封路申请表.doc

附件 2 封封 闭闭 公公 路路 申申 请请 表表 申请单位（个人签章）：申请时间：2023 年 8 月 15 日 受理单位：申请栏 申 请 人：邮政编码：地 址：法人代表：电话：联 系 人：电话：委托代理人：电话：申请事项地点 路线名称：上马线 路线编号：起止点桩号：K 0 +000 至 K 12 +566.2 申请实行起止时间：2023 年 8 月 15 日至 2023 年 10 月 15 日 申请事由：为保证上马线路面改造工程施工安全、质量及施工进度，特申请上马线（方北线上黄金村至方北线马金村）全线封闭，并对 K8+881.3、K10+906.7 桩号位置的两座桥梁全封闭交通，改行便道绕行。申请的材料目录：1、单位组织机构代码证 2、法人身份证复印 3、施工管理预案及保证措施 安全保障措施：1、设立桥梁绕行路线指示标志牌，专职人员指挥交通；2、配备警示桩等安全标志；3、作业人员安全保护用品配备齐全；4、专职安全员天天检查安全工作。申 请 栏 绕行线路示意图（封闭公路现场布置图）：注：1、施工期间全幅封闭。2、桥梁施工期间行人及车辆便道绕行。3、绕行线路：葛布高速口经康乐村至上黄金村过往车辆可由方乱线绕行，高望线经岭前街至上黄金村过往车辆可由沈环北线绕行。工程起点：K0+000 工程终点：K12+566.2 申请人意见：（申请人签字或盖章）年 月 日 审 批 栏 公安交通管理部门意见：（印章）年 月 日 县（市、区）公路管理机构意见：（印章）年 月 日 市级公路管理机构意见：（印章）年 月 日 省级公路管理机构意见：（印章）年 月 日 检查验收意见 （印章）年 月 日 申 请 栏 绕行线路示意图（封闭公路现场布置图）：起点桩号:K1233+470 终点桩号:K1237+689 注：1、施工区重要在路南侧单侧加宽。2、施工小桥三座、中桥一个，需临时便道。申请人意见：（申请人签字或盖章）年 月 日 玉山息园 龙山息园 施工桥梁 临时便道 施工分界线