孕产妇健康管理档案表格填写示例.doc

第1次产前随访服务登记表
姓名： ××× 编号1 －1 1
填表日期
2023年7月 14日
填表孕周10+1
10+1周
孕妇年龄
40岁
丈夫姓名
×××
丈夫年龄
37岁
丈夫电话
00
孕 次
1
产 次0
阴道分娩0 次 剖宫产 0 次
末次月经
2023年5月4 日 或不详
预 产 期
2023 年 1月 11日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
1 /□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其他 无
3 /□/□
个人史
1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 无
6 /□/□/□/□
妇科手术史
1无　２有
1
孕产史
1流产 0 2死胎 0 3死产 0 4新生儿死亡 0 5出生缺陷儿0
身 高
167cm
体重
46Kg
体质指数
16.49kg/m2（体重/身高2）
血压
118 / 68mmHg
听 诊
心脏：1未见异常2异常 1
肺部：1未见异常2异常
1
妇科检查
外阴：1未见异常2异常 1
阴道：1未见异常2异常
1
宫颈：1未见异常2异常 1
子宫：1未见异常2异常
1
附件: 1未见异常2异常
1
辅助检查
血常规
血红蛋白值 120 g/L 白细胞计数值4.6*1012 /L
血小板计数值 230*109 /L 其他 /
尿常规
尿蛋白 （-） 尿糖 （-） 尿酮体 （-） 尿潜血 （-） 其他/
血型
ABO
B型 RH（+）
Rh*
血糖*
4.2 毫摩尔/L
肝功能
血清谷丙转氨酶 30U/L血清谷草转氨酶 32U/L
白蛋白 45 g/L总胆红素 15 μm o l/L结合胆红素 11μm o l/L
肾功能
血清肌 酐 65 μm o l/L 血尿素氮 3.5 毫摩尔/L
阴道分泌物*
1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 1 /□/□
阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 1
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原 （-） 乙型肝炎表面抗体 （+）
乙型肝炎e抗原 （-） 乙型肝炎e抗体 （-）
乙型肝炎核心抗体 （-）
梅毒血清学实验*
1阴性 2阳性 1
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 1
B超*
早孕约10周
总体评估
1 未见异常 2异常 1
保健指导
1个人卫生 2心理 3营养 4避免致 畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知 6其他 1 /2 /3 /4 /5
转诊 1无 2有 1
因素： 机构及科室：
下次随访日期
2023 年8月 28日
随访医生署名
×××
第2～5次产前随访服务登记表
姓名： ××× 编号1 －1 1
项 目
第2次
第3次
第4次*
第5次*
随访日期
8.28
10．8
11.19
2023.1.20
孕周(周)
16+1 （16～20周）
22（21～24周）
28（28～36周）
37（37～40）
主 诉
无不适
偶有腹部坠痛
无不适
双腿浮肿
体 重
增 1-12周 1 kg
长 13-24周 5 kg
情　25-36周 5 kg
况 37-40周 1 kg
48
51
54
60
产
科
检
查
宫底高度
（cm）
脐 耻之间
17-24.5 cm
28-31周23-31.5 cm
32-36周26-36.5 cm
29.5-38.5 cm
腹 围
5个月76-89 cm
6个月80-91 cm
 7个月82 -94 cm
8个月84 -95 cm
9个月86 -98 cm
74
78
81
90
胎位
/
/
头位
头位
胎心率
（120-160次/分钟）
140
132
146
152
血压（140/60mmHg）
110/70
112/76
126/70
130/72
血红蛋白
（110-150g/L）
120
112
110
114
尿蛋白
（-）
（-）
（-）
（-）
其他辅助检查*
/
B超
/
B超
分 类
1未见异常 1
2异常
1未见异常 2
2异常：偶及宫缩
1未见异常 1
2异常
1未见异常 2
2异常双下肢浮肿　　　
指 导
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养
7其他 卧床休息，注意宫缩，腹痛加重随诊
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他注意补钙
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8卧床时双下肢抬高
转 诊
1无2有 1
因素：
机构及科室：

1无 2有 1
因素：
机构及科室：

1无2有 1
因素：
机构及科室：

1无2有 1
因素：
机构及科室：

下次随访日期
2023.10.8
2023.11.19
2023.1.20
2023.1.27
随访医生署名
×××
×××
×××
×××
产后访视登记表
姓名： ××× 编号 1 －1 1
随访日期
2023年3　月　　14　日（出院3-7天）
体温
36.5℃
一般健康情况
良好
一般心理状况
良好

血压
110/ 70 mmHg
乳 房
1未见异常 2异常 　
1
恶 露
1未见异常 2异常
1
子 宫
1未见异常 2异常 　
1
伤 口
1未见异常 2异常 　　
1
其 他
无
分 类
1未见异常 2异常 　　
1
指 导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他 1 / 2 / 3/ 4 / 5
转 诊
1无 2有
1
因素：
机构及科室：
下次随访日期
2023.3.25(产后42天)
随访医生署名
×××
填表说明
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据本次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生署名：随访完毕，核查无误后随访医生署名。
附件4
产后42天健康检查登记表
姓名： ××× 编号 1 － 1 1
随访日期
2023年　3　月　25日
一般健康情况
良好
一般心理状况
良好
血 压
122 /76 mmHg
乳 房
1未见异常 2异常
1
恶 露
1未见异常 2异常
1
子 宫
1未见异常 2异常
1
伤 口
1未见异常 2异常
1
其 他

分 类
1已恢复 2未恢复
1
指 导
1性保健
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他 　　
1 / 2 / 3 /□/□
处 理
1结案
2转诊　
因素：　　　　　　　
机构及科室：　　　　　　　
1

随访医生署名
×××
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据本次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．解决：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生署名：检查完毕，核查无误后检查医生署名。