手术室考核标准7..doc

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手术室考核标准（100分）
项 目
考核内容
分值
扣分
备注
建筑
设置
10分
1、手术室应当设在医院内便于接送患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）等部门。
10

布局
流程
15分
1、建筑布局应当遵循医院感染控制的原则，分区明确、标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
2、层流净化手术室，功能用房分级等应符合GB50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》的标准。
15

工作
人员
管理
5分
1、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。
1

2、进入手术室的人员需严格按照规定更换手术室专用的工作衣裤、鞋帽、口罩，必要时戴护目镜，不得穿手术室工作衣裤、鞋外出。
1

3、医务人员外科手消毒应正确执行WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》。
1

4、手术室护士长应定期接受医院感染预防与控制知识培训。
定期组织科室人员学习医院预防控制感染相关知识学习，有计划、有记录。
1

5、严格限制非手术室人员进入。
1

医院
消毒
效果
监测
20分
1、空气：每月进行空气监测并有记录。对不符合标准的结果应采取相应措施，并进行追踪监测，保存记录。
（1）普通手术室空气中细菌总数≦200cfu/m3。
（2）洁净手术室手术区空气中细菌总数（沉降法）（个/30min.Ф90皿）分别为：百级≤0.2；千级≤0.75；万级≤2.0。
洁净手术室周边区空气中细菌总数（沉降法）（个/30min.Ф90皿）分别为：百级≤0.4；千级≤1.5；万级≤4.0。
（3）使用紫外线、臭氧消毒机、空气动态消毒机等进行消毒，应设有记录。
10

2、 物体表面：
（1）每月进行物体表面监测并记录，物体表面的细菌总数≦5cfu/cm2
（2）手术间的墙壁表面、地面和各种设施、仪器设备的清洁消毒方法、时间有记录。
5

3、医护人员手：每月进行监测并记录，手的细菌总数≦5cfu/cm2。
5

医院感染预防与控制
20分
1、手术室应加强医院感染管理，成立感控领导小组，健全感染预防与控制相关规章制度。
3

2、手术室应当每24小时清洁消毒一次，手术间手术完毕后，及时清洁消毒处理；连台手术之间，接触病人血液、体液的设备、物体表面、地面等应进行清洁消毒处理，有自净（消毒）时间。并有记录。
3

3、在手术病人记录本中，对有传染病的病人应有特殊标识。
2

4、手术室应当加强医务人员的职业安全防护教育，制定防护措施与制度，有必要的防护用品。锐器伤有报告、记录。
4

5、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。
并有标识。
2

6、接送病人的平板车应定期消毒，车上物品清洁无污迹；接送传染病人的平车专用，用后彻底消毒。平板车的被褥应定期做终末消毒。
2

7、进入手术室的新设备或应手术需要外带的仪器设备，进入手术室的物品、药品应拆除外包装后进行存放，应对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
2

8、使用的麻醉设备表面和管路要做到人次消毒，并有记录。
2

无
菌
物
品
8分
1、手术室应严格按照规范要求，使用与保存无菌物品，不得使用过期灭菌包，保证医疗安全。器械、敷料的包布应清洁、干燥、无洞。器械包包装及规格要符合要求，摆放合理。
2

2、规范存放无菌物品，并有明显标识。各种灭菌物品包内应有化学指示卡，包外有3M指示胶带，标注物品名称、灭菌日期和有效日期、包装者签名。
2

3、洗手刷一人一用一灭菌。接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。
2

4、消毒剂必须有卫生许可证、卫生部批准文号或消毒产品安全评价报告，正确配制，定期测定浓度，及时更换。
2

器
械
处
理
8分
1、手术器械清洗、包装应在供应室进行，如在手术室清洗和包装应按卫生部消毒供应中心规范中清洗、检查及包装要求进行管理。
2、手术器械的手工清洗流程：初步清洗—含酶溶液浸泡、清洗—流动水冲洗—软水、纯化水或蒸馏水彻底冲洗、干燥、保养（水溶性油）、整理、灭菌。
3、预真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试。每周进行一次生物监测。
4、建立清洗消毒、灭菌操作的记录，清洗、消毒监测资料的保存期限应≥6个月，灭菌质量的监测资料保留的期限应≥3年。

2

2
2

2

传
染
手
术
处理
9分
1、传染手术应在隔离手术间进行。手术间门外应有标识。
1

2、 手术结束后，对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
6

3、 术后的器械敷料要单独包裹，包外做好标记。单独清洗。

4、特殊感染手术器械的处理流程：按照WS310.2-2009医院消毒供应中心《清洗消毒及灭菌技术操作规范》进行处理。
2

医 疗
废 物
5分
1、 医疗废物按《医疗废物管理条例》的要求进行分类收集、管理，应装入印有“医疗废物”的黄色塑料袋中，根据要求注明时间、地点等，放置指定位置，由环保部门集中处理。
2、并做好登记及交接记录。
4

1

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