宿迁质控中心感染管理临床监控小组工作手册-(1).doc

xx医院

感染管理质控小组工作手册

部门 ＿＿＿＿＿＿＿

二○一 年度

目 录
1、手册使用说明
2、医院感染管理小组成员
3、医院感染管理小组职责
4、医院感染管理兼职人员职责
5、医院感染病例报告制度
6、病区医院感染管理工作计划
7、月医院感染管理工作计划（院、科）
8、医院感染监测病例登记
9、月医院感染管理质控小组活动记录（1）
10、医院感染管理相关知识学习记录
11、手卫生依从性调查表
12、 季度手卫生依从性持续改进记录（2）
13、 季度感染管理质量持续改进（3）
14、感染管理三级网络会议记录
15、年度医院感染管理工作总结
16、病区消毒隔离质量检查标准

手册使用说明
一、医院感染管理质控小组工作手册，主要用于记录科室感染管理工作情况及存在问题的改进。
二、医院感染管理质控小组应切实执行医院感染相关要求，院感兼职人员应将本科室的执行情况及时如实地记录该手册。
三、该手册按年度使用每年一册，由科室妥善保存备查。
四、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室会议上提出整改措施。
五、每月对科室人员进行手卫生依从性调查，并将调查结果在科室晨会上通报。另将手卫生用品的消耗量及依从率在每月5日前上报院感科。
六、遇有医院感染管理特殊情况需记录时可另加附页。

医院感染管理小组成员
组长（科主任） 副组长（护士长）
监 控 医 生 监 控 护 士
医院感染管理小组职责
1、参与制定本科室医院感染管理制度。
2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染病例及可疑病例，可能存在感染的环节进行监督。
3、按要求对医院感染病例进行登记报告。
4、标本正确采集运送。对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和试验。
5、监督检查本科室抗生素使用情况。
6、组织和参加有关医院感染知识的学习培训。
7、严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术，医疗废物规范处置管理。8、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥90%，洗手正确率≥90%。
9、科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人，科内遇到感染管理相关问题组织讨论，至少每季度一次。
10、感染管理小组对科内感染管理防控方面存在的问题，要按照PDCA循环法进行感染管理质量的持续改进。
医院感染监控医生职责
1、在科主任领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作。
2、负责督促、检查病区抗生素的合理应用，消毒隔离技术及无菌操作执行情况。
3、督促病区医生及时报告医院感染病例，真正有医院感染时及时做微生素培养、药敏试验，以确定诊断。
4、定期分析医院感染情况，并向科主任汇报。
5、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。
6、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。
7、加强和感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。
医院感染监控护士职责
1、在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下进行工作。
2、负责病区或科室医院感染监控及资料的收集和上报。
3、督促检查消毒隔离、无菌操作技术质量，发现问题及时解决严把质量关。
4、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。
5、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。
6、加强和感染管理科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。

医院感染病例登记报告制度
一、各级医师认真学习，掌握医院内感染病例的诊断标准及时登记上报。
二、临床医生在所管床位病人出现医院感染症状或体征时（按照医院感染诊断标准）做出诊断,填写医院感染病例登记表，并告知主任护士长和兼职监控医生及护士，监控护士把感染病历登记在病区感染管理小组登记本上，第二天早交班会护士长报告，提醒全科人员采取相关预防处理措施。
2、临床医生及监控护士发现病区短期有3例以上相同感染病例（包括症状相同或病原体相同等），应立即报告主任护士长及感染管理科。
3、感染管理科专职人员接到报告后及时到达病区，对感染病例诊断进行再次确定及核实。一旦确定医院感染爆发，感染管理科应在2小时内上报院长，并按照规范上报上级行政主管部门。同时医院组织相关部门进行流行病学调查。
四、感染管理科负责全院的医院感染病例登记报告的收集、分析、汇总、统计工作，并按时上报行政部门。并定期到病房巡视，对病区进行督促、考核、检查，其考核结果纳入科室的综合目标管理。
五、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应与24小时内报告主管院长和医务处（科）并通报相关部门。
六、医院感染管理科经调查证实发生以下情形时，应当在12小时内向卫生局及市疾病控制中心报告。
（一）5例以上医院感染暴发；
（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；

年 医院感染管理工作计划

月份医院感染管理工作计划

院感科医院感染管理工作计划

科室医院感染管理工作计划

月份医院感染监测病例登记
床号
姓 名
入院日期
入院诊断
感染
日期
感染部位
病原体
记录人
签名

说明：1、管床医生对病人作出医院感染诊断后，应在翌日晨交班会上通报给科主任及病区院感质控医生。
2、护士长负责登记此项监测记录。
3、发现3例相同部位感染或相同病原体感染或症状类似患者应在12小时内电话报告院感科（869135），由专职人员前往调查并组织会诊确认。
4、在备注内填写病原学送检情况：未送检、阴性、阳性（细菌名称）。
月份院科感染管理质量持续改进记录
一、 病区感染管理自查情况

签名＿＿ 日期＿＿
二、感染管理科检查情况反馈

签名 ＿＿ 日期 ＿＿
三、科室分析改进

签名 ＿＿ 日期 ＿＿
四、追踪评价效果

签名 ＿＿ 日期 ＿＿

月份医院感染相关知识学习记录
时 间：
地 点：
主讲人：
参加者
签 名：
主要内容：
月份手卫生依从性调查表
调查日期： 调查人： 依从率： %
职 业

职 业

职 业

人 数

人 数

人 数

机会
洗手指征
操作
机会
洗手指征
操作
机会
洗手指征
操作
1
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
1
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
1
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
2
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
2
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
2
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
3
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
3
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
3
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
4
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
4
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
4
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
5
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
5
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
5
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
注：1．每月按照要求进行手卫生依从性调查至少一次。
2．每月统计洗手液、手消毒剂及干手纸用量及依从率，并在5日前上报院感科。
3．监测方法：随机选择科室工作人员3~6名，每人次观察20分钟，按照手卫生规范记录其洗手情况，“操作为”次数为分子，“机会”为分母，乘以100，得出洗手依从率。
4．手卫生用品消耗量：手消毒剂： 瓶；干手纸： 盒。
月份手卫生依从性调查表
调查日期： 调查人： 依从率： %
职 业

职 业

职 业

人 数

人 数

人 数

机会
洗手指征
操作
机会
洗手指征
操作
机会
洗手指征
操作
1
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
1
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
1
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
2
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
2
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
2
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
3
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
3
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
3
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
4
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
4
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
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□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
5
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
5
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
5
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
注：1．每月按照要求进行手卫生依从性调查至少一次。
2．每月统计洗手液、手消毒剂及干手纸用量及依从率，并在5日前上报院感科。
3．监测方法：随机选择科室工作人员3~6名，每人次观察20分钟，按照手卫生规范记录其洗手情况，“操作为”次数为分子，“机会”为分母，乘以100，得出洗手依从率。
4．手卫生用品消耗量：手消毒剂： 瓶；干手纸： 盒。
月份手卫生依从性调查表
调查日期： 调查人： 依从率： %
职 业

职 业

职 业

人 数

人 数

人 数

机会
洗手指征
操作
机会
洗手指征
操作
机会
洗手指征
操作
1
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
1
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
1
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
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□免洗液
□水洗
○无
○手套
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□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
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○无
○手套
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□无菌操作前
□暴露后
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□病人环境后
□免洗液
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○无
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□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
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□免洗液
□水洗
○无
○手套
3
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
3
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
3
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
4
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
4
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
4
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
5
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
5
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
5
□病人前
□无菌操作前
□暴露后
□病人后
□病人环境后
□免洗液
□水洗
○无
○手套
注：1．每月按照要求进行手卫生依从性调查至少一次。
2．每月统计洗手液、手消毒剂及干手纸用量及依从率，并在5日前上报院感科。
3．监测方法：随机选择科室工作人员3~6名，每人次观察20分钟，按照手卫生规范记录其洗手情况，“操作为”次数为分子，“机会”为分母，乘以100，得出洗手依从率。
4．手卫生用品消耗量：手消毒剂： 瓶；干手纸： 盒。
第一季度手卫生依从性持续改进记录
时间： 记录人：
一. 主要问题：

二.原因分析：

三、改进措施：

5.效果评价：

病区护士长 ＿＿ 日期 ＿＿
说明：改进措施及实施过程如果此页不够记录，可以加页，粘贴在后面。

第一季度感染管理质量持续改进记录
时间： 记录人：
一. 主要问题：

二.原因分析：

三、改进措施：

5.效果评价：

病区护士长 ＿＿ 日期 ＿＿
说明：改进措施及实施过程如果此页不够记录，可以加页，粘贴在后面。

院感三级网络会议内容记录
时间： 地点
参加人员：
主要内容：

记录人

病区消毒隔离质量检查标准

检 查 内 容
标准分
扣 分 标 准
实得分
工作人员着装规范，无菌操作时戴帽子及口罩，口罩须遮住口鼻，必要时修剪指甲。
5
一人不规范扣1分

各种医疗操作前应洗手，操作后进行手部卫生消毒；连续治疗和操作时，每接触一位病人后均应卫生洗手或快速消毒手。
5
一人次未执行扣1分

无菌操作必须按常规执行，一人一针一管一消毒；无菌盘使用规范,每4小时更换一次。
10
一人次未执行扣1分

无菌持物镊干燥保存，做到一罐一镊，在有效期内使用,每4小时更换一次，疑有污染随时更换。
5
未及时更换扣2分
未注明更换时间扣1分

无菌包须标明名称、内容、灭菌期、失效期，并按日期顺序放置在专柜内。
10
放置零乱及无序扣2分
发现过期包扣5分

碘伏等消毒剂按说明使用，密闭保存，并注明开瓶日期，不应超过七天。
5
过使用期不得分
未注明开瓶日期扣2分

各种医疗用物用后按规定处置，吸氧装置、吸引器等各种管道、玻璃瓶以及血压计、听诊器、压脉带用后消毒应符合要求。
10
一项未执行到位扣2分

体温表按流程浸泡消毒，每次更换消毒液，数量大于病人总数，干燥保存备用。
5
未按流程浸泡消毒扣2分
每少于病人数一根扣1分

治疗车、换药车物品摆放整齐、清洁，无菌容器、无菌溶液注明启用时间，不应超过24小时。
5
一项未执行到位扣2分

治疗室、换药室及重点病室，每日用紫外线循环风或紫外线消毒，记录规范，风口和灯管清洁，重点科室每季空气培养一次并符合要求。
10
缺一次记录扣5分
风口或灯管不洁扣2分
记录不规范扣2分

病室定时开窗通风，保持床单元整洁，湿式扫床，一床一巾、一桌一布用后消毒清洁凉干，数量与床位相符。
5
未定时开窗通风扣2分
未湿式扫床不得分
少一条毛巾扣1分

隔离病人、出院、转科、死亡病人床单元必须终末消毒处理。污染被服在指定区域清点。
5
未进行终末消毒不得分
在走廊内清点污物扣2分

保持地面清洁干燥，拖把用后洗净凉干，拖把应有明显标识并分室使用（治→红、办→绿、病室→白、隔离→黄）。如有污染应立即用消毒剂处置。
5
地面不洁未及时处理扣2分
拖把无标志、不洁扣2分
未分室使用不得分

各类消毒液配制方法正确，每日更换，浓度监测合格。
5
方法不正确，浓度不合格不得分

医疗废物分类存放、收集密闭运送、污物柜整洁，双签收记录符合要求。
5
未分类存放、收集不得分
缺一次不签收记录扣2分

隔离病人应有标志和消毒隔离措施，有条件收住单人房间。（空气→黄色、飞沫→粉色、接触→蓝色）
5
未执行不得分

年度医院感染管理工作总结

2010年读书节活动方案
一、     活动目的：
书是人类的朋友，书是人类进步的阶梯！为了拓宽学生的知识面，通过开展“和书交朋友，遨游知识大海洋”系列读书活动，激发学生读书的兴趣，让每一个学生都想读书、爱读书、会读书，从小养成热爱书籍，博览群书的好习惯，并在读书实践活动中陶冶情操，获取真知，树立理想！
二、活动目标：
1、通过活动，建立起以学校班级、个人为主的班级图书角和个人小书库。
2、通过活动，在校园内形成热爱读书的良好风气。
3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
4、通过活动，促进学生知识更新、思维活跃、综合实践能力的提高。
三、活动实施的计划
1、 做好读书登记簿
（1） 每个学生结合实际，准备一本读书登记簿，具体格式可让学生根据自己喜好来设计、装饰，使其生动活泼、各具特色，其中要有读书的内容、容量、实现时间、好词佳句集锦、心得体会等栏目，高年级可适当作读书笔记。
（2） 每个班级结合学生的计划和班级实际情况，也制定出相应的班级读书目标和读书成长规划书，其中要有措施、有保障、有效果、有考评，简洁明了，易于操作。
（3）中队会组织一次“读书交流会”展示同学们的读书登记簿并做出相应评价。
2、 举办读书展览：
各班级定期举办“读书博览会”，以“名人名言”、格言、谚语、经典名句、“书海拾贝”、“我最喜欢的＿＿＿”、“好书推荐”等形式，向同学们介绍看过的新书、好书、及书中的部分内容交流自己在读书活动中的心得体会,在班级中形成良好的读书氛围。
3、 出读书小报：

20