医学人文视域下中医临床实习生叙事医学育人模式探讨.pdf

Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.1 2024年 第 10 卷 第 1 期http：/医学人文视域下中医临床实习生叙事医学育人模式探讨刘鹏1，2 黄金兰1 余玲3 冯高飞1 杨晓霖4*（1.北京中医药大学深圳医院（龙岗）肿瘤科，深圳 518172；2.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；3.广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广州 510405；4.南方医科大学顺德医院叙事医学研究中心，佛山 528308）【摘要】近年来，医学院校开始重视和践行“医学人文科学教育”，但我国的医学人文系统教学方法、内容和教育模式相对滞后。本文从叙事医学方法内容出发，结合中医高校的教学特点，汲取传统中医与叙事医学中的生命智慧，围绕传播叙事理念以培养共情能力、开展精细阅读医学人文读书分享会、电影鉴赏弥补医学人文教育不足和平行病历引导反思性写作4个板块，分析如何通过叙事医学理念的渗透，改善医学生医患沟通能力缺乏及人文素养不足的现状，探索中医药高等院校临床实习生叙事医学育人模式。【关键词】叙事医学；叙事素养；中医学；医学教育；教学模式改革；医学人文【中图分类号】R24；G642.44 【文献标识码】ANarrative medicine education model of clinical interns in Traditional Chinese Medicine from the perspective of medical humanitiesLiu Peng1,2,Huang Jinlan1,Yu Ling3,Feng Gaofei1,Yang Xiaolin4*(1.Department of Oncology,Shenzhen Hospital(Longgang),Beijing University of Chinese Medicine,Shenzhen 518172,China;2.The First Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China;3.Department of Oncology,First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China;4.Narrative Medicine Research Center,Shunde Hospital,Southern Medical University,Foshan 528308,China)【Abstract】In recent years,many medical colleges and universities have emphasized the importance of practicing medical humanistic science education,but the content and mode of medical humanistic system teaching in China are relatively backward.From the content of narrative medicine,this paper draws on the life wisdom of Traditional Chinese Medicine(TCM)and narrative medicine by combining the teaching characteristics of Chinese medicine colleges and universities.It focuses on four aspects:spreading narrative concept to cultivate empathy ability;carrying out medical humanities intensive reading sharing meeting;film appreciation for medical humanities education;and parallel reflective writing of medical records.It hopes to analyze how to improve the current situation of medical students lack of doctor-patient communication ability and insufficient humanistic literacy through the penetration of narrative medicine concepts,and to explore a narrative medicine education model of clinical interns in TCM colleges and universities.【Keywords】narrative medicine;narrative competence;Traditional Chinese Medicine;medical education;educational model reform;medical humanitiesDOI：10.3969/j.issn.2096-045X.2024.01.005 人才培养 基金项目 1.中医药高等教育学会临床教育研究会临床教学科学研究课题项目（2021-018）；2.2021年度国家社科规划项目“生命健康与叙事生态研究”（21FSHB007）；3.广州中医药大学人文社科一般培育课题项目（2019SKYB05）第一作者 刘鹏，博士在读，主治医师，研究方向：中西医结合防治恶性肿瘤、叙事医学临床与教学实践研究。Email：liupeng11-*通信作者 杨晓霖，博士，教授，研究方向：生命健康叙事、叙事医学、叙事理论。Email：24Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.1 2024年 第 10 卷 第 1 期http：/中医药高等院校是传承中医学的重要载体，如何能在培养医学生医学技能的同时，强化医学人文教育，尤其是在毕业临床实习阶段，如何实现理论与实践、技能与人文、病史采集与疾病叙事相互融合，显得尤为必要和重要。当前，高校对基础医学人文的教育越来越重视，逐渐形成了一些制度，但是在医学生临床实习的教学中还没有一个完整系统的课程。从本科临床基础、桥梁课程再到临床专业课程，教学理念和育人模式基本都集中在教授医学基本知识和技能，临床毕业实习阶段的教学将不可避免面对非医学素养先天不足和缺失。从中医学中汲取叙事医学智慧和培育叙事素养，弥补医学生的叙事医学教育短板，使叙事医学走进医学生的课堂，可以有效地促进医学生叙事能力的养成。本文基于中医学的特点，探究一种医学人文视域下通过叙事医学课程教育培养临床毕业实习医学生具备叙事修养、叙事能力及人文情怀的育人模式。1叙事医学教育背景与现状叙事医学教育是伴随着叙事医学发展而产生的一种新的教学理念。叙事医学（narrative medicine）的目的在于建构医生的叙事能力，这种能力是一个人可以吸收、解释和回应故事等人类困境的能力，有利于临床医师提高对患者的共情能力、专业性、亲和力（信任关系）以及在医疗活动中自我行为的反省，共情与反思为其核心理念1。叙事医学的诞生，拓展了医学人文教育的内涵和外延，引导医务工作者进行自我反思，也有利于改善临床疗效。结合国情及中国特色，我国叙事医学教育发展有其自身特点。1.1西方叙事医学教育现状叙事医学作为教育领域的一种新兴理念，西方学者认为叙事医学，是一种采用叙事技巧的医学方法，能增强患者对疾病的理解从而弥补科学与疾病的鸿沟2，在临床上更好理解叙事医学，可以帮助医生在病理生理学和临床感悟之间构建一座桥梁3-5。叙事医学赋予医学生以更多理解和共情来接触患者的疾病体验，这被认为是一种具有创新且有效促进医学生专业发展的方法。叙事医学课程为人文医学重建提供了实践自我反观和同理心的契机6。根据2009年美国医院协会的统计，在参与调研的100余所医学院校中，有近50%将叙事医学列入核心课程7。英国Kings College London于2010年9月开设医学人文理学硕士项目，通过基于人本主义的人文精细阅读和反思性写作等有利于职业延伸的方法，设置必修核心模块“医学人文科学专题”和“医学人文科学技能”，以培养本科医学生的反思和移情等叙事本领8。Milota等9基于最佳证据级别回顾了医学教育全球范围内36篇叙事医学文献研究，发现叙事医学是一种有效的教学工具和一个清晰可复制的方法，可以对参与者的态度、知识和技能产生积极的影响。由此可见，叙事医学教育是一种可以通过叙事能力来提升医学生与患者共同决策能力的一种重要手段10-11。这类干预措施旨在帮助学生提高他们的听和观察能力，刺激他们的移情能力，增强他们的反省和换位思考能力12。有研究13显示，对医学教育中以艺术为基础的课程（包括哥伦比亚大学叙事医学项目的研究报告）可能与医学生增加同理心、沟通、观察和道德推理技能有关。Barber和Moreno-Leguizamon14对9项叙事医学教育文献综述研究，发现了4个新兴主题的证据：对沟通技巧的强调，尤其是增加同情心；个人和专业成长；愉悦，或参与的学生的享受；由熟练的主持人领导小团体设置的显著的教育结构。此外，叙事医学教育揭示了患者的观点，促进医疗主体人员的自我反省，还可以为同事提供情感支持。换句话说，它使得医疗专业人士在与同事关系，以及与患者互动中认识自己，能够有效地反映他们的情绪和行为。1.2国内叙事医学发展及其教育现状相对来说，我国的叙事医学及医学人文系统教学相对延后。张大庆15研究发现，包括叙事医学在内的医学人文教育改革，其发展经历了3次浪潮。20世纪后期，叙事医学逐渐为医生所熟悉16。各大医学院校近年来都在强调践行医学人文科学教育的重要性，希望将人文科学的精神25Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.1 2024年 第 10 卷 第 1 期http：/带回医学领域，然而，医学人文科学教育改革的现状却面临着巨大的困难。在国内各大医学院校的课程里，叙事医学却不在医学人文科学教育中，医学教育管理者和医学生尚未认识到叙事的重要性和叙事理论应用研究的重要性7。我国目前重视叙事医学临床应用、叙事医学能力培养的医学院校或团体相对有限。与国外医学院校重视医患交流、培养叙事医学能力形成了鲜明对比，2011年，在北大医学人文研究院召开了叙事医学学术研讨会。2012年，北大肿瘤医院叙事医学研讨会上强调，医学叙事能力的教育和养成应成为医学教育的重要内容，叙事医学也是医、护、患以及家属、医院各个层面有效沟通和理解途径17。此外，国内多家临床医学院应用叙事医学教学方法，开始在医生群体中尤其是低年资医生的应用实践，如首都医科大学宣武医院神经外科在首席专家凌锋教授带领下引入叙事医学书写平行病例 18。南方医科大学杨晓霖教授10年来致力于传播叙事医学理念构建中国叙事医学。2011年，杨晓霖教授发表国内首篇深入论述叙事医学的学术论文，并在南方医科大学开设叙事医学选修课。2016年，在书院制学生中设置了叙事与人文系列课程；2017年，南方医科大学将叙事医学融入住院医师规范化培训必修课程；2022年，开始在专业型硕士研究生中开设叙事医学与职业伦理课程。2018年，南方医科大学顺德医院建立了叙事医学研究中心，杨晓霖教授带领团队对国内外的叙事医学学术成果和生命健康叙事刊物进行了全面梳理；2019年，国内首家生命健康叙事分享中心成立，致力于将叙事医学领域的研究成果应用于民的生命质量和医疗质量的改善19-20。2021年4月底，北京中医药大学深圳医院成立全国首家中医院生命健康叙事分享中心，积极融入中医叙事智慧和生命健康叙事临床教学理念。2中医学中的叙事医学智慧现代医学的叙事性随着技术的发展而逐渐减弱，而中医学是伴随中医传统文化的发展而历久弥新。其对疾病的了解是以“时间-空间-生物-心理-社会”医学模式的整体观点为指导，是研究疾病发生、发展规律及认识疾病本质的基本观点。在中医学发展的历史长河中，蕴含着丰富的叙事智慧，也相应地体现在如“仁爱观”“疾病观”“医案医话”等中医独特载体上。2.1“仁爱观”与生命健康叙事的深层联系儒家文化中的“仁爱”“仁者爱人”、道家坚持“泛爱”、墨家的“兼爱”、佛家注重对于“人本”的弘扬与中医学“救世济世”的宗旨，都是人文关怀与理论基础的核心构成。例如将传统文化中的“礼”“仁爱”思想与中医学文化中的“大医精诚”思想应用于当今医疗实践，常常能使患者汲取新生的力量21。中华文明史让中医天生富含人文关怀，强调以患者为中心，而非以疾病为中心，体现了中医与西医叙事文化渊源的不同22。如早在 素问 疏五过 中提及诊治疾病时易犯的5种过失，基于心身合一特点，强调“病生于内”的病因病机。灵枢 师传 中的“百姓人民皆欲顺其志”“临病人，问所便”，皆体现生病着人的重要性。再到唐代孙思邈 大医精诚 提出了医者应具备的职业行为规范，体现了以人为本的核心理念。此外，中医的四诊望、闻、问、切，是一种能反映出医生多感官，深入交流的能力，是叙事医学的内涵体现，是对患者疾痛全方位认识的过程，体现了医学人文关怀的临证综合疾病观。2.2中医“疾病观”与叙事关系中医叙事智慧，与强调性别、大众、族际及媒介等文化的西医叙事不同，重视天人合一思想，着重于人与人及人与自然之间的关系，阴阳学说促进了中医古典叙事的动因和平衡，强调“致中和”的基本哲学原则23。巩亚男等24指出中医整体失衡、内外兼修的发病观，与强调人文关怀的叙事医学“去专家化”相符合；中医强调以患者为中心，三因制宜等观念与叙事医学的诊疗个性化观点相一致；强调以患者为中心而不是以疾病为中心的诊疗过程，突出人文关怀与叙事医学的26Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.1 2024年 第 10 卷 第 1 期http：/精神相吻合。中医学中的“卫生厚生”“心身哲学”“治未病”及“吐故纳新”，与生命健康叙事的“叙事调节”“全人健康理念”“健康教育与疾病预防”“叙事赋能”比较，通过深入提炼中医传统著作中的叙事理念与叙事思想等，能够促进生命健康叙事与传统文化的整合，构建具有中国特色叙事医学研究和教育体系25。叙事医学在强调社会制度、家庭伦理、人文关怀和个体感受对疾病发生和发展的影响的同时，从时间和空间两个维度出发，肯定生物因素对疾病的影响，从中医学的疾病观来看待人类的疾病历程，有利于进一步了解中西方叙事医学的关系 24。可见，中医学体系中充满着叙事医学智慧，二者之间有着许多的共通之处，中医院校的教学体系可以更好地汲取叙事智慧、应用叙事方法，培养学生的叙事素养与能力。2.3中医学生命健康叙事的实践模式突出立德树人，以德为先。医师的德在于“仁术勤和”的高度融合，不可或缺。优秀的医生应该是真、智、善、美兼具的，目前医学教育、医疗体制的考核评价体系只关注术、勤，对于仁、和相对不足，或者只是在宣传的时候提到。中医的“仁心仁术”“和衷有容”的医德观和叙事医学“共情与反思”的核心理念是极具相似性。将中医学的上述思想融入临床实践，将提升医者的德行修养是形而上为“道”，武装行而下的“术”，也将链接医患，增加医生、患者、医院、社会的黏合度，从而有助于提升医疗质量，促进医患和谐。而如何实现“仁术勤和”的高度融合，应该从临床实习基础阶段着手，从理念到思维、从理论到实践、从认知到行动，早期融入临床实习活动各个层面。3叙事医学育人模式分析与探讨对于叙事医学教育的教学方法，Charon26提出，要提高临床医生和医学生对患者的照护水平可通过特定的训练模式，而目前叙事医学教育的教学方法主要体现在精细化阅读和反思性写作两个方面。杨晓霖25提出，医者职业叙事这一综合职业能力是每一位医护人员必备的内在素养，而内化过程必须经由基本叙事理念的深入理解、文本和影片细读过程的分析和阐释、不同视角的故事讲述和写作等环节才能完成，把叙事素养提升真正融入医学教育中。本文围绕传播叙事理念不同视角的叙事共情能力培养；精细阅读医学人文读书分享会；叙事素养人文电影叙事阐释；反思性写作平行叙事病历书写4个板块展开分析探讨，融入中医学特色的叙事智慧，以期形成一种适合中医院校实习医生的育人模式。3.1叙事理念共情能力培养共情能力，对于未来医疗工作非常重要，应该是医学教育的目标之一。其中重要方法就是人际沟通技能培训。在这之前，医学教学与培养医学生的共情能力有课堂教学、角色体验或者技能培训。这些方法是在一个相对统一的框架下设定的教学内容和方法，很难照顾到个体化需求。而叙事医学，在理解他人情绪方面甚至被感动的能力都存在现实差异，创建了用叙事的方法来讲述私人化、多样性的个人故事的教育形式。而且由于叙事具备时间性、因果性、独特性、主体间性和伦理性的特征，在构建故事的过程中，每一位医学生都能充分地从不同的层面体会自己与患者间的关系。因此，叙事医学是一种能力，它鼓励医学生在固定的角色范围内，发挥或扩大他们对疾病的深度认识、吸收理解、解释和对故事的感动。这种培养方式弥补了以往医务人员共情能力培养形式过于笼统和抽象的不足，也以尊重个性化、可操作性强的优势，为医学教育提供新的路径。首先就是倾听，这是临床实习学生在病房实践的重要内容，与患者沟通绝不仅仅是态度的亲善、语言的温柔，而是需要通过对患者的故事和困境的吸收、理解内涵和做出主动回应，从字句、语言、文化等方面，为他们提供充满尊重、共情、深层医疗关怀和深入理解的沟通过程，让他们在与患者的沟通中用心倾听患者对疾病的叙述，洞悉疾病带给我们的真谛，提高患者的依从度，增加彼此的信任感。培养医学生在叙事医学视域27Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.1 2024年 第 10 卷 第 1 期http：/下包括情感照护在内的共情能力、观点采择、换位思考等，从而站在患者的角度体会生命的价值，有助于培养医学生关注患者的社会、文化甚至伦理层面的问题。历代中医医家对于医患共情、医患关系有较为深刻的认知，如明代名医龚廷贤27在 万病回春 一书中认为，医生应存仁心、治病救人是第一位的，不能受个人好恶、关系好坏和金钱多寡的影响。强调医疗纠纷是医患双方作用的结果，并以“医家十要”“病家十要”两首通俗易记的歌谣强调，正是医患双方善于反思的重要前提，保证了良好的疗效，减少医患纠纷事件的发生。清代名医喻昌28有说：“医，仁术也。仁人君子必笃于情，笃于情则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”和谐的医患关系，首先要求医者对病苦中的人给予关爱，牢固树立以人为本、治病救人的理念，才能为医患关系的和谐筑起坚实的基石。每月针对新入科的中医临床实习医学生，分享中医学与叙事医学相关理念、叙事内涵、叙事技能和叙事治疗及意义，开展医学人文视域下的入科教育，培养叙事素养和能力。3.2精细阅读医学人文读书分享会精细阅读，又称为叙事情境理解力，即医生倾听、解释及回应故事的能力。Charon26将文学叙事学即如何对故事进行构建、讲述、理解的方法应用于精细阅读中，提出了精读材料的五要点（结构、形式、时间、场景和要求），对精读材料进行分类和定向。结合叙事医学基础知识，设计医学叙事阅读课程，设置医学人文读书角，选读 叙事医学尊重疾病的故事 医生的修炼 最好的告白 等。开展医学实习生医学人文读书分享会，与生死、疾病、疼痛、衰老等相关的文学作品进行交流讨论。在作品细读过程中，换位思考，体会他人情感，产生替代情绪等共情体验，也有利于叙事能力的培养。因此，通过精细阅读不同体裁关于疾病、痛苦和生死相关的作品，通过共情医学实习生能够更好地理解患者生病时的身心感受，进而提升沟通技巧。正如现代临床医学教育之父威廉 奥斯勒要求，医学生每天阅读经典文学作品，以成为一名富有同理心的杰出临床医生，他建议给每个医学生开具一张文学阅读处方，为每一门医学课程匹配一个相应的文学家29。文学虚构叙事阅读能帮助医学生更好地聆听和“阅读”患者，帮助医学实习生更好地想象其他人的生活故事和内心世界。此外，叙事阅读可以激发临床实习生去了解人类的类似经验和反应模式，引导医学生去探索个体的内在差异，丰富语言、行为和思想，从而达到叙事阅读能力、叙事观察和倾听能力的培养目标 7。开设叙事医学读书角，开展读书和分享会。在医学人文尤其是中医学与叙事医学的视域下，实习生分享读后感，交流心得体会，形成读书笔记和读书报告。3.3叙事素养人文电影叙事阐释影视剧，作为一种文学叙事形式，可以应用于医学人文教育中，具有深远教益，被称作“影视医学教育”30。通过中医学相关电影熏陶医学实习生对中医学中的仁心仁术、仁爱之心、恻隐之心、大医之体等有直观感受。观看以医生为主题的话剧、电影或电视剧，不仅能够帮助实习医生了解疾病，也有利于形成职业观和认同感。观影后现场讨论自由发言，鼓励医学生开放性地表达自己的观点，获取交流沟通技巧，也可以围绕健康服务中的伦理与道德困境，形成观影体会，由叙事指导教师批阅。影视医学教育是一种新的医学人文教育课程模式，能够有效提升医学生共情能力，增进职业认同和心理承受能力。定期组织实习生观看中医相关影视作品，例如 精诚大医 苍生大医 大明劫 医痴叶天士 天下第一针 皇甫谧 等。集体观看，个别分享。根据影视主题内容，每期基于一个中医案例预先设立一个叙事医学视域下的探讨主题。由带教教师或者邀请专业领域人士一起分享交流，实习生观影后形成的个人观点与问题解读，提炼问题、总结感悟，或者结合中医临床案例，形成叙事案例和故事，进一步提升叙事素养。3.4反思性写作平行叙事病历书写叙事医学作品的书写（平行病历：以一般性28Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.1 2024年 第 10 卷 第 1 期http：/语言和第一人称书写患者的记述），是一种引发医患共情和自我反思的叙事形式。叙事往往基于反思并利用个人经验来制造意义30-31。叙事医学的平行病历，主要是指在学会探究医学科学之外的疾病叙事，根据患者的情况形成一份区别于诊疗常规的人文病历，连接于患者的各种疾苦描述走进患者的世界，将疾苦故事所象征的不同层次意义、隐含思想、观念和信仰等重述出来，以期重塑医学的人文价值 32。反思性写作是为了表达对客观现实的主观感受，对原有主题形成新的认识，帮助实习医学生设身处地了解患者的感受，从而拉近双方心理距离，而在口述和笔录中进行的一种意识性反思活动。引导实习医学生把自己在这段经历中的所见所思所想，用平实的文字记录一段经历或一段故事，然后按照一定逻辑关系叙述出来，并反思这个过程。中医学的医案医话是中医临证记载和分析个案诊疗过程的叙议结合的文本，以记载中医辨证论治、理法方药的诊治思考与心悟为核心内容。其精髓是医者对自身诊疗思维的反思与提炼，临床诊疗中的望、闻、问、切四诊资料就是对患者疾痛的全面诊察。因此，在临床实习医学生带教的诊疗过程中推行平行病历，既是记录实习医学生全面诊疗疾病的过程，更是实习医学生对患者的共情及反思的体现。建立在中医医案医话基础之上的中医平行病历以医案、医话为基础，为医患、护患、医院与社会提供了有效的交流可能，也契合当今临床人文关怀的大背景和大环境33。在带教教师的引导下，中医临床毕业实习医学生通过撰写中医医案，转化为平行病历，在医案和收集整理中进行反思性写作。4结 语21世纪是中药发展的新的黄金时代，国家重申中西医并重的卫生事业发展方针。中医药普通高等院校是中医药传承和发展的摇篮，是中医学深厚土壤的策源地。医学生在本科前期阶段具备了中医学知识与技能，如何能从中医学文化中汲取生命精华，找到中医学与叙事医学的契合点，从本科医学初始阶段就注重“德”和“艺”双修。因此，医学人文视域下中医院校临床实习生在毕业实习阶段的叙事医学育人模式改革，具有切实意义和长远的社会效应。从全国各大医院对医疗人才的需求方面来讲，21世纪是“叙事能力+X能力”人才的时代，特别是医疗相关领域的人才培育，叙事能力日渐成为医患、护患、医院与社会可持续和谐发展的有利条件。从国家宏观政策基础来看，现在强调“全方位、全周期为百姓提供健康服务”的“大卫生、大健康”的时代，过去是以“治病救人”为中心，现在更多关注人民的“全人健康”。在“大健康”语境下，叙事医学与循证医学相辅相成，也是精准医学得以实现的重要保证。本文基于中医学与叙事医学特征，通过探讨传播叙事理念、引导精细阅读、主动影视赏析、平行病历书写几种教学模式，在医学人文视域下，引导中医临床实习医学生从中医学古籍中的医理学习、医案解读、医德赏析中，汲取中医学与叙事医学的相关理念和智慧，进而在中医学思维下构建叙事教学理论，形成一种具有中医学特色的高等院校临床实习医学生叙事医学育人模式。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。作者贡献声明 刘鹏：撰写论文；黄金兰、余玲：修订论文；冯高飞：指导论文；杨晓霖：总体把关，审定论文。参考文献1 Charon R.The patient-physician relationship.Narrative medicine：a model for empathy，reflection，profession，and trust J.JAMA，2001，286（15）：1897-1902.2 Lewis B.Narrative and psychiatryJ.Curr Opin Psychiatry，2011，24（6）：489-494.3 Greenhalgh T，Hurwitz B.Narrative based medicine：why study narrative？J.BMJ，1999，318（7175）：48-50.4 Greenhalgh T.Narrative based 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