常用监理abc类表格.doc

A1　　　 　　　工程开工/复工报审表

工程名称： 　　　　 　　　　　　　 　 　　编号：
致： (监理单位)
我方承担的　　　 　　　工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。
　　附：1．开工／复工报告
　　 2．证明文献

承包单位(章)　
项 目 经 理　 　 　
资 质 证 号　　 　 　
日　 　期　　 　 　
审查意见：

项目监理机构　　　 　
总监理工程师　　 　 　 　
岗 位 证 号　　 　 　 　　　
日　　　　期　　 　 　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A2　 　 施工组织设计(方案/变更)报审表

工程名称：　　　　　　　　 　　 编号：
致： (监理单位)
我方已根据施工协议的有关规定完毕了 　工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案/变更）

承包单位(章)　 　 　 　 　 　
项 目 经 理　　 　　　 　 　
资 质 证 号　　 　 　 　　
日　 　期　　 　 　　 　 　
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师　　
岗 位 证 号　　 　
日　　　　期　　 　
总监理工程师审查意见：
项目监理机构　
总监理工程师　 　 　
岗 位 证 号　　 　　　　
日　　　　期　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A3　　　 　　　 分包单位资格报审表

工程名称　　　　　　　　 　 编号：
致： (监理单位)
经考察，我方认为拟选择的　 　（专业／劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的所有责任。请予以审查和批准。
　　附：1．分包单位资质材料；
　　　　2．分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占所有工程

合　计：

承包单位(章)　　　　 　　
项 目 经 理　　　 　
资 质 证 号　　　 　　　
日　 　期　　 　 　
专业监理工程师审查意见：
　　 专业监理工程师 　　
岗 位 证 号　　 　　　　　
日　　　　期　　 　
总监理工程师审查意见：
项目监理机构　 　 　
总监理工程师　　
岗 位 证 号　　 　 　　　　
日　　　　期　　 　 　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A4　　 　 　　报验申请表

工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我单位已完毕了 　工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格/优良。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
　附件：

承包单位(章)　　 　 　　
项 目 经 理　　　 　　
资 质 证 号　　　　 　　 　
日　 　期　　　 　　
审查意见：

项 目 监 理 机 构　
总／专业监理工程师　　 　
岗 位 证 号　　 　 　　　
日　　 　　期　　 　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A5 　工程款支付申请表

工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我方已完毕了 　工作，按施工协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写）
（小写： ），现报上 　工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：1．工程量清单；
　　　　 2．计算方法。

承包单位(章)　　 　
项 目 经 理 　　 　
资 质 证 号　　　　 　　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A6　　　　　 　监理工程师告知

工程名称： 编号：
致： 东方建设有限公司阳光维也纳社区项目部
我方接到编号为　 的监理工程师告知后，已按规定完毕了 　 　
工作，现报上，请予以复查。
具体内容：

承包单位(章)　 　 　
项 目 经 理　　 　 　
资 质 证 号　　 　　 　　
日　 　期　 　　　
审查意见：

项目监理机构　　
总／专业监理工程师　 　 　
岗 位 证 号　 　 　 　
日 期 　 　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A7　　　　　 　　工程延期申请表

工程名称：　　　 　　　　　　　　 　　　　　 编号：
致： (监理单位)
根据施工协议条款　 　条的规定，由于

因素，我方申请工程延期，请予以批准。
　附件：1．工程延期的依据及工期计算

协议竣工日期：

申请延长竣工日期：

2．证明材料

承包单位(章)　　 　　　
项 目 经 理　 　　 　 　　
资 质 证 号　　 　 　 　　 　 　
日　 　期　 　 　 　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A8　　　 　工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：　　　　　　　 　 　　　　　 　编号：
致： (监理单位)
我方于　 年　 月　 　日进场的工程材料／构配件／设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位：　 ，请予以审核。
　附件：1．数量清单
　　　　　2．质量证明文献
　　　　　3．自检结果
承包单位(章)　 　 　　
项 目 经 理　　　 　　

资 质 证 号　　　 　　 　　
日　 　期　　 　 　
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文献和规范的规定，准许／不准许进场，批准／不批准使用于拟定部位。
项目监理机构　 　
总／专业监理工程师　
岗 位 证 号　　 　 　　
日　　　　期　　 　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A9　 　　 　工程竣工报验单

工程名称：　　 　　　　　　　　　　　　　 　 　 编号：
致： (监理单位)
我方已按协议规定完毕了　 　　工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位(章)　 　 　 　
项 目 经 理　　 　 　
资 质 证 号　　　 　 　
日　 　期　　 　 　
审查意见：
经初步验收，该工程
　　1. 符合／不符合我国现行法律、法规规定；
　　2. 符合／不符合我国现行工程建设标准；
　　3. 符合／不符合设计文献规定；
　　4. 符合／不符合施工协议规定。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构　 　　
总监理工程师　　 　 　
岗 位 证 号　　 　　 　　　　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A10　 　 　施工进度计划报审表

工程名称：　　　　　　　　 　　　　　　　 　　 　编号：
致： (监理单位)
兹上报　 　年　 季　 　 月 　工程施工进度计划，请审查批准。
附件：
施工进度计划（涉及形象进度、实物工程量、机械、劳动力计划）
编制说明

承包单位(章)　 　 　
项 目 经 理　　　 　　　
资 质 证 号　　 　　 　 　　
日　 　期　　 　
总监理工程师审查意见：

项目监理机构　　 　
总监理工程师　　　 　 　
岗 位 证 号　　 　 　 　　 　　
日　 　期　　 　　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A11　 　 　施工测量放线报审表

工程名称：　　　　　　　　　 　　　 　 　 编号：
致： (监理单位)
我们已完毕 （工程部位或工程名称）的施工放线工作，请予以审查。
附件：1、测量放线成果表；
2、成果保护措施。

承包单位(章)　 　
项 目 经 理　　　 　
资 质 证 号　　　 　　　
日　 　期　　 　
审查意见：
1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合规定；
2、经实地查验，测量成果对的/不对的，精度满足/不满足规范规定；
3、控制标志是/否明显、牢固；
4、检查合格/纠正差错后再报。

项目监理机构　 　
专业监理工程师　　 　
岗 位 证 号　　　　 　　 　　
日　 　期　　 　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A12 　　 质量事故(缺陷)解决方案报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　编号：
致： (监理单位)
　 　年　 　月　 　日　 　时，在 　发生工程质量问题，我方拟采用以下解决方案，请予以审核。
　解决方案及详图：
　　附：质量事故（缺陷）报告
承包单位(章) 　　 　
项 目 经 理　　　 　 　
资 质 证 号　　　 　 　　 　　　
日　 　期　　 　
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师　
岗 位 证 号　　　 　 　
日　 　期　　
设计单位意见：
设 计 单 位　 　
项目设计负责人　　 　
日　 　　期　 　 　　　
本表一式四份，建设、监理、设计、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A13 　　混凝土浇注报审表

工程名称；宁强阳光维也纳社区 ：　　 　　 　　　　　　　　　　　　 　编号：002
致： 陕西曜安监理公司 (监理单位)
拟定于 2023 　年　 7 　月　 1 　日　8 　时浇注　 一层现浇 　　（部位）混凝土，混凝土强度等级C　 30 　。请予以审批。
　附件：1、上一工序报验申请　 3　份
　　　　2、混凝土配合比告知单　 3 　份
　　　　3、隐蔽工程预检记录　 3 　份
　　　　4、部位（分部）工序（分项）工程质量评估表　 3 份
　　　　　5、质量保证资料等 3 份 承包单位(章)　 东方建筑公司 　 　
项 目 经 理　　杨汉平　 　　 　
资 质 证 号　　 陕6214444 　 　　 　
日　 　期　　 2023年7月1日
各专业监理工程师审核意见：
专业监理工程师　陈孝明 　
岗 位 证 号　　 陕-6842566 　 　 　　
日 　　　期　 2023年7月1日 　
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师　　 　 高玉 　
岗 位 证 号　　　 陕-786324 　 　
日　 　期　　 2023年7月1日 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

B1　　　　 　　监理工程师告知单

工程名称：宁强阳光维也纳社区　　　 　　　　　 　　　 编号：013-2023
致： 东方建设有限公司阳光维也纳社区项目部 (承包单位)
事由与内容：我部在工地现场发现；安全生产一片混乱，违规作业严重，以下几点规定
你们必须严格整顿整改，必须按规范规定实行；
1；塔吊没有验收不准使用。
2；施工现场乱堆乱放，必须整顿清理。归类堆放
3、安全帽，必需对的佩戴，高空作业必需系安全带。
4、混凝土严重漏振，必须停止整顿，在没有做好整改方案前，不得进行下项浇筑工作。
5、1#楼二单元管廊层的剪力墙模型严重跑模、涨模，支模前清理工作不到位。
6、混凝土的防护工作也不到位，必须有专人养护，天天必须做养护记录

项目监理机构
总/专业监理工程师
岗 位 证 号
日 期

本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B2　 　　　 　　

工程暂停令

工程名称：宁强阳光维也纳社区1#2#楼　　　　　　　 　　 　　　　　　 　　编号：002-2023
致： 陕西东方建设有限公司　　（承包单位）
由于　你部模板在施工中已到使用周期，烂板和粘模严重；规定你部将部分进行更换，截止现在未有模板进场。施工现场安全防护，外架搭设未进行整改 ，现告知你方必须于 2023 年 5 月 7 日 12 时起，对本工程的 木工 　部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：
1：将模板及时到场进行更换。
2：按照监理工程师告知单033-2023及035-2023进行整改。

以上项目整改合格后进行复工。

项目监理机构　 　 　
总监理工程师　　　 　 　
证 件 号　　　 　 　　　
日　 　期　　 　
本表一式四份，建设、监理、承包单位、各一份。 　 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

　工程款支付证书

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　 　　编号：
致：　 　 　　　（建设单位）
根据施工协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款共（大写）　 　 　（小写：　　 　　）。请按协议规定及时付款。
　　其中：
　　1. 承包单位申报款为：
　　2. 经审核承包单位应得款为：
　　3. 本期应扣款为：
　　4. 本期应付款为：

　　附件：
　　1. 承包单位的工程付款申请表及附件；
　　2. 项目监理机构审查记录。

项目监理机构　 　 　
总监理工程师　　 　 　 　
岗 位 证 号　　　 　　　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B4　　　　 　 　工程延期审批表

工程名称：　　　　　　　　　　　 　　　 　 　编号：
致：　　　　 　　 　（承包单位）
根据施工协议条款第　 　条的规定，我方对你方提出的　 　工程延期申请（第　 　号）规定延长工期　 　日历天的规定，通过审核评估：
批准工期延长　 　　日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的　 年　
　 月　 日延迟到　 　年　 　月　 　日。请你方执行。
　　不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构　 　
总监理工程师　　　 　 　
岗 位 证 号　　 　 　　　
日　 　期　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B5　　　　 　 　费用索赔审批表

工程名称：　　　 　　　　　　　 　　　　　　 　编号：
致：　　　 　　　　（承包单位）
根据施工协议条款　 　条的规定，你方提出的　
　　　费用索赔申请（第　 号），索赔（大写）　 　　，经我方审核评估：
　　不批准此项索赔。
　　批准此项索赔，金额为（大写）　 　　　。
批准／不批准索赔的理由：

　　索赔金额的计算：

项目监理机构　 　
总监理工程师 　　 　 　　
岗 位 证 号　　 　　 　　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B6　　　　 　 　安全隐患告知单

工程名称：　　　　　 　　　　　　　　 　　　编号：
致：　　 　　（承包单位）
你方施工的　 工程，存在以下安全隐患，务必于　 　年　 　月
　 日前采用措施完毕整改。
隐患内容：

整改规定：

项目监理机构
总监理工程师　　　 　 　
岗 位 证 号　　　 　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B7　　　　 　 　工程变更令

工程名称：　　　　　　　　 　　　 　　　　　　编号：
致：　　　 　　　　　（承包单位）
由于　 因素，现告知你方对 工程进行以下变更。
变更内容：

工期规定：

费用调整：

其它：
附件：

项目监理机构 　

总监理工程师　　 　
岗 位 证 号　　　 　 　 　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B8 旁站监理登记表
工程名称： 编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
解决意见：
备 注：

承包单位：
项目经理部：
质检员（签 字）：
年 月 日

监理单位：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年 月 日
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
C1　　　　 　 　监理工作联系单

工程名称：汉川机床集团有限公司大型数控机床制造基地建设项目 编号： 　　　　　　　　　　　 　　　　　
致：
事由与内容：

单　　　位　
负　责　人　　 　 　 　
日　　　期　 　
本表一式两份，联系双方各一份。　　　　　　 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

C2　　　　　　 　　　工程变更单

工程名称：　　　　　 　　　　　　　　　 编号：
致： （监理单位
由于　
因素，兹提出　
工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提 出 单 位　 　 　
代　 表　人　 　　 　
日　 　期　 　 　
一致意见：

建设单位代表　　　　 设计单位代表　　 　　　　项目监理机构代表
签 签字：　　　 签字： 签字：

日期　　 日期　 日期
本表一式四份，建设、承包、监理、设计单位各一份。 　陕西省建设厅监制
注：重大变更