建设工程监理表格.doc

建设工程监理表格

工程开工/复工报审表

工程名称：110KV江仓—木里线路改线 编号：JCML01
致： 青海省迪康咨讯监理责任有限公司 （监理单位）
我方承担的 110KV江仓 —木里线路改线 工程，已完毕了以下各项工作，具有了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：1、开工报告

承包单位（章） 青海省火电工程公司
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

工程开工报告
工程名称：110KV江仓—木里线路改线 编号：JCML02
建设单位
青海省电力管理公司
设计单位
青海省电力设计院

承包单位
青海省火电工程公司

计划批准文号

设计批准文号

工程概算或承包价值（元）：
计划开工日期
2023年4 月15日
计划竣工日期
2023年5月15日
工程重要内容及工程量：现浇基础2基，拉线塔基础12基。
拆塔立塔14基
拆线，放线，紧线3.68公里

开工条件简述：我项目部已具有各项施工条件

技术条件：具有

物质条件：具有

人员机构组织条件：具有

资金情况：资金已到位
承包单位意见：

项目负责人：

主管领导：

年 月 日
建设单位意见：

项目负责人：

主管领导：

年 月 日
监理单位意见：

项目监理：

总 监：

年 月 日
施工组织设计（方案）报审表

工程名称：110KV江仓—木里线路改线 编号：JCML03
致： 青海省迪康咨讯监理责任有限公司 （监理单位）
我方已根据施工协议的有关规定完毕了 80﹪ 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项目经理
日 期
项目监理工程师审查意见：

项目监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

进场重要管理人员及特种人员报审表

工程名称： 编号：
项 目 管 理 人 员
项目部

项目负责人

项目经理

级别

证件编号

职称

姓 名
职 称
证书编号
项目技术负责人

施工员

技术员

质量员

安全员

材料员

持证作业人员
序号
姓名
工种
证件编号
发证机关
有效期
1

2

3

项目负责人（签字）： 承包单位（盖章）： 日期： 年 月 日
监理审核意见：

项目监理机构
专业监理工程师
日 期
注：1、持证人员系指电工、电（气）焊工、架子工、塔吊司机、实验员等到规定必须持证上岗人员；2、应附个人证书复印件；3、人员变动时应及时报审；4、人员多时可使用附件。

附件1
特殊工种作业人员名单

工程名称： 编号：
序号
姓 名
工 种
证件编号
发证机关
有效期

分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工质量和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的所有责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议
分包工程占所有工程

合 计

承包单位
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

施工测量放线报验单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据协议约定，我方已完毕 （部位）， （内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。
附件：□放线依据材料 页
　　　□放线成果表 页

测量员（签字）：
验线人（签字）：

承包单位（章）
项目经理
日 期
查验结果：

项目监理机构
监理工程师
日 期

原材料、构配件检查取样见证单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方实验人员共同取样后，送实验单位检查。
名称
规格
数量
日期
产地、厂家
用途及在工程
中使用部位
生产进场

承包单位（章）
项目经理
工地实验员
日 期
监理见证意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
（承包单位）：
今收到你单位于 年 月 日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托规定进行检测实验，并于 年 月 日出报告。
实验收样人

重要施工计量器具、检测仪表检查报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
现上报本工程使用的重要施工计量器具、检测仪表的送检报告，请审查。
附件：检查报告复印件

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
序号
名 称
规格型号
编号
检查单位
受检
日期
有效期
检查结论

实验单位资质审查报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
现将实验单位认证合格证复印件报上，请审查。
附件： 认证合格证

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期

单位/分部/分项工程开工报审表
工程名称： 编号：
建设单位

设计单位

监理单位

承包单位

初次作业点

计划开工时间： 年 月 日 计划竣工时间： 年 月 日
重要内容及工程量：

开工准备情况：

监理单位意见：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期
承包单位意见：

承包单位（章）
项目经理
日 期

砼浇注报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完毕 的模板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范规定，批准隐蔽。现我方已具有砼浇注施工条件，并将于 年 月 日时开始砼浇注工作。请审核批准。

承包单位（章）
项目经理
日 期
监理审核意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期

砼、砂浆试块取样成型见证单

工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方将于 年 月 日至 年 月 日进行 的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。

项目名称
砼、砂浆数量（方）
设计强度等级
试块数量（组）
取样成型日期

承包单位（章）
项目经理
日 期
监理见证意见：

项目监理机构（章）
监理工程师
日 期
（承包单位）：
今收到你单位于 年 月 日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误，将按委托规定进行检测，并于 年 月 日出报告。

实验收样人

报验申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我单位已完毕了 工作，现报该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日 期

验收签证意见书
工程名称： 年 月 日
建设单位

承包单位

工程地点

施工日期

检查日期

工程验收项目

验收意见

验收单位负责人签字：

验收人员名单
工程名称：
序号
单 位 名 称
职称或职务
签 名
时 间
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

隐蔽工程签证表
工程名称： 年 月 日
建设单位

承包单位

设计单位

监理单位

隐蔽工程内容：

检查意见：

现场监理人员： 现场施工人员：

监理工程师告知单
工程名称： 编号：
致：

事由：

内容：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

监理工程师告知回复单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师告知后，已按规定完毕了
工作，现报上，请予以复查。
具体内容：

承包单位（章）
项目经理
日 期
复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于

因素，现告知你方必须于
年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完毕了
工作，按施工协议的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该工程款共（大写） （小写 ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1、 工程量清单；
2、 计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期

工程款支付证书
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
根据施工协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款共（大写） （小写 ）。请按协议规定及时付款。

其中：
1、 承包单位申报款为：
2、 经审核承包单位应得款为：
3、 本期应扣除为：
4、 本期应付款为：

附件：
1、 承包单位的工程付款申请表及附件；
2、 项目监理机构审查记录。

项目机构监理机构
总监理工程师
日 期

工程临时延期申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工协议条款 条的规定，由于 的因素，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、 工程延期的依据及工期计算

协议竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、 证明材料

承包单位（章）
项目经理
日 期

工程临时延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）规定延长工期
日历天的规定，通过审核评估：
□暂时批准工期延长 日历天。使竣工日期（涉及已指令延长的日期）从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□不批准延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

工程最终延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：
□最终批准工期延长 日历天，使竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□ 不批准已延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工协议条款 条的规定，由于
的因素，我方规定索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的具体理由及通过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位
项目经理
日 期

工程联系单
工程名称：110KV-江仓—木里线路 编号：01
建设单位
青海电力管理公司
施工单位
青海火电工程公司
监理单位
青海迪康征询有限公司
设计单位
青海电力设计院
联系内容
110KV-江仓—木里线路自开工以来以三进三出，每次进场费用4万元，总共发生
费用12万元，
第一次进江仓改线和π接线（青苗补偿未解决）
第三次进江木线π接线路（送变电基础未完，线路现已带电）

监理单位意见

设计或建设单位意见

监理工作联系单
工程名称： 编号：
致：

事由：

内容：

项目监理机构
负责人
日 期

工程变更单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
由于 因素，兹提出 工程变更（内容附表），请予以审批。

附件：

提出单位
代表人
日 期
一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：

日期 日期 日期

工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程：
1、 符合/不符合我国现行法律、法规规定；
2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、 符合/不符合设计文献规定；
4、 符合/不符合施工协议规定。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总监理工程师
日 期

工程竣工报告
工程名称：
建设单位

设计单位

施工单位

计划批准文号

设计批准文号

工程概算或承包价值（元）：
开工日期
年 月 日
竣工日期
年 月 日
重要工程内容及工程量：

竣工条件简述：

施工单位意见：

年 月 日
建设单位意见：

年 月 日
监理单位意见：

年 月 日

工程验收报告（变）
工程名称

占地面积/建筑面积

工程地址

电压等级：
高/中/低

建设单位

开工日期

设计单位

竣工日期

监理单位

协议工期

施工单位

协议编号

竣工条件自检情况
项目内容
施工单位自检意见
工程设计和协议约定的各项内容完毕情况

工程技术档案和施工管理资料

工程材料出厂合格证、实验报告及现场抽检实验报告，工器具和设备检查报告

涉及工程结构安全的试块、试件及有关材料的试（检）验报告

电气设备安装调试记录、报告

分项、分部质量检查评估记录

责令整改问题的执行情况

单位工程质量自检情况

工程质量保修书

经检查，该工程已完毕设计和协议规定的各项内容，工程质量符合设计、规程、规范。

项目经理：

技术负责人： （施工单位公章）
年 月 日
监理单位意见：

（公章）
总监理工程师： 年 月 日

工程验收报告（线）
工程名称

线路长度

工程地址

杆塔基数

建设单位

开工日期

设计单位