甘肃省施工阶段监理表格.doc

甘肃省（施工阶段）监理表格目录
01
甘监（施）A01
施工组织设计（施工方案）报审表
02
甘监（施）A02
工程进度计划报审表
03
甘监（施）A03
施工测量放线报验单
04
甘监（施）A04
工程材料/设备报验单
05
甘监（施）A05
工程开工报告
06
甘监（施）A06
分部工程开工报告
07
甘监（施）A07
分项工程检查批质量报验单
08
甘监（施）A08
砼浇筑报审表
09
甘监（施）A09
现场功能性实验报审表
10
甘监（施）A10
分部工程报验单
11
甘监（施）A11
分包单位资质报审表
12
甘监（施）A12
工程计量报审表
13
甘监（施）A13
工程签证/索赔报审表
14
甘监（施）A14
监理指令回复单
15
甘监（施）A15
复工报审表
16
甘监（施）A16
单位工程竣工预验收报验单
17
甘监（施）B01
监理工程师告知
18
甘监（施）B02
不合格工程告知
19
甘监（施）B03
工程（局部）暂停指令
20
甘监（施）B04
工程变更（工程洽商）告知单
21
甘监（施）B05
监理工作联系单
22
甘监（施）C01
勘察/设计成果核查记录
23
甘监（施）C02
旁站监理记录
24
甘监（施）C03
取样见证登记表
25
甘监（施）C04
监理例会纪要
26
甘监（施）C05
施工监理月报
27
甘监（施）C06
工程质量评估报告
28
甘监（施）D01
监理日记

No： 施工组织设计（施工方案）报审表 甘监（施）A01
工 程 名 称

致_____________________________项目监理部：
现报审：□ 1 群体工程施工组织总设计 □ 2 单位工程施工组织设计
□ 3 ______分部/分项工程施工方案 □ 4 __________工序施工方案
□
□ 本文献已按公司质量保证体系规定□审定□重新审定。□已按监理意见补充修改了相关内容。本文献是第_____次报审。
项目经理部（章） 项目经理： 年 月 日
序 号
附 件 名 称
0 1

0 2

施工报件： 监理收件： 业主收件： 年 月 日
监理审查意见：
□ 批准本次报审文献，请按本文献组织实行。
□ 请按附页（一份____页）监理意见补充修改后于______年____月____日前重报。
□ 请告知有关人员于_______年____月____日时共同讨论本文献。
□ 请按以下意见补充修改本文献后于______年____月____日前重报：

项目监理部（章）
监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

建设单位代表： 年 月 日
监理返件： 业主返件： 施工收件： 年 月 日
注：1 除施工组织设计需建设单位代表、总监理工程师签认外，其余项目报审由监理工程师或总监理工程师签认；2 项目监理部每次的书面监理意见必须归档保存。
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No： 工程进度计划报审表 甘监（施）A02
工 程 名 称

致_____________________________项目监理部：
现报审：□ 1 _______工程总进度计划 □ 2__________工程月进度计划
□ 3 ______旬进度计划 □
□ 本计划已经公司□批准□重新批准。
□ 本计划已按监理意见调整。
□ 本计划是第____次报审。
项目经理部（章） 项目经理： 年 月 日
序 号
附 件 名 称
0 1

施工报件： 监理收件： 业主收件： 年 月 日
监理审查意见：
□ 批准本次报审计划，请按本计划组织实行。
□ 请按以下意见调整本计划后于________年____月____日前重报：

项目监理部（章） （总）监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

建设单位代表： 年 月 日
监理返件： 业主返件： 施工收件： 年 月 日
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No： 施工测量放线报验单 甘监（施）A03
工 程 名 称

致_____________________________项目监理部：
现报验：□ 1 工程导线控制网测量记录
□ 2 施工定位放线测量记录
□ 3 _______________楼层轴线标高测量记录
□ 4 _______________设备安装轴线标高测量记录
□ 5 沉降观测记录
□
我方已完毕上列测量，自检符合设计、规范规定，报请查验。
测 量 部 位
测 量 内 容
备 注

项目经理部

项目技术负责人

测量员： 校对人： 年 月 日
序 号
附 件 名 称
0 1
测量仪器检定证书复印件 （有效期内不重报）
0 2

施工报件： 监理收件： 年 月 日
监理查验结果：
□ 合格
□ 纠错后重报
□

项目监理部： 监理工程师： 年 月 日
监理返件： 施工收件： 年 月 日
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No： 工程材料/设备报验单 甘监（施）A04
致_____________________________项目监理部：
现报验：以下工程□材料□设备进场，请查验以下内容并准予进场使用：

查验时间： 年 月 日 查验地点：
工程材料/设备名称
重要规格
数量
厂家质量检查报告单号
复试报告单号

提请贵方对以下材料/设备的取样实行见证：
材料/设备名称
重要规格
材料/设备名称
重要规格
监理见证结果

见证人：

项目经理部

材料员

项目技术负责人
年 月 日
序 号
附 件 名 称
0 1
出厂合格证、出厂质量检查报告复印件
0 2
质量复试报告原件
0 3
装箱清单复印件
施工报件： 监理收件： 年 月 日
现场质量查验记录：

监理工程师： 年 月 日
验收意见：□ 质量控制资料全有效，材料/设备实验合格，批准验收并准予用于工程。
□ 补报复试报告我方复核，合格后，准予用于工程。
□ 重新检查 □ 退场

项目监理部： 监理工程师： 年 月 日
监理返件： 施工收件： 年 月 日
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No： 工程开工报告 甘监（施）A05
致_______________________项目监理部：
已完毕 工程准备。现申请开工，报请查验以下内容：
工程名称

承包单位

计划工期
年 月 日至 年 月 日
计划开工日期
年 月 日
项目部实验室人员名单
姓 名
专 业
岗位证书号
姓 名
专 业
岗位证书号
监理核查意见

填表人

项目经理

项目经理部（章）
日期
年 月 日
序 号
附 件 名 称
0 1
施工资质证书、实验室资质证书复印件
0 2
项目部人员、实验室人员岗位证书复印件
0 3
实验设备计量检定证书复印件
0 4
项目经理部质量管理体系、技术管理体系及质量保证体系文献原件
0 5
实验室管理制度、本工程的实验项目及规定原件
施工报件： 监理收件： 业主收件： 年 月 日
监理复核
施工放线记录
□已报验□未报验
报验单号

地下水腐蚀性

监理核查意见
高程控制点值

平面控制点值

基 础 形 式

基础持力层

持力层高程

场地三通一平状况
□已具有□不具有
施工组织设计
□已报审□未报审
监理意见：□ 批准于________年_____月_____日开工。
□ 不批准开工，监理意见为：

项目监理部（章）监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

建设单位代表： 年 月 日
业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日
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No： 分部工程开工报告 甘监（施）A06
致_______________________项目监理部：
已完毕 分部工程开工准备。现申请开工，报请查验以下内容：
工程名称

子单位工程

分部工程

子分部工程

计划工期
年 月 日至 年 月 日
计划开工日期
年 月 日
作业班长

重要特种作业人员名单
姓 名
工 种
岗位证书号
姓 名
工 种
岗位证书号
监理核查意见

执行的质量验收规范名称

规范编号

本分部工程涉及的规范强制性条文编号：
项目经理部（章）
项目技术负责人

项目经理

日期

序 号
附 件 名 称
0 1
特种作业人员操作证书复印件
0 2
班组技术交底单原件
0 3
班组施工安全交底单原件
施工报件： 监理收件： 年 月 日
监理意见： □ 批准于________年_____月_____日开工。
□ 不批准开工，监理意见为：

项目监理部（章） 监理工程师： 年 月 日
监理返件： 施工收件： 年 月 日
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No： 分项工程检查批质量报验单 甘监（施）A07
致________________________项目监理部：
已完毕 分项项以下检查批工程，自检符合设计、规范，报请查验以下内容：
单位工程

子单位工程

分部工程

子分部工程

分项工程

检查批部位

施工质量验收规范名称

规范编号

分包项目经理

专业工长

质检员

作业班长

项目经理部

项目技术负责人

日期
年 月 日
序号
附 件 名 称
0 1
分项工程检查批质量三检记录原件
0 2
分项工程检查批质量验收记录原件
施工报件： 监理收件： 年 月 日
主控项目监理复核结论

一般项目中应实测项复核记录
类别
项目名称
规范值
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
复核结论

注：施工方质检人员与监理工程师在现场共同实测复核，监理工程师填写复核结论。
监理验收意见：（注：不合格工程不予计量）
□ 批准验收
□ 请按监理意见整改后重新报验：

项目监理部： 监理工程师： 年 月 日
监理返件： 施工收件： 年 月 日
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No： 砼浇筑报审表 甘监（施）A08
致________________________项目监理部：
已完毕下面所报工程部位的砼浇筑准备，自检符合设计、规范，报请查验以下内容：
单位工程

设计强度

预计浇筑量
m3
浇筑部位

计划浇筑时间
年 月 日至 年 月 日
01
钢筋工程
□已验收□未验收
验收记录单号

作业班长

02
模板工程
□已验收□未验收
验收记录单号

作业班长

03
水暖工程
□已验收□未验收
验收记录单号

作业班长

04
电气工程
□已验收□未验收
验收记录单号

作业班长

05
预 埋 件
□已验收□未验收
验收记录单号

作业班长

注：上列五项检查批质量验收记录报验完毕，砼浇筑前由作业班长签认后报砼浇筑报审表。
配合比
水 泥
粗 骨 料
细 骨 料
水
外 加 剂
掺 合 料

每方用量

每盘用量

配合比单号

水灰比

坍 落 度

前台负责人

后台负责人

计量负责人

质检员

取样员

安全员

施工员

序号
附 件 名 称
0 1
砼配合比单原件 （注：同一配比单初次浇筑前报原件，余后不报）
项目经理部

项目技术负责人

日期
年 月 日
施工报件： 监理收件： 年 月 日
监理意见：（本报验单各专业监理工程师应验收完给排水、暖通、电气相关内容后联签）
□ 批准于________年______月______日
□ 不批准浇筑砼。监理意见为：
□
项目监理部： 监理工程师： 年 月 日
监理返件： 施工收件： 年 月 日
浇筑规定： 1模板必须清理干净；2计量器具必须计量准确；3施工缝处必须清理干净，浇水湿润；4梁柱砼强度等级不同时，必须注意柱核芯区砼浇筑方法；5同一配比单使用期不得超过3个月。
本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 现场功能性实验报审表 甘监（施）A09
致________________________项目监理部：
___________________工程_______________实验，准备工作现已就绪，报请查验以下内容，并请贵方专业人员准时参与并见证实验过程和实验结论。
单位工程

子单位工程

分部工程

子部分工程

分项工程

实验工程部位（系统）

计划实验时间
年 月 日 时至 年 月 日 时
实验负责人

实验人员

岗位证书员

序号
试 验 项 目
设计或规范规定实验指标
监理核查意见
0 1

0 2

0 3

0 4

实验条件说明：

项目经理部

实验负责人

项目技术负责人 年 月 日
序号
附 件 名 称
0 1
实验人员岗位证书复印件、实验仪器检定证书复印件 （有效期内不重报）
0 2
实验方案原件
施工报件： 监理收件： 年 月 日
监理意见：□批准于_________年____月____日_____时开始_______________实验。
□不批准实验。监理意见为：

项目监理部： 监理工程师： 年 月 日
实验结论：（监理工程师填写）

项目监理部： 监理工程师： 年 月 日
监理返件： 施工收件： 年 月 日
本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 分部工程报验单 甘监（施）A10
致________________________项目监理部：
已完毕______________分部工程，自检符合设计、规范规定，报请查验以下内容，并请拟定验收日期：
单位工程

子单位工程

分部工程

子部分工程

项目经理

分包经理

施工员

项目技术负责人

作业班长

分 部 工 程 概 况
序号
分项工程
质量检查报告份数
质量验收记录份数
材料检查报告份数
自检结论
0 1

0 2

0 3

0 4

0 5

0 6

0 7

0 8

0 9

工程观感质量自检结论

实际开工日期
年 月 日
实际竣工日期
年 月 日
序号
附 件 名 称
0 1
分部工程质量验收记录原件
0 2
质量控制资料汇总表原件
项目经理部（章）
项目技术负责人

项目经理
年 月 日
施工报件： 监理收件： 年 月 日
监理意见：

项目监理部（章） 年 月 日
监理工程师： 总监理工程师：
建设单位意见：

建设单位代表： 年 月 日
业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日
本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 分包单位资质报审表 甘监（施）A11
致_____________________项目监理部：
按照相关法规规定和协议约定，____________工程允许专业分包，经考察，我方认为_________________（分包单位）具有承担本工程的施工资质和施工能力，可保证本工程按协议约定施工。分包后，我方承担总承包单位责任。我方为贵方和建设单位考察分包单位及其所施工工程提供方便。请予审查批准。
分包工程或工程部位名称
分包工程协议额
占所有工程（%）

合 计

分
包
项
目
部
人
员
姓名
专业
岗位证书号
姓名
专业
岗位证书号
监理核查意见

分包单位类似工程业绩（近3年）
01

04

02

05

03

06

项目经理（章）
项目经理

日期
年 月 日
序号
附 件 名 称
0 1
分包单位施工资质副本、项目部人员岗位证书复印件
0 2
类似工程协议等证明材料复印件
施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日
监理意见：
□单位资历质、人员资格及社会信誉满足工程需要
□单位资质、人员资格及社会信誉不满足工程需要
□建议□分包□不分包

监理工程师： 年 月 日
□批准分包
□不批准分包

项目监理部（章）
总监理工程师：
建设单位意见：

建设单位代表： 年 月 日
业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日
本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 工程计量报审表 甘监（施）A12
致_____________________项目监理部：
现申报 □协议约定工程预付款 □_______年____月完毕的□协议内□协议外工程量如附件。请予核验计量，你部的核定结果，将作为我部申请支付本期工程款的依据。
计算表序号
单位工程
申报数
核定数
累计已付工程款

合 计

总计已付工程款
（大、小写） 元 元
序号
附 件 名 称
0 1
本期已竣工程量计算报表原件
项目经理部（章）
填表人

项目经理

日期
年 月 日
施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日
协议约定
应扣款
预 付 款

保 留 金

甲方供材料款

其 他 应 扣 款

合 计

监理核定：本期应付款为：（大、小写） 元 元
监理意见：（不合格工程不予计量）

项目监理部（章） 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

建设单位代表： 年 月 日
业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日
本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 工程签证/索赔报审表 甘监（施）A13
单位工程名称

致__________________________项目监理部：
根据施工协议__________的规定，由于___________的因素，我方规定签证
□工期 天□费用 元；索赔工期 天，□费用 元，请贵部核验：
□签证 □索赔工期的理由、计算方式及结果：
计算表
序 号
项目名称
单位
申 报 数
核 定 数
数量
单价
（元）
合计
（元）
数量
单价
（元）
合计
（元）

合 计
金额： 元
金额： 元
序号
附 件 名 称
0 1
工程变更文献、施工协议相关条款或相关文献规定复印件
建设方、监理方、施工方已签认的现场实测记录及所绘实测图纸原件
0 2
□签证 □索赔计算表原件
项目经理部（章）
填表人

项目经理

年 月 日
施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日
监理意见：

项目监理部（章）造价工程师： 总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

建设单位代表： 年 月 日
业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日
本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 监理指令回复单 甘监（施）A14
No： 复工报审表 甘监（施）A15
单位工程名称

致_________________________项目监理部：
鉴于____________________工程的停工因素_____________________已经消除，申请批准于 年 月 日复工。
复工条件说明：
项目经理人
填表人

项目经理

日期
年 月 日
施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日
复 工 指 令
□具有复工条件，批准复工。
□不批准复工，监理意见为：

监理工程师： 年 月 日
总监理工程师意见：
□批准于___________年_______月_______日复工。
□不批准复工，按监理意见执行。

项目监理部（章） 总监理工程师： 年 月 日
监理现场查验意见：

项目监理部（章） 监理工程师： 年 月 日
监理返件： 施工收件： 年 月 日
本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
No： 单位工程竣工预验收报验单 甘监（施）A16
致__________________________项目监理部：
我方已按协议规定完毕了__________________________（单位工程），经自检符合设计、规范规定，报请查验以下内容，并请贵部拟定期间组织相关方举行本工程的预验收。
单

位

工

程

概

况
分部工程名称
施工质量检
验报告份数
检查批质量
验收记录份数
材料设备复
试报告份数
观感质量
检查结论
自验
结论

实际开工日期
年 月 日
实际竣工日期
年 月 日
未竣工程说明：
序号
附 件 名 称
0 1
单位（子单位）工程质量控制资料、工程安全和重要功能检查资料核查记录原件
0 2
单位（子单位）工程观感质量检查记录原件
项目经理部（章）
填表人

项目经理

日期
年 月 日
施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日
监理意见：

项目监理部（章） 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

建设单位代表： 年 月 日
业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日

No： 监理工程师告知 甘监（施）B01
单位工程名称

致________________________项目经理部：
内容：

项目监理部： 监理工程师： 年 月 日
监理发件： 施工收件： 年 月 日
注：本告知内容施工方应使用《监理指令回复单》书面回复实行情况。

No： 不合格工程告知 甘监（施）B02
单位工程名称

致_______________________项目经理部：
现告知贵部，经□实验□检测□检查表白_______________________________工程，不符合______________________________□（工程质量验收规范名称）编号：______________□施工图纸编号______________规定，根据□规范□施工图纸规定，这些规定为___________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________，故规定贵部对该工程于_________年_____月_____日时前：
□ 整改
□ 更换
□ 修补
□ 返工
□ 不得进入下道工序，提出书面整改方案报我部批准后继续施工。
□

项目监理部：