药品经营质量管理规范认证申请书.doc

药品经营质量管理规范认证申请书
（样 本）
打印要求：
以下表格为认证申请书，下载打印版。
打印时，需反正面打印。按下面表格顺序为准，每两个表格反正面打印为一页。

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位： （公章）

填报日期： 年 月 日

受理部门：

受理日期： 年 月 日

填 报 说 明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业名称

地 址

邮 编

经营方式

经营范围

经济性质

开办
时间

职工
人数

上年销售
额（万元）

法定代表
（企业负责人）

职务

执业药师
或技术职称

企业质量
负责人

职务

执业药师
或技术职称

质量管理
部门负责人

职务

执业药师
或技术职称

联系人

电话

传真

企
业
基
本
情
况

县
、
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审
栏

12个月内有无经销假劣药品的问题

经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果

审
查
意
见

经办人：

审 批： 年 月 日（公章）

市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
受
理
意
见

经办人:

审 批: 年 月 日（公章）

现场检查情况
检查时间
检查组成员
检查结论
自： 年
月 日
至：
月 日
组长：
组员：

认证机构审核意见

经审查现场检查材料，认为该企业符合GSP认证评定标准
同意公示
认证机构负责人： 年 月 日（公章）
公 示 情 况
公示时间
公示形式
公示结果
自： 年 月 日
至： 年 月 日
在沧州市食品药品监督
管理局网站上网公示

市 级 药 监 部 门
审 查 意 见

经办人： 年 月 日
审 核 意 见

经办人： 年 月 日
审 批 意 见

审 批： 年 月 日（公章）
GSP认证申报资料初审表

审 查 项 目
审查结果
一、《药品经营许可证》和营业执照复印件

二、企业实施GSP情况的自查报告

三、企业负责人员和质量负责人员情况表

四、企业药品验收、养护人员情况表

五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表

六、企业所属非法人分支机构情况表

七、企业药品经营质量管理制度目录

八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图

九、企业经营场所和仓库的平面布局图

审查人： 审查日期： 年 月 日

注:本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
《药品经营质量管理规范》认证流程表
编号：
申报企业
名 称

企业经营方式
□ 零售连锁 □ 零 售
企业联系人

电
话
办公室：
手机：
县、市局签收
签字： 年 月 日
企业确认
签字： 年 月 日
初 审
意 见

（签 章） 年 月 日

形 式
审 查
意 见

□ 合格 □ 不合格
签字： 年 月 日

技 术
审 查
意 见

□ 合格 □ 不合格

签字： 年 月 日
市局受理
签字： 年 月 日
现场检查
安 排
时间：200 年 月 日－200 年 月 日
组长： 组员：
签字： 年 月 日
认证办公室
检查结论

□符合认证标准，建议公示 □不符合标准，进行整改
签字： 年 月 日

公 示
结 果

□ 公示无异议，建议公告 □公示有异议，进行调查
签字： 年 月 日

审核意见

经审查该企业符合GSP认证评定标准，同意公告
签字： 年 月 日

市 局
审批意见

同意核发《药品经营质量管理规范认证证书》
签字： 年 月 日
备 注

合同管理制度

1 范围
本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；
本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。
2 规范性引用
《中华人民共和国合同法》
《龙腾公司合同管理办法》
3 定义、符号、缩略语
无
4 职责
4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。
4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。
4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。
4.5 合同管理部门履行以下职责：
4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；
4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；
4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；
4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；
4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；
4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；
4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，
4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：
4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；
4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案；
4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作；
4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责