ABx 有效）睾丸肿瘤（睾丸进行重大、抗TB无效），阴囊丝虫（有硬结，但位于附睾、输精管周围，可分离）。 治疗：以化疗为主，形成脓肿/窦道化疗无效或不能排除恶变，则应手术。 2) 前列腺/精囊结核早期位于血管、射精管附近，纤维化为重，可有寒性脓肿及钙化，多无自觉症状，有时有血精、精液减少、射精痛等，直肠指检可触及其表面硬结，无明显压痛，精囊腺多增大变硬，前列腺正常/缩小。 诊断：病史、指检、其他泌尿/生殖系TB证据；MRI/CT 有重要意义。