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1、甘肃省（施工阶段）监理表格目录 01 甘监（施）A01 施工组织设计（施工方案）报审表 02 甘监（施）A02 工程进度计划报审表 03 甘监（施）A03 施工测量放线报验单 04 甘监（施）A04 工程材料/设备报验单 05 甘监（施）A05 工程开工报告 06 甘监（施）A06 分部工程开工报告 07 甘监（施）A07 分项工程检查批质量报验单 08 甘监（施）A08 砼浇筑报审表 09 甘监（施）A09 现场功能性实验报审表 10 甘监（施）A10 分部工程报验单 11 甘监（施）A11 分包单位资质报审表 12 甘监
2、施）A12 工程计量报审表 13 甘监（施）A13 工程签证/索赔报审表 14 甘监（施）A14 监理指令回复单 15 甘监（施）A15 复工报审表 16 甘监（施）A16 单位工程竣工预验收报验单 17 甘监（施）B01 监理工程师告知 18 甘监（施）B02 不合格工程告知 19 甘监（施）B03 工程（局部）暂停指令 20 甘监（施）B04 工程变更（工程洽商）告知单 21 甘监（施）B05 监理工作联系单 22 甘监（施）C01 勘察/设计成果核查记录 23 甘监（施）C02 旁站监理记录 24 甘监（施）C03
3、 取样见证登记表 25 甘监（施）C04 监理例会纪要 26 甘监（施）C05 施工监理月报 27 甘监（施）C06 工程质量评估报告 28 甘监（施）D01 监理日记 No： 施工组织设计（施工方案）报审表 甘监（施）A01 工 程 名 称 致_____________________________项目监理部： 现报审：□ 1 群体工程施工组织总设计 □ 2 单位工程施工组织设计 □ 3 ______分部/分项工程施工方案 □ 4 __________工序施工方案 □ □ 本文献已
4、按公司质量保证体系规定□审定□重新审定。□已按监理意见补充修改了相关内容。本文献是第_____次报审。 项目经理部（章） 项目经理： 年 月 日 序 号 附 件 名 称 0 1 0 2 施工报件： 监理收件： 业主收件： 年 月 日 监理审查意见： □ 批准本次报审文献，请按本文献组织实行。 □ 请按附页（一份____页）监理意见补充修改后于______年____月____日前重报。 □
5、 请告知有关人员于_______年____月____日时共同讨论本文献。 □ 请按以下意见补充修改本文献后于______年____月____日前重报： 项目监理部（章） 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 监理返件： 业主返件： 施工收件： 年 月 日 注：1 除施工组织设计需建设单位代
6、表、总监理工程师签认外，其余项目报审由监理工程师或总监理工程师签认；2 项目监理部每次的书面监理意见必须归档保存。 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No： 工程进度计划报审表 甘监（施）A02 工 程 名 称 致_____________________________项目监理部： 现报审：□ 1 _______工程总进度计划 □ 2__________工程月进度计划 □ 3 ______旬进度计划 □ □ 本计划已经公司□批准□重新批准。 □ 本计划已按监理意见
7、调整。 □ 本计划是第____次报审。 项目经理部（章） 项目经理： 年 月 日 序 号 附 件 名 称 0 1 施工报件： 监理收件： 业主收件： 年 月 日 监理审查意见： □ 批准本次报审计划，请按本计划组织实行。 □ 请按以下意见调整本计划后于________年____月____日前重报： 项目监理部（章）
8、 （总）监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 监理返件： 业主返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No： 施工测量放线报验单 甘监（施）A03 工 程 名 称 致_____________________________项目监理部： 现报验：□ 1 工程导线
9、控制网测量记录 □ 2 施工定位放线测量记录 □ 3 _______________楼层轴线标高测量记录 □ 4 _______________设备安装轴线标高测量记录 □ 5 沉降观测记录 □ 我方已完毕上列测量，自检符合设计、规范规定，报请查验。 测 量 部 位 测 量 内 容 备 注 项目经理部 项目技术负责人 测量员： 校对人： 年 月 日 序 号 附 件
10、 名 称 0 1 测量仪器检定证书复印件 （有效期内不重报） 0 2 施工报件： 监理收件： 年 月 日 监理查验结果： □ 合格 □ 纠错后重报 □ 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 监理返件： 施工收件：
11、 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No： 工程材料/设备报验单 甘监（施）A04 致_____________________________项目监理部： 现报验：以下工程□材料□设备进场，请查验以下内容并准予进场使用： 查验时间： 年 月 日 查验地点： 工程材料/设备名称 重要规格 数量 厂家质量检查报告单号 复试报告单号
12、 提请贵方对以下材料/设备的取样实行见证： 材料/设备名称 重要规格 材料/设备名称 重要规格 监理见证结果 见证人： 项目经理部 材料员 项目技术负责人 年 月 日 序 号 附 件 名 称 0 1 出厂合格证、出厂质量检查报告复印件 0 2 质量复试报告原件 0 3 装箱清单复印件 施工报件： 监理收件： 年 月 日 现场质量查验记录：
13、 监理工程师： 年 月 日 验收意见：□ 质量控制资料全有效，材料/设备实验合格，批准验收并准予用于工程。 □ 补报复试报告我方复核，合格后，准予用于工程。 □ 重新检查 □ 退场 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有
14、 不 准 翻 印 No： 工程开工报告 甘监（施）A05 致_______________________项目监理部： 已完毕 工程准备。现申请开工，报请查验以下内容： 工程名称 承包单位 计划工期 年 月 日至 年 月 日 计划开工日期 年 月 日 项目部实验室人员名单 姓 名 专 业 岗位证书号 姓 名 专 业 岗位证书号 监理核查意见
15、 填表人 项目经理 项目经理部（章） 日期 年 月 日 序 号 附 件 名 称 0 1 施工资质证书、实验室资质证书复印件 0 2 项目部人员、实验室人员岗位证书复印件 0 3 实验设备计量检定证书复印件 0 4 项目经理部质量管理体系、技术管理体系及质量保证体系文献原件 0 5 实验室管理制度、本工程的实验项目及规定原件 施工报件： 监理收件： 业主收件： 年 月 日
16、 监理复核 施工放线记录 □已报验□未报验 报验单号 地下水腐蚀性 监理核查意见 高程控制点值 平面控制点值 基 础 形 式 基础持力层 持力层高程 场地三通一平状况 □已具有□不具有 施工组织设计 □已报审□未报审 监理意见：□ 批准于________年_____月_____日开工。 □ 不批准开工，监理意见为： 项目监理部（章）监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月
17、 日 业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No： 分部工程开工报告 甘监（施）A06 致_______________________项目监理部： 已完毕 分部工程开工准备。现申请开工，报请查验以下内容： 工程名称 子单位工程 分部工程 子分部工程 计划工期 年 月 日至 年 月 日 计划开工日期 年 月 日
18、作业班长 重要特种作业人员名单 姓 名 工 种 岗位证书号 姓 名 工 种 岗位证书号 监理核查意见 执行的质量验收规范名称 规范编号 本分部工程涉及的规范强制性条文编号： 项目经理部（章） 项目技术负责人 项目经理 日期 序 号 附 件 名 称 0 1 特种作业人员操作证书复印件 0 2 班组技术交底单原件 0 3 班组施
19、工安全交底单原件 施工报件： 监理收件： 年 月 日 监理意见： □ 批准于________年_____月_____日开工。 □ 不批准开工，监理意见为： 项目监理部（章） 监理工程师： 年 月 日 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
20、 No： 分项工程检查批质量报验单 甘监（施）A07 致________________________项目监理部： 已完毕 分项项以下检查批工程，自检符合设计、规范，报请查验以下内容： 单位工程 子单位工程 分部工程 子分部工程 分项工程 检查批部位 施工质量验收规范名称 规范编号 分包项目经理 专业工长 质检员 作业班长 项目经理部 项目技术负责人 日期 年 月 日 序号 附 件 名 称 0 1
21、 分项工程检查批质量三检记录原件 0 2 分项工程检查批质量验收记录原件 施工报件： 监理收件： 年 月 日 主控项目监理复核结论 一般项目中应实测项复核记录 类别 项目名称 规范值 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 复核结论
22、 注：施工方质检人员与监理工程师在现场共同实测复核，监理工程师填写复核结论。 监理验收意见：（注：不合格工程不予计量） □ 批准验收 □ 请按监理意见整改后重新报验： 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 监理返件：
23、 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No： 砼浇筑报审表 甘监（施）A08 致________________________项目监理部： 已完毕下面所报工程部位的砼浇筑准备，自检符合设计、规范，报请查验以下内容： 单位工程 设计强度 预计浇筑量 m3 浇筑部位 计划浇筑时间 年 月 日至 年 月 日 01 钢筋工程 □已验收□未验收 验收记录单号
24、 作业班长 02 模板工程 □已验收□未验收 验收记录单号 作业班长 03 水暖工程 □已验收□未验收 验收记录单号 作业班长 04 电气工程 □已验收□未验收 验收记录单号 作业班长 05 预 埋 件 □已验收□未验收 验收记录单号 作业班长 注：上列五项检查批质量验收记录报验完毕，砼浇筑前由作业班长签认后报砼浇筑报审表。 配合比 水 泥 粗 骨 料 细 骨 料 水 外 加 剂 掺 合 料 每方用量 每盘用量 配合比单
25、号 水灰比 坍 落 度 前台负责人 后台负责人 计量负责人 质检员 取样员 安全员 施工员 序号 附 件 名 称 0 1 砼配合比单原件 （注：同一配比单初次浇筑前报原件，余后不报） 项目经理部 项目技术负责人 日期 年 月 日 施工报件： 监理收件： 年 月 日 监理意见：（本报验单各专业监理工程师应验收完给排水、暖通、电气相关内容后联签） □
26、 批准于________年______月______日 □ 不批准浇筑砼。监理意见为： □ 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 监理返件： 施工收件： 年 月 日 浇筑规定： 1模板必须清理干净；2计量器具必须计量准确；3施工缝处必须清理干净，浇水湿润；4梁柱砼强度等级不同时，必须注意柱核芯区砼浇筑方法；5同一配比单使用期不得超过3个月。 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印
27、No： 现场功能性实验报审表 甘监（施）A09 致________________________项目监理部： ___________________工程_______________实验，准备工作现已就绪，报请查验以下内容，并请贵方专业人员准时参与并见证实验过程和实验结论。 单位工程 子单位工程 分部工程 子部分工程 分项工程 实验工程部位（系统） 计划实验时间 年 月 日 时至 年 月 日 时 实验负责人 实验人员 岗位证书员
28、 序号 试 验 项 目 设计或规范规定实验指标 监理核查意见 0 1 0 2 0 3 0 4 实验条件说明： 项目经理部 实验负责人 项目技术负责人 年 月 日 序号 附 件 名 称 0 1 实验人员岗位证书复印件、实验仪器检定证书复印件 （有效期内不重报） 0 2 实验方案原件 施工报件： 监理收件： 年 月
29、 日 监理意见：□批准于_________年____月____日_____时开始_______________实验。 □不批准实验。监理意见为： 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 实验结论：（监理工程师填写） 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 监理返件： 施工收件：
30、 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No： 分部工程报验单 甘监（施）A10 致________________________项目监理部： 已完毕______________分部工程，自检符合设计、规范规定，报请查验以下内容，并请拟定验收日期： 单位工程 子单位工程 分部工程 子部分工程 项目经理 分包经理 施工员 项目技术负责人 作业班长 分 部 工 程 概 况 序号 分项工程
31、 质量检查报告份数 质量验收记录份数 材料检查报告份数 自检结论 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 工程观感质量自检结论 实际开工日期 年 月 日 实际竣工日期 年 月 日 序号 附 件 名 称 0 1 分部工程质量验收记录原件 0 2 质量控制资料汇总表原件 项目经理部（章） 项目技术负
32、责人 项目经理 年 月 日 施工报件： 监理收件： 年 月 日 监理意见： 项目监理部（章） 年 月 日 监理工程师： 总监理工程师： 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No：
33、 分包单位资质报审表 甘监（施）A11 致_____________________项目监理部： 按照相关法规规定和协议约定，____________工程允许专业分包，经考察，我方认为_________________（分包单位）具有承担本工程的施工资质和施工能力，可保证本工程按协议约定施工。分包后，我方承担总承包单位责任。我方为贵方和建设单位考察分包单位及其所施工工程提供方便。请予审查批准。 分包工程或工程部位名称 分包工程协议额 占所有工程（%） 合 计 分 包 项 目
34、 部 人 员 姓名 专业 岗位证书号 姓名 专业 岗位证书号 监理核查意见 分包单位类似工程业绩（近3年） 01 04 02 05 03 06 项目经理（章） 项目经理 日期 年 月 日 序号 附 件 名 称 0 1 分包单位施工资质副本、项目部人员岗位证书复印件 0 2 类似工程协议等证明材料复印件 施工报件： 业主收件： 监理收件：
35、 年 月 日 监理意见： □单位资历质、人员资格及社会信誉满足工程需要 □单位资质、人员资格及社会信誉不满足工程需要 □建议□分包□不分包 监理工程师： 年 月 日 □批准分包 □不批准分包 项目监理部（章） 总监理工程师： 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设
36、厅所有 不 准 翻 印 No： 工程计量报审表 甘监（施）A12 致_____________________项目监理部： 现申报 □协议约定工程预付款 □_______年____月完毕的□协议内□协议外工程量如附件。请予核验计量，你部的核定结果，将作为我部申请支付本期工程款的依据。 计算表序号 单位工程 申报数 核定数 累计已付工程款
37、 合 计 总计已付工程款 （大、小写） 元 元 序号 附 件 名 称 0 1 本期已竣工程量计算报表原件 项目经理部（章） 填表人 项目经理 日期 年 月 日 施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日 协议约定 应扣款 预 付 款 保 留 金 甲方供材料款 其 他 应 扣 款 合 计
38、监理核定：本期应付款为：（大、小写） 元 元 监理意见：（不合格工程不予计量） 项目监理部（章） 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No：
39、 工程签证/索赔报审表 甘监（施）A13 单位工程名称 致__________________________项目监理部： 根据施工协议__________的规定，由于___________的因素，我方规定签证 □工期 天□费用 元；索赔工期 天，□费用 元，请贵部核验： □签证 □索赔工期的理由、计算方式及结果： 计算表 序 号 项目名称 单位 申 报 数 核 定 数 数量 单价 （元） 合计 （元） 数量 单价 （元） 合计 （元）
40、 合 计 金额： 元 金额： 元 序号 附 件 名 称 0 1 工程变更文献、施工协议相关条款或相关文献规定复印件 建设方、监理方、施工方已签认的现场实测记录及所绘实测图纸原件 0 2 □签证 □索赔计算表原件 项目经理部（章） 填表人 项目经理 年 月 日 施工报件
41、 业主收件： 监理收件： 年 月 日 监理意见： 项目监理部（章）造价工程师： 总监理工程师： 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No：
42、监理指令回复单 甘监（施）A14 No： 复工报审表 甘监（施）A15 单位工程名称 致_________________________项目监理部： 鉴于____________________工程的停工因素_____________________已经消除，申请批准于 年 月 日复工。 复工条件说明： 项目经理人 填表人 项目经理 日期 年 月 日 施工报件： 业主收件： 监理收件：
43、 年 月 日 复 工 指 令 □具有复工条件，批准复工。 □不批准复工，监理意见为： 监理工程师： 年 月 日 总监理工程师意见： □批准于___________年_______月_______日复工。 □不批准复工，按监理意见执行。 项目监理部（章） 总监理工程师： 年 月 日 监理现场查验意见： 项目监理部（
44、章） 监理工程师： 年 月 日 监理返件： 施工收件： 年 月 日 本表版权属省建设厅所有 不 准 翻 印 No： 单位工程竣工预验收报验单 甘监（施）A16 致__________________________项目监理部： 我方已按协议规定完毕了__________________________（单位工程），经自检符合设计、规范规定，报请查验以
45、下内容，并请贵部拟定期间组织相关方举行本工程的预验收。 单 位 工 程 概 况 分部工程名称 施工质量检 验报告份数 检查批质量 验收记录份数 材料设备复 试报告份数 观感质量 检查结论 自验 结论 实际开工
46、日期 年 月 日 实际竣工日期 年 月 日 未竣工程说明： 序号 附 件 名 称 0 1 单位（子单位）工程质量控制资料、工程安全和重要功能检查资料核查记录原件 0 2 单位（子单位）工程观感质量检查记录原件 项目经理部（章） 填表人 项目经理 日期 年 月 日 施工报件： 业主收件： 监理收件： 年 月 日 监理意见： 项目监理部（章） 监理工程师： 总监理工程师：
47、 年 月 日 建设单位意见： 建设单位代表： 年 月 日 业主返件： 监理返件： 施工收件： 年 月 日 No： 监理工程师告知 甘监（施）B01 单位工程名称 致________________________项目经理部： 内容：
48、 项目监理部： 监理工程师： 年 月 日 监理发件： 施工收件： 年 月 日 注：本告知内容施工方应使用《监理指令回复单》书面回复实行情况。 No： 不合格工程告知 甘监（施）B02 单位工程名称 致_______________________项目经理部： 现告知贵部，经□实验□检测□检
49、查表白_______________________________工程，不符合______________________________□（工程质量验收规范名称）编号：______________□施工图纸编号______________规定，根据□规范□施工图纸规定，这些规定为___________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
50、故规定贵部对该工程于_________年_____月_____日时前： □ 整改 □ 更换 □ 修补 □ 返工 □ 不得进入下道工序，提出书面整改方案报我部批准后继续施工。 □ 项目监理部：
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