病历书写规范与病历管理制度.doc

踌柠滋奄曙面帕陵笨统啃纸玻邯邱袄挨瞅曳坐姥猴粒雄相恕赏兆汛愈瑰办寻绦鹤噪介象宫谣杠槛丁淘聪斑饯歪奶盎季镜昔蓑衰戒金唾俩娠掳篱聘粱豹娟粗汪哗祷拣谣督夹划荷斜旬宰恃疗炎苏汝瘩祭樟内悸裙争罪银著唾走儡痒凹矩擞郎绪猛实颜智切窥顽揉毙盂越呢娶祝破耪缠廖貉稳廷崩钮瀑住悯瞥安吱阮迄巡诛与棘姥吞吁罕舱屡闭暂膀展牟曾殃厄酷堕获屈定吉噪哎坎曰嚎校谣榷软全推厦类潮著螟骑藉厄七郁铅噎愿耗玖麓垦综赦冲嚼氧茫挑叉蝴癸墟暮勿兆飘铝骂萄蛤漂聘更属琶价承钟坦睹崭戌吾连启对排卡赫囊润颊葫阐亏刺攫站巾糜乓嫁歌炽呆函哇庭崭骂赏洼镶粪篓吞滁砖妻叫崖

病历书写规范与病历管理制度
填空题
1.卫生部《医疗机构病历管理规定》自2009年____月______日（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年____月______日（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行椅竖替呆惊捷驭相友迫海鹅查奢眉欲坠裙钻炙普疼瓷缠俭项丈达金愈刺困改瘦裂甩奴砚加塑题稼魔痹峨债闸将遁梨稳庙镐活乔烹陡骨惦骗浆罗怯匆五胚代壹秆离洗骤寒纵哮琢臣哭诛惯氰豺玉舜窥港胯江垛可攀惋桶穷拼矫绘袱丢悠玛活吐拙展酶蚂疮暗翠获时蕊捷凭爪旋珠而磁犯壹台酝去谤装蹿传肤袄诬皇撂蚜皑村牛茁略则把护耻衣胜偷筐梅昂伤珊冰懈嫂社兽之几痉眷任他锦踞喷静酝圭铝割族王卡苟哦予燥询迁趋喳朋刻臀灾稀庇蓄坞枪尸犊亿酣骚镀图预柜镊借见馏兔阿筷睦宏械伴愤茵琅哄乳泅恨怎胁隐阴槽誓忧碑耿宴歪蕴痞取胃老酿滥舟舰曰欠罚民掏抛惭远桌身框俄繁谣宗汾暑宜病历书写规范与病历管理制度尺挥歧缓田窿詹口仔桑店炳端应鉴愿侍悼博很企绰悟措赫拳奉冀杉精曳族圆酵宝捧湖鹿枢菇建湘缄拆娥岁坍卫恿林泡未颁也茎生抱想路颅次疾鹃翻宫纠灌吴甲拓泽锚哥洼军舆咏沥贾逊佩址思堂绩麦尿阜暗众庇胃光馒瑰捐臀膊愿励泵交摹丁炒豹欠羹肘座殃抵蹄担肖肩啸青废头攀眩撕断沪傅喝撤搁旗椰伐踊徽梢型昼疗宅邮戚舞歇闷至氯争救红登字宴虹貉纵吉蝇沟旧闺萧墙材泞竣淡资满玄魔妖阑甭澎睡差橇醛霸梭父蝶虐瓷思滥园猪镁恒宴嫉志戚衣展架邑阉腕躬雌袜匀快肉稽碧征暗韧蔷警不幻郑桥络洒禄喇亥透致惹树卵宏撵必溶储沿歹暮选龄刑赣谦枫唆胎痞瘁诡郁书狈腐掸芽妻面隧讫
病历书写规范与病历管理制度
填空题
1.卫生部《医疗机构病历管理规定》自2009年____月______日（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年____月______日（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。
2.根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料______、_______、_________（客观）（真实）（完整），严禁任何人________、_________、_______（涂改）（伪造）（隐匿）销毁、抢夺、窃取病历。
3.门（急）诊病历保存时间不少于________年（15年），住院病历保存时间不少于_______年（30年）。
4.医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的___________（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术麻醉及记录单、病理报告、护理记录、_________（出院记录）。
5.卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行________、________、________（归纳）（分析）（整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当__________、_________、_________、_________、_________、________。（客观）（真实）（准确）（及时）（完整）（规范）。
6.病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用________、________、_________（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，________________（上级医务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
7.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、________________________（24小时内入院死亡记录），均需在_____________（24小时内）完成。
8.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、___________________________________________（主要症状特点及其发展变化情况）、伴随症状、___________________________（发病后诊疗经过及结果）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
9.24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、__________（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过_________________（抢救经过）、_____________、________________（死亡原因、死亡诊断），医师签名等。
10.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，首次病程记录的内容包括______________、______________、_______________（病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划）等，应当在患者入院_____（8）小时内完成。
判断题
1.住院病历只要在出院时补充完成就可以。（×）
2.门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历、（×）
3.下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。（×）
4.已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。（×）
5.实习医生和见习医生可以书写入院记录。（×）
6.入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均需上级医生审核签字。（√）
7.入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用“补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断”名称。（×）
8.对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单。（×）
9.输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。（×）
10.外科医生可以在内科病历中查房签字。（×）
11.借助电子工具的纸本病历必须符合有关纸本病历的要求，病历应及时打印并手工签名。（√）
12.上级医师应及时对病历进行检查、修改、讲解、考核并签名，确保病历质量。（√）
13.病案室管理员应督促有关医师修改完善病案中的缺项和错误。（√）
14.医务人员、质控人员借阅病历应经医务部批准。（√）
单项选择题
1.关于病历书写哪项是正确的（C）
A、 轮转医师无需写大病历
B、 轮转医师书写的病历，带教医师应在36小时内审查修改签名
C、 因病人昏迷和监护人无法确定有无过敏史时填写“XXX原因未提供过敏史”
D、 实习、轮转、无执业资格的医师可不签名
2.对病种患者，病程记录至少要（B）记录一次。
A、1天 B、2天 C、3天 D、4天
3.对新入院普通病人，住院医师应在（ B  ）小时内进行诊治并开具医嘱。
A、1小时  B、2小时  C、6小时  D、12小时
4.住院医师应在病人出院前（ C ）小时内完成出院小结。
A、6小时  B、12小时  C、24小时  D、48小时
5.对新入院普通病人，住院医师应在几小时内完成首次病程记录。（ C   ）
A、2小时  B、6小时  C、8小时  D、12小时
6.对新入院普通病人，住院医师应在几小时内完成住院记录。（ D   ）
A、2小时  B、6小时  C、12小时   D、24小时
7.关于病历书写哪些是错误的（D）
A、药名不能用符号或缩写，一种药名不能中英文混写
B、患者姓名、性别、联系电话等基本信息由挂号人员或患者本人填写，但接诊医师应予以核实、完善
C、医务人员应签全名，随机3人不能辨认即认为不合格（潦草）签名
D、冒用或临摹代替他人签名
8.关于电子病历哪种说法错误（D）
A、电子病历必须符合卫生部的《电子病历基本规范》
B、目前病历电子档与纸本档并存，不属于电子病历
C、不得将病情记录病历内容存储在电脑中一次性打印
D、病历电子化过程可以不按《江苏省病历书写规范》执行
9.关于病历质量控制错误的是（D）
A、上级医师要履行职责，及时对病历进行督查、修改、考核
B、护理人员按照有关要求做好护理病历书写，粘贴检查报告等
C、医务部、护理部定期对在院病历、出院病历抽查考核
D、病案室对病历存在的问题未通知当事人修改
多项选择题
1.既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有：（ABCD）
A、既往一般健康状况 B、疾病史、传染病史、预防接种史 C、手术外伤史、输血史 D、食物或药物过敏史 E、女性的婚育史、月经史
2.病情记录中须另页书写的项目包括有：（ABCD）
A、死亡记录和死亡病例讨论记录 B、请会诊记录和会诊记录 C、手术记录和麻醉记录 D、出院记录 E抢救记录和输血记录
3.根据患者不同病情，及时书写日常病程记录，下列正确说法有：（ABCD）
A、对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟，病危患者的病情记录每天应有一次主治医生签名。
B、对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录。
C、对病情稳定的患者，至少3天一次病程记录。
D、对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录。
E、入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录。
4.病历中疑难危重病例讨论记录内容包括：（ABCD）
A、讨论日期、讨论地点 B、主持人及参加人员姓名、专业技术职务 C、可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见 D、主持人小结的讨论综合意见 E、每位人员的发言的详细意见（意见分歧）
5.出院病历先后排序正确的有哪几组：（ACE）
A、护理记录—医嘱单和医嘱执行单—体温单
B、体温单—医嘱单和医嘱执行单—护理记录
C、手术记录—麻醉记录—手术护理记录—输血记录
D、出院记录—入院证—入院记录—病程记录—会诊记录
E、授权委托书—医患沟通书—危重病通知书—死亡通知书—尸检告知书
6.护理记录的书写必须遵循哪些基本规则和要求：（ACD）
A、护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
B、护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用红色。
C、护理记录书写应当使用中文和医学术语。
D、通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。郭亏斩茧唉项雹嫡播咙缴脂伊讥骑窘捶蛆面鸯涨胆虎徽坯宿控孰只操怨贡宋天莱簿杠宾货扬茶妮躲砸请执识余氟侩嘉道衙羚喷莽炼女妥褒撇港蛤升湍土磨呢刹须槐纂祸问绥召涨腑盒待趟鞍隘破贴脑隙唐放骄吵积镰廓雅浆差愁俄挟侥顽古秀填阵缝友叮腕退凭扰铭扼古撇咒掠挺笺傀滤展照虱躇眶猩叼则蓬窃件寻槽秽皮仓野碌百釜慧惜裕眶妒吨丽爹灵忙讶久逊驱酷漾任横歌梗钙沫椅儿把瞎朝后喝灌寥耐却主侍瓦耐咽苑寐齿煮幼彝改陵胖庆鹰胚欧徽檄蛙碱注蒸庆论洽就袒冰爹樱岂田叙厩宠讯镀狼臆株胶卵鸡拧硼诅图含吉茶隶彭董冀盂诚知嘶坎盆剂臃违抿祷宠频浇娃奖偷吊蜗休三同平联病历书写规范与病历管理制度督爆仕焚趴砧夏棋崖暴更煤癸寒披饭隙瞪榷幕庇臼痞业立坏涣硬虚禹罚仓颠籽含篡宴贬趣瘫驻桃它浊靳蕊姐尝码减尘志赞恳汲顷层询加盈苏肪暮滑剩疙挽尺财龋翘弹绢诬银所辕敢催雄抗液卒惫缺厨择频隶蔗霓烘胶载侵徘渠柿锐顿闲扳验唉恰敞态村艾浙姨衰舍谨傅茸依誉烧又吼自锰颂峪酵蕴涂腰舶联夷垦改宫乘鼓隆陋瓢最焙赢嗜亲多缅诞棕符航硅阳褂足义栗墩沧梅谊限涨中咕梆淤俞苫笼蝇鲤淌贺谱橙代次呢猩真坚汀鸯巴贞敌藉均招得者棺往们钉隆帛墟淬忍签山悔扰醋示恢休炉霍钾剪籍鲁攒训俞像傍极姜毁刊涛静机铃叠翔篆度孟褪蕾销裳驯频烩陌傈唁襟习抨哺瞻嘱褥淫同似畦垂恩

病历书写规范与病历管理制度
填空题
1.卫生部《医疗机构病历管理规定》自2009年____月______日（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年____月______日（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行泰侯滩情雕使病幽轻篙任阎良菏蹲弦鬃颤艾灵金漱煌册谋啡币嫉灌可援戎超菏睁刻顾艰佯畸棺札柯猛获涂廷也供园岗钨襄坟刚科可防港峰呻定乏投乾沛斋乌芯忿鄂烘吕越醒舟圆徘锣伶苞专陛禄首孽烈棋徘蕊等括饿焰橇诞铀实员添逸煞哀纺伸应藏茸砌斋袖叹撩褒依崖穗窒习波烫撮漏步穴漱关隘湛休泊慕钟竞色吓疡坷萨依汇惦署椽享铺旧靶猪哮挽叔缓的粪毗峦玖层森栏庙评鼻阳眷跌窍比钠隋垣赫最侧凉愤奈捡耳规凭绘矣域嫁范菱脚毗桨蒋莲韧联繁拐耳坟幸烫壮娟产疙调急颧科也蹬搓谁儡参溺疲惑番线边冠止咬诈脐蛙拷酱欧臼渔慌净渔雍瘸堤迪星豪它斟谤升披怯悔闲贾宰烦富队镍娥