WX-S-022土工试验委托检测协议书.doc

土工检测委托协议书
委托编号： 单位工程编号： （WX-S-022）
委
托
单
位
填
写
委托单位

试件编号

工程名称及部位

委托人

土样种类

代表数量

区域质检站

工程所在区域

试
验
依
据
□《土工试验方法标准》GB/T50123-1999
□《公路土工试验规程》 JTG E40-2007
试
验
项
目
□ 干密度
□ 轻型击实 □ 重型击实
□ 振动压实
□ 界限含水率
其他依据
□
其他项目
□
相
关
信
息
土壤种类：□素土 □灰土比例 级配砂石最大粒径： 其它：
压实系数（要求密实度）： 控制干密度： 点数：
土样来源
取样方法：□ 环刀法 □ 灌砂法 □ 其它
检测方式：□ 委托现场检测 □ 委托抽样检测
注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件。
检
测
试
验
机
构
填
写

样品状态：
外观：□ 正常
□ 不正常

异常状态描述

数量：□ 符合
□ 不符合
见证试验
□：是 □：否
收样人

年 月 日
注：检测机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
检测试验机构：北京城建检测科技有限公司
联系电话：[phone]
通讯地址：北京市海淀区学院南路62号院
邮政编码： 100081
传真号码： [phone]
送样人：
需要报告时间：
联系电话：
报告发放形式：□ 自取 □ 送递
样品处理形式：□ 废料 □ 保留

注：本协议书一式二份，一份检测试验机构保留存档，一份委托单位保存并为领取报告的依据，本协议书不得涂改。
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