卫生许可证注销申请表.doc

卫生许可证注销申请表
单 位 名 称

法人代表（或负责人）

卫生许可证号

单位地址

联系电话/手机

原审批许可项目（类别）

原审批许可项目（具体项目）

申请注销因素

申 请 注 销 单 位 保 证 书

本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。

　 法定代表人签字（申请单位盖章）：

　　　　　　　 年 月 日

审查人员意见：____________________________________________________

注销因素：___________________________________________________

署名：__________________ _____________________

年 月 日
县卫生和计划生育局审批意见：

____________________________________________________________

注销因素：____________________________________________________________

签 名（盖章）：___________________

年 月 日
备注
附：申请单位注销卫生许可证须提交资料

1、 所需注销的《卫生许可证》原件。

2、 卫生许可证申报人身份证复印件一份(附原件核对)。

3．由注销申请单位法人签署的注销申请书（见附件1）

卫生许可注销申请

宜宾县卫生和计划生育局：
我单位取得的卫生许可证（批件） 号，
由于
的因素，现申请办理卫生许可注销，特此申请！

单位名称：
营业地址：
联系人： 电话：

法人（签字）:
申请单位（印章）:
年 月 日