兽药经营许可证申请表.doc

兽药经营许可证申请表 申请单位（盖章）：申 请 日 期： 年 月日受 理 日 期: 年 月 日中华人民共和国农业部制填 表 说 明1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4. 经营范围：指兽药类别，如兽用生物制品（血清制品、疫苗、诊断制品、微生态制品）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品）、兽药（除兽用生物制品、精神药品等特殊药品外）5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。7. 兽用生物制品经营许可证由设区的市畜牧兽医行政管理部门审批，精神药品等特殊药品由自治区畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。8. 本表签章复印件无效。申请编号：1.企业名称2.注册地址邮编电话传真3.经营地址邮编电话传真4.仓库地址及负责人邮编电话5.法定代表人学历/职称从事兽药经营时间6.法定代表人住址邮编电话7.企业类型8.经济性质9.固定资产（万元）10.流动资金（万元）11.专营或兼营12.批发或零售13.年营业额（万元）14.年利润额（万元）15.经营范围16.面积（m2）营业用房 m2（其中兽用生物制品营业用房 m2）仓储用房 m2（其中兽用生物制品仓储用房 m2 ）冷库 m2 其它 m217.职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历18.发证机关审批意见 盖章 年 月 日19.许可证编号（20 ）兽药经营证字 号20.有效期自 年 月 日 至 年 月 日21.备 注5