医联体会员单位申请表.doc

“医联体”会员单位申请表

填表人： 时间：
单位名称（公章）

单位性质

负责人
姓名
职务
座机
手机
电子邮箱

联系人
姓名
职务
座机
手机
电子邮箱

单 位 概 况
年门
诊量
2023年

年门诊
收入
2023年

2023年

2023年

2023年

2023年

科室
设立
情况
牙椅数

病房有无

医师
人数

医师职称结构

护士人数

人员具体情况
姓名
专业
职务
职称
其他

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