兽药经营许可证申请表.doc

《兽药经营许可证》申请表

申请单位（盖章）：

申 请 日 期： 年 月　日

受 理 日 期: 年 月 日

中华人民共和国农业部制
填 表 说 明

1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4. 经营范围：指兽药类别，如兽用生物制品（血清制品、疫苗、诊断制品、微生态制品）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）、兽药（除兽用生物制品、精神药品等特殊药品外）
5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。
7. 兽用生物制品经营许可证由设区的市畜牧兽医行政管理部门审批，精神药品等特殊药品由自治区畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。
8. 本表签章复印件无效。

申请编号：
1.企业名称

2.注册地址

邮编

电话

传真

3.经营地址

邮编

电话

传真

4.仓库地址及负责人

邮编

电话

5.法定代表人

学历/职称

从事兽药经营时间

6.法定代表人
住址

邮编

电话

7.企业类型

8.经济性质

9.固定资产
（万元）

10.流动资金
（万元）

11.专营或兼营

12.批发或零售

13.年营业额（万元）

14.年利润额
（万元）

15.经营范围

16.面积（m2）
营业用房 m2（其中兽用生物制品营业用房 m2）
仓储用房 m2（其中兽用生物制品仓储用房 m2 ）
冷库 m2 其它 m2
17.
职工情况
总数
姓名
性别
年龄
职务
职称
学历

18.发证机关审批意见

盖章 年 月 日
19.许可证编号
（20 ）兽药经营证字 号
20.有效期
自 年 月 日 至 年 月 日
21.备 注

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