卫生许可证注销申请表.doc

卫生许可证注销申请表单 位 名 称法人代表（或负责人）卫生许可证号单位地址联系电话/手机原审批许可项目（类别）原审批许可项目（具体项目）申请注销因素申 请 注 销 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人签字（申请单位盖章）： 年 月 日 审查人员意见：_注销因素：_署名：_ _ 年 月 日县卫生和计划生育局审批意见：_注销因素：_ 签 名（盖章）：_ 年 月 日 备注附：申请单位注销卫生许可证须提交资料1、 所需注销的卫生许可证原件。2、 卫生许可证申报人身份证复印件一份(附原件核对)。3由注销申请单位法人签署的注销申请书（见附件1）卫生许可注销申请宜宾县卫生和计划生育局：我单位取得的卫生许可证（批件） 号，由于 的因素，现申请办理卫生许可注销，特此申请！单位名称： 营业地址： 联系人： 电话： 法人（签字）: 申请单位（印章）: 年 月 日