资源描述
A1 工程开工/复工报审表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我方承担的 工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。
附：1．开工／复工报告
2．证明文献
承包单位(章)
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗 位 证 号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A2 施工组织设计(方案/变更)报审表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我方已根据施工协议的有关规定完毕了 工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案/变更）
承包单位(章)
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
岗 位 证 号
日 期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗 位 证 号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A3 分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
经考察，我方认为拟选择的 （专业／劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的所有责任。请予以审查和批准。
附：1．分包单位资质材料；
2．分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占所有工程
合 计：
承包单位(章)
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
岗 位 证 号
日 期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗 位 证 号
日 期
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陕西省建设监理协会承印
A4 报验申请表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我单位已完毕了 工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位(章)
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期
审查意见：
项 目 监 理 机 构
总／专业监理工程师
岗 位 证 号
日 期
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A5 工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我方已完毕了 工作，按施工协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写）
（小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：1．工程量清单；
2．计算方法。
承包单位(章)
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期
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A6 监理工程师告知
工程名称： 编号：
致： 东方建设有限公司阳光维也纳社区项目部
我方接到编号为 的监理工程师告知后，已按规定完毕了
工作，现报上，请予以复查。
具体内容：
承包单位(章)
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期
审查意见：
项目监理机构
总／专业监理工程师
岗 位 证 号
日 期
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A7 工程延期申请表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
根据施工协议条款 条的规定，由于
因素，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：1．工程延期的依据及工期计算
协议竣工日期：
申请延长竣工日期：
2．证明材料
承包单位(章)
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
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A8 工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我方于 年 月 日进场的工程材料／构配件／设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。
附件：1．数量清单
2．质量证明文献
3．自检结果
承包单位(章)
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文献和规范的规定，准许／不准许进场，批准／不批准使用于拟定部位。
项目监理机构
总／专业监理工程师
岗 位 证 号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
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A9 工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位(章)
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程
1. 符合／不符合我国现行法律、法规规定；
2. 符合／不符合我国现行工程建设标准；
3. 符合／不符合设计文献规定；
4. 符合／不符合施工协议规定。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
岗 位 证 号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
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A10 施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
兹上报 年 季 月 工程施工进度计划，请审查批准。
附件：
施工进度计划（涉及形象进度、实物工程量、机械、劳动力计划）
编制说明
承包单位(章)
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗 位 证 号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A11 施工测量放线报审表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我们已完毕 （工程部位或工程名称）的施工放线工作，请予以审查。
附件：1、测量放线成果表；
2、成果保护措施。
承包单位(章)
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期
审查意见：
1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合规定；
2、经实地查验，测量成果对的/不对的，精度满足/不满足规范规定；
3、控制标志是/否明显、牢固；
4、检查合格/纠正差错后再报。
项目监理机构
专业监理工程师
岗 位 证 号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A12 质量事故(缺陷)解决方案报审表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
年 月 日 时，在 发生工程质量问题，我方拟采用以下解决方案，请予以审核。
解决方案及详图：
附：质量事故（缺陷）报告
承包单位(章)
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
岗 位 证 号
日 期
设计单位意见：
设 计 单 位
项目设计负责人
日 期
本表一式四份，建设、监理、设计、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A13 混凝土浇注报审表
工程名称；宁强阳光维也纳社区 ： 编号：002
致： 陕西曜安监理公司 (监理单位)
拟定于 2023 年 7 月 1 日 8 时浇注 一层现浇 （部位）混凝土，混凝土强度等级C 30 。请予以审批。
附件：1、上一工序报验申请 3 份
2、混凝土配合比告知单 3 份
3、隐蔽工程预检记录 3 份
4、部位（分部）工序（分项）工程质量评估表 3 份
5、质量保证资料等 3 份 承包单位(章) 东方建筑公司
项 目 经 理 杨汉平
资 质 证 号 陕6214444
日 期 2023年7月1日
各专业监理工程师审核意见：
专业监理工程师 陈孝明
岗 位 证 号 陕-6842566
日 期 2023年7月1日
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师 高玉
岗 位 证 号 陕-786324
日 期 2023年7月1日
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B1 监理工程师告知单
工程名称：宁强阳光维也纳社区 编号：013-2023
致： 东方建设有限公司阳光维也纳社区项目部 (承包单位)
事由与内容：我部在工地现场发现；安全生产一片混乱，违规作业严重，以下几点规定
你们必须严格整顿整改，必须按规范规定实行；
1；塔吊没有验收不准使用。
2；施工现场乱堆乱放，必须整顿清理。归类堆放。
3、安全帽，必需对的佩戴，高空作业必需系安全带。
4、混凝土严重漏振，必须停止整顿，在没有做好整改方案前，不得进行下项浇筑工作。
5、1#楼二单元管廊层的剪力墙模型严重跑模、涨模，支模前清理工作不到位。
6、混凝土的防护工作也不到位，必须有专人养护，天天必须做养护记录
项目监理机构
总/专业监理工程师
岗 位 证 号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B2
工程暂停令
工程名称：宁强阳光维也纳社区1#2#楼 编号：002-2023
致： 陕西东方建设有限公司 （承包单位）
由于 你部模板在施工中已到使用周期，烂板和粘模严重；规定你部将部分进行更换，截止现在未有模板进场。施工现场安全防护，外架搭设未进行整改 ，现告知你方必须于 2023 年 5 月 7 日 12 时起，对本工程的 木工 部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：
1：将模板及时到场进行更换。
2：按照监理工程师告知单033-2023及035-2023进行整改。
以上项目整改合格后进行复工。
项目监理机构
总监理工程师
证 件 号
日 期
本表一式四份，建设、监理、承包单位、各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
根据施工协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按协议规定及时付款。
其中：
1. 承包单位申报款为：
2. 经审核承包单位应得款为：
3. 本期应扣款为：
4. 本期应付款为：
附件：
1. 承包单位的工程付款申请表及附件；
2. 项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总监理工程师
岗 位 证 号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B4 工程延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工协议条款第 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：
批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年
月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
岗 位 证 号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B5 费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：
不批准此项索赔。
批准此项索赔，金额为（大写） 。
批准／不批准索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构
总监理工程师
岗 位 证 号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B6 安全隐患告知单
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
你方施工的 工程，存在以下安全隐患，务必于 年 月
日前采用措施完毕整改。
隐患内容：
整改规定：
项目监理机构
总监理工程师
岗 位 证 号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B7 工程变更令
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于 因素，现告知你方对 工程进行以下变更。
变更内容：
工期规定：
费用调整：
其它：
附件：
项目监理机构
总监理工程师
岗 位 证 号
日 期
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B8 旁站监理登记表
工程名称： 编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
解决意见：
备 注：
承包单位：
项目经理部：
质检员（签 字）：
年 月 日
监理单位：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年 月 日
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
C1 监理工作联系单
工程名称：汉川机床集团有限公司大型数控机床制造基地建设项目 编号：
致：
事由与内容：
单 位
负 责 人
日 期
本表一式两份，联系双方各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
C2 工程变更单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
由于
因素，兹提出
工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
提 出 单 位
代 表 人
日 期
一致意见：
建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构代表
签 签字： 签字： 签字：
日期 日期 日期
本表一式四份，建设、承包、监理、设计单位各一份。 陕西省建设厅监制
注：重大变更
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