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滋肾调肝活血调周法联合二甲双胍片对PCOS患者内脂素及瘦素的影响研究 单丽华 叶利群 摘要 目的 观察滋肾调肝活血调周法、二甲双胍片以及两者联合用药对PCOS患者的临床血清内脂素（Visfatin）及瘦素（Leptin，LP）水平的影响。 方法 收集2016年110月我院妇科门诊PCOS患者共114例，辨证为肾虚肝郁型。随机分成三组，即中药组（37例）、西药组（38例）、中西药结合组（39例），统一治疗3个月。比较各组治疗前后Visfatin及LP的变化情况。 结果 治疗后，三组患者Visfatin及LP水平均有下降，其中中西药结合组下降更明显（P0.05）。西药组Visfatin较中药组下降更明显（P0.05），具有可比性。1.2 诊断标准西医诊断标准：PCOS是一个内分泌紊乱综合征，目前临床上尚未有精确的诊断标准，能够在实践中完全满足诊断的要求。本实验采用的西医标准为目前最为广泛应用及接受的诊断标准，即源自1990年NIH诊断标准，经完善后而订立的2003 Rotterdam（鹿特丹）诊断标准4：排卵稀发或无排卵;血清高雄激素血症所具有的临床表现和（或）生化证据;多囊卵巢，需要排除其他原因（如先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征）。中医诊断标准：参照2011年6月由中华妇产科分会的内分泌组制定的多囊卵巢综合征的诊断标准和治疗规范5，以及由我国中管局订立的中药新药临床研究原则6的相关内容，拟定本研究的中医诊断标准：主症：月经后期，闭经、月经量少、不孕，或只有月经失调，腰膝酸软，耳中异响，夜尿次数增多等。精神呈压抑状态，烦躁易怒或嗳气或叹息。次症：经行时耻骨联合上区疼痛、行经前双乳胀痛，或感下腹坠胀、口咽干燥。舌脉：舌质暗或淡暗，苔薄白亦或白腻，脉弦或细，尺脉便弱。凡是具有主症或者有主症中第一项的患者及次症者，结合舌苔脉象便可诊断。1.3 方法1.3.1 治疗用药 中药组37例：按经后期、经间期、经前期、行经期分别予滋肾调肝活血药物。其中月经后期方药组成如下：女贞子15 g、菟丝实15 g、山茱萸10 g、泽泻10 g、熟地黄20 g、柴胡6 g、茯菟10 g、红藤20 g;月经间期：上方+当归10 g、红花5 g;月经前期：柴胡6 g、制香附10 g、当归12 g、炒白芍15 g、茯菟10 g、巴戟肉9 g、菟丝实15 g、延胡索10 g、益母草20 g、红藤20 g;行经期：上方+甘露子15 g、牛膝10 g。全部中医方药按本院常规煎法，日1剂，分2次温服。西药组（二甲双胍组）38例，予二甲双胍片（中美上海施贵宝制药有限公司，商品名：格华止，国药准字：H20023370，每片500 mg）500 mg，2次/d，口服。中西药结合组（中药+二甲双胍片组）39例：同时服用上述药物。1.3.2 疗程 三组PCOS患者自月经周期第5天开始服用相关药物，闭经或者月经延迟者则从孕酮激素撤退性出血第5天开始服用相关药物。其中，中药组先予月经后期方药煎服1周，之后予月经间期方药煎服 5 d，继而予月经前期方药煎服1周，随后无论月经是否来潮，予行经期方药煎服3 d。月经未转患者则予以停药7 d，再进入下一个疗程。西药组患者无论月经是否来潮均连续服用。连续用药1个月为1个疗程，共3个月。1.4 观察指标三组PCOS患者于月经第35天空腹抽血，测定血清内脂素（Visfatin）及瘦素（LP）的浓度。如月经紊乱或者闭经者，则在测量时子宫内膜厚度需1.5 指标检测方法本实验均采用我院的试剂盒及仪器设备，试剂盒由上海源叶生物科技有限公司生产及提供，由我院检验科统一检测。收集血液后，3000 转离心10 min将血清和红细胞迅速小心地分离。采取患者血清时应使用不含热原和内毒素的试管，操作过程中避免任何细胞刺激。操作步骤如下：从室温平衡20 min后的铝箔袋中取出所需板条，设置标准品孔和样本孔，标准品孔各加不同浓度的标准品 50 L;样本孔先加待测样本10 L，再加样本稀释液40 L;空白孔不加。除空白孔外，标准品孔和样本孔中每孔加入辣根过氧化物酶（HRP）标记的检测抗体100 L，用封板膜封住反应孔，37水浴锅或恒温箱温育60 min。弃去液体，吸水纸上拍干，每孔加满洗涤液，静置1 min，甩去洗涤液，吸水纸上拍干，如此重复洗板5次。每孔加入底物A、B 各 50 L，37避光孵育 15 min。每孔加入终止液 50 L，15 min内，在450 nm 波长处测定各孔的光密度（OD）值。在 Excel工作表中，以标准品浓度作横坐标，对应OD值作纵坐标，绘制标准品线性回归曲线，按曲线方程计算各样本浓度值作为最终实验室数据。1.6 统计学方法本研究数据采用SPSS 20.0软件进行统计处理，计量资料以均数标准差（xs）表示，组内治疗前、治疗后比较，采用配对样本t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验，计数资料采用2检验，P0.05），治疗后三组患者Visfatin均有下降，西藥组及中西药结合组比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。2.2 三组治疗前后瘦素（LP）比较三组患者治疗前LP比较，差异无统计学意义（P0.05），正规治疗3个月后，三组患者血清LP均出现下降，以中西药结合组下降最显著。各组治疗前、后组内比较，中药组及中西药结合组差异有统计学意义，而与西药组比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表2。3 讨论近几年PCOS发病率呈升高趋势7，临床常见该类患者呈内分泌及代谢紊乱，且异质性明显。目前临床上的治疗方法很多，但均无法治愈，并在远期常引起心血管疾病、糖尿病等并发症8。中医学在PCOS治疗中尚无统一诊断标准，常是依据辨病特点遣方用药。如何更有效的治疗该症，并延缓复发，是目前生殖内分泌研究的热点，因而，积极探寻其体内异常的病理生理基础，并寻找有效的治疗手段切断疾病发展的途径成为焦点。Visfatin是一种存在于内脏脂肪组织中的细胞因子，最早由日本学者于2005年发现9。目前有研究发现，Visfatin对机体糖脂代谢有重要的作用10，11。内脏的肥胖程度与血浆内脂素的高低及内脂素的组织表达量呈正比12，Visfatin在体内能促进脂肪蓄积，被认为具有类胰岛素样作用，在促炎性因子的表达及诱导血管生成等方面具有一定的作用。10余年来，国内、外陆续有学者报道13，14，PCOS患者血浆Visfatin水平明显高于正常对照组，肥胖者更显著。Kowalska I等15认为在非肥胖的人群中，Visfatin亦可以独立地预测血浆睾酮和游离雄激素指数。苏淑军等16与Chen MP等17得出相同的实验结果，认为PCOS患者的血清Visfatin水平升高，且发现血清Visfatin水平与胰岛素抵抗指数、空腹血糖、空腹胰岛素水平呈正相关，这或是胰岛素抵抗的一种代偿状态。因此，已有学者14建议将血浆Visfatin水平的测定作为PCOS的輔助实验室诊断。尽管已证实Visfatin具有类胰岛素效应， 并可降低血糖水平，但PCOS患者血浆Visfatin增加的原因尚不完全明了。一项研究18发现Visfatin与游离脂肪酸呈正相关，认为这两者可协同作用引起PCOS。因而，进一步研究其作用机制，并积极寻找降低血清内脂素水平的手段，则成为控制 PCOS发生及进展的新的治疗途径。LP是一种蛋白质类激素，由脂肪组织分泌，并由肥胖相关基因编码。目前人们认为19其进入血液循环后的主要作用是参与糖、脂肪及能量代谢的调节，使机体减少进食，并能抑制脂肪合成，对下丘脑-垂体-卵巢性腺轴起反馈作用，调节生长发育及生殖功能。相关研究发现，LP作为脂肪细胞分泌的一种循环激素，与瘦素受体（leptinreceptor，LEPR）一并参与了 PCOS下丘脑-垂体-卵巢轴的功能紊乱引起发病的各个环节。研究显示20，21，无论PCOS患者是否肥胖，其LP普遍升高，明显高于身体质量指数相同的正常妇女。LP的作用是独立于肥胖等因素之外的。胰岛素可诱导促黄体素的合成，使其分泌增加，继而引起卵巢多囊样改变。但胰岛素的增加22，源自脂肪组织中LP RNA的表达增加，其增强LP对下丘脑的作用，最终促使胰岛素分泌增多，引起PCOS患者出现典型的胰岛素抵抗。LP水平的异常也与PCOS患者排卵异常、不孕有关，其机制2，23可能为LP与LEPR一起促进卵泡膜细胞的作用，合成雄激素增加，高雄激素血症促进抗苗勒管激素水平升高，升高的抗苗勒管激素可抑制芳香化酶的活性，进而阻止雄激素向雌激素的转化，使卵巢局部呈高雄激素状态，随后出现高雄激素血症，并直接影响生育与月经周期。目前临床关于PCOS患者异常LP与雄激素水平间的相互关系研究较少，PCOS患者高LP水平发生的机制尚不十分明确，有关LP及其受体与 PCOS内分泌紊乱之间的相关机制研究仍然较少，也是近年来研究的难点和热点。本研究中，中西药结合组治疗前后Visfatin及LP水平均较前下降最为显著，其治疗PCOS 患者的疗效也最确切，且与其他两组比较，差异有统计学意义（P0.05）。现代药理学证实24，菟丝实可刺激垂体分泌促黄体激素，并能提高卵巢对促黄体激素的反应;当归、益母草能兴奋子宫，加强其收缩;中药女贞子、菟丝实、柴胡等兼具有增强机体免疫功能、降低血清胆固醇及降血糖作用，山茱萸、茯苓、益母草等中药有刺激胰岛素分泌及降低血糖等作用，这些作用可能是中药组降低PCOS患者体内Visfatin及LP浓度的内在原因。二甲双胍组对降低PCOS患者异常的血清Visfatin有效，差异有统计学意义，或是因为Visfatin与游离脂肪酸呈正相关，而二甲双胍片能有效降低游离脂肪酸。这也提示我们，在治疗PCOS患者时，特别是肥胖患者，可常规加用二甲双胍片，值得临床推广。在本研究中，中药组单独治疗PCOS患者后Visfatin水平的下降无统计学意义，西药组单独治疗PCOS患者后LP水平的下降无统计学意义，而联合用药后疗效均得到提升，差异有统计学意义，这说明在治疗PCOS患者时，中西医结合用药确有其独特的优势，这也提示临床工作者，在治疗PCOS患者或者其他类似内分泌疾病时，可考虑首选中西医联合用药。参考文献1 Xiao L，Kirabo A，Wu J，et al.Renal denervation prevents immune cell activation and renal inflammation in angiotensin II-induced hypertensionJ.Circ Res，2015，117（6）：93-114.2 岑怡. 促排汤对多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗患者瘦素及性激素水平影响的临床研究J. 河北中医，2016， 38（5）：654-657.3 王娟. 多囊卵巢综合征临床干预前后血清内脂素水平变化及其在多囊卵巢综合征病理生理机制中的作用J.临床和实验医学杂志，2016，15（18）：1830-1832.4 于传鑫，李儒芝. 妇科内分泌疾病治疗学M. 上海：复旦大学出版社，2011：437-438.5 杨冬梓. 多囊卵巢综合征诊断标准和治疗规范C.全国妇科内分泌新进展学术研讨会论文集，2012：19-24.6 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）S.北京：中国医药科技出版社，2002：364-365，385-388.7 吴效科，常惠，张颖，等. 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