食品经营许可证注销申请表.doc

A.5-1食品经营许可证注销申请书NO：食品经营许可证注销申请书经营者名称（盖章或签字）：乌兰察布市新特新大药房连锁有限公司同仁门店申请日期： 2023 年 8 月 16 日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当笔迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证注销申请书；2. 食品经营许可证正本、副本；3. 与注销食品经营许可证有关的其他材料。食品经营许可证注销申请表经营者名 称乌兰察布市新特新大药房连锁有限公司同仁门店许可证编号JY133申请人邢少华联系电话注销许可因素 因公司法定代表人填写错误，无法变更。保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：邢少华 指定代表或委托代理人签字： 2023 年 8 月 16 日 年 月 日委托书兹指定（委托）（代表或代理人姓名） 向食品药品监督管理部门办理（名称） 的食品经营许可证变更申请申请的相关手续。委托事项及权限：1、批准不批准核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、批准不批准修改自备材料中的填写错误；3、批准不批准修改有关表格的填写错误；4、批准不批准领取食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请具体注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 指定（委托）人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“批准”或“不批准”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）