基于DRG的精细化管理措施...C19组医疗服务效率的影响_冉圣元.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 452020,17(2):136-140，150.11 汤颖.区块链技术在电子病历中的应用J.中国病案,2021,22(6):1-2，22.12 周正强,陈玉玲,李涛，等.基于联盟链的医疗数据安全共享方案J.应用科学学报,2021,39(1):123-134.13 冯涛,焦滢,方君丽,等.基于联盟区块链的医疗健康数据安全模型J.计算机科学,2020,47(4):305-311.14 李竞,齐国强,俞刚.儿童医疗数据智能分类分级体系研究与设计J.电子技术与软件工程,2022(15):228-231.(2023-02-01 收稿)基于 DRG 的精细化管理措施对 NC19 组医疗服务效率的影响 冉圣元*朱 静 张宏瑾 许 丽 摘要 目的 探讨基于疾病诊断相关分组的精细化管理对某院 NC19 组子宫(除子宫腔内病变以外)手术医疗服务效率的影响，为医院 DRG 精细化管理提供参考依据。方法 以 2021 年 3 月 15 日-2022 年 3 月15 日优化 DRG 精细化管理措施前的 164 份 NC19 组病例作为对照组，以 2022 年 3 月 15 日-2023 年 3 月15 日优化 DRG 精细化管理措施后的 191 份 NC19 组病例作为观察组。比较精细化管理优化措施前后对照组和观察组的住院服务效率指标变化。结果 两组患者的基本特征比较，差异无统计学意义，P0.05。对照组平均住院日中位数 9.5 天，观察组为 8 天，两组比较P0.05，差异具有统计学意义。对照组次均费用中位数为 20571.41 元，观察组为 18683.12 元，两组比较差异具有统计学意义，P0.05。结论 基于DRG 付费方式的精细化管理措施有助于提高 NC19 组的医疗服务效率。关键词 疾病诊断相关分组；精细化管理；NC19 组；医疗服务效率 The Influence of DRGThe Influence of DRG-based Lean Management Measures on the Efficiency of Medical Services in NC19 Group based Lean Management Measures on the Efficiency of Medical Services in NC19 Group Ran Shengyuan,Zhu Jing,Zhang Hongjin,Xu Li Abstract Abstract Objectives Objectives This study aims to explore the effect of lean management based on disease diagnosis-related grouping(DRG)on the efficiency of uterine surgery(except intrauterine lesions)in the NC19 group of a hospital,so as to provide a reference for hospital DRG lean management.MethodsMethods 164 cases of NC19 group before optimizing DRG refined management measures from March 15,2021 to March 15,2022were used as the control group.191 cases of NC19 group after optimizing DRG refined management measures from March 15,2022 to March 15,2023 were used as the observation group.The improvement degrees of medical service efficiency indexes of NC19 group were compared between before and after the implementation of lean management.ResultsResults There was no statistically significant difference in average age and comorbidity between two groups(P0.05).The median length of stay in the control group was 9.5 days,and that of the observation group was 8 days.The comparison between the two groups was P0.05,and the difference was statistically significant.The median cost per visit in the control group was 20,571.41 yuan,and that in the observation group was 18,683.12 yuan.The difference between the two groups was statistically significant(P0.05).ConclusionsConclusions Refined management measures based on DRG payment methods can help improve the efficiency of medical services in the NC19 group.Keywords Keywords Diagnosis Related Groups(DRG);Lean management;NC19 group;Medical service efficiency FirstFirst-authorauthors addresss address Beijing Chao-Yang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China Corresponding authorCorresponding author Ran Shengyuan 1疾 病 诊 断 相 关 分 组(Diagnosis Related Groups,DRG)是将临床过程相近和资源消耗相似的住院患者进行分类的一种方法。其目的是为了规范医疗服务行为，不断推动临床服务标准化，进一步优化医疗资源的合理配置 1-2。北京市某医院 2011年成为北京市首批 DRG 付费改革试点医院，2021年 1 月 1 日开展 CHS-DRG 模拟结算工作，2022年 3 月 15 日开展 CHS-DRG 的正式付费。在 DRG模拟结算阶段发现除子宫腔内病变以外手术 NC19组费用超出医保模拟结算标准较多，病组的时间和费用指标与全市相比有一定偏离。对比 DRG 模拟实施阶段和优化精细化管理流程后 DRG 正式付费阶段医院入组 NC19 组患者医疗服务相关指标的变化，分析基于 DRG 付费方式改革的精益化管理对该病组医疗服务效率产生的影响,为医疗机构应对医保付费改革，助力医院发展提供参考依据。首都医科大学附属北京朝阳医院，北京市，100020*通信作者 1 资料与方法 1.1 资料来源 选择北京市某三甲综合医院 DRG模拟结算入组(除子宫腔内病变以外)手术 NC19 组的全量患者以及 DRG 实际结算入组(除子宫腔内病变以外)手术 NC19 组的全量患者为研究对象。共纳入 355 例住院病例。其中 2021 年 3 月 15 日-2022年 3 月 15 日 DRG 付费方式改革的前有 164 份病例作为对照组，2022 年 3 月 15 日-2023 年 3 月 15 日应用 DRG 付费方式改革后的 191 份病例作为观察组。DRG 分组信息源于北京市医保局首信系统，数据真实有效。1.2 方法 医院优化顶层设计制定工作方案，明确工作机制，改进工作流程及管理制度。分析发现NC19组的平均住院日与次均费用均高于市平均值。针对这个问题进一步制定出科室层面的以 DRG 病种为核心的精细化管理体系：妇产科成立以主任为负责人的 DRG 管理工作组，专人专管专办，联合管理部门对住院日超长、住院费用极值的病组、中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 46病例进行单独分析。规范妇产科疾病诊断和手术操作路径，加强临床路径管理和医疗质量监督，持续提升临床路径的覆盖率和使用率。优化服务流程，提高工作效率，缩短平均住院日、术前预约检查时间及出具报告时间，加快工作效率，降低服务成本。强化病案管理质量，确保病案完成的及时性、准确性和完整性。标准化护理路径，防控医院感染发生，减少成本消耗。制定妇产科标准用药处方，加强合理用药管理，控制住院患者抗菌药物使用率及使用强度。1.3 监测指标 比较医院改进精细化工作流程及管理措施实施前后对照组和观察组的住院服务效率指标变化。具体指标包括：时间消耗指标(平均住院日、术前平均住院日)、费用消耗指标(次均住院费用及费用结构)。医保住院费用结构体现为药物费用、耗材费用、手术费用、麻醉费用、化验检查费用、治疗费用等，分析两组 NC19 组结算数据，进一步分析住院费用的构成情况。1.4 统计学处理 使用 SPSS26 软件包及 Microsoft Office Excel 软件进行统计学分析。计数资料用卡方检验，计量资料数据以M(P25,P75)表示，组间比较采用秩和检验。以P0.5 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 患者基本特征 164 例对照组患者的平均年龄52.43 岁，60 岁 136 例(82.92%)，60 岁 28 例(17.07%)，无并发症/合并症 9 例(5.48%)，有并发症/合并症 155 例(94.51%)。191 例观察组患者的平均年龄 53.49 岁，60 岁 145 例(75.92%)，60岁 46 例(24.08%)，无并发症/合并症 20 例(10.47%)，有并发症/合并症 171 例(89.53%)。两组患者基本特征比较，差异无统计学意义，P0.05，见表 1。表 1 两组患者基本特征比较 n(%)特征 对照组(n=164)观察组(n=191)2值 P值 年龄 60 岁 136(82.92)145(75.92)2.628 0.105 60 岁 28(17.07)46(24.08)合并症/并发症 有 155(94.51)171(89.53)2.921 0.087 无 9(5.48)20(10.47)2.2 时间与费用消耗指标比较 对照组平均住院日中位数9.5天，观察组为8天，两组比较P0.05，差异具有统计学意义。对照组次均费用中位数为20571.41 元，观察组为 18683.12 元，两组比较差异具有统计学意义，P0.05。观察组次均费用，包括次均药费、次均耗材费均较对照组有所下降，差异有统计学意义(P0.05)，检查化验费与对照组比较差异无统计学意义，P0.05，见表 2。表 2 两组时间与费用消耗指标比较 DRG 评价指标 对照组(n=164)观察组(n=191)z值 P值 平均住院日(天)9.5(8,12)8(7,11)-3.712 0.001 术前平均住院日(天)3(2,5)3(2,4)-2.368 0.018 次均费用M(P25,P75),元 20571.41(17559.03,23009.81)18683.12(15980.49,23078.1)-2.063 0.039 次均药品费M(P25,P75),元 1823.28(1507.95,2664.14)1693.5(1398.68,2067.67)-2.731 0.006 次均耗材费M(P25,P75),元 6223.29(3708.07,7555.86)3900.37(3113.37,5245.86)-6.486 0.001 次均检查化验费M(P25,P75)，元 3984.75(2930.5,5351.75)3808(2830,5137)-1.005 0.315 3 讨论 3.1 支付方式需要提升医院精细化管理 DRG 医保支付方式改革为医疗机构的发展带来新的机遇和挑战，精细化管理将成为医院高质量发展的必然趋势，精准地规范医疗行为，提升医院医疗内涵质量是医疗机构高质量发展的新要求3。DRG 是在诊断分组基础上建立起来的一个管理工具，利用各项医疗服务指标的横向纵向比较，能够快速找到管理切入点4。病种管理机制的构建是一个涉及临床业务、经济运行、绩效引导等全方位的协同管理架构，管控措施是在保障患者医疗安全的前提下，改善服务流程、加强过程监管的综合管理过程。医院通过建立院级层面及科室层面的全方位管理架构，确保在医疗质量的情况下，规范对妇产科政策培训、临床路径、病历书写、问题反馈等各项院内流程，提升内部精细化管理水平。3.2 精细化管理对医疗服务效率的影响 该院NC19 组患者的历史数据显示住院次均住院费用偏高，对照组次均费用中位数为 20571.41 元，明显高于观察组的 18683.12 元，对照组平均住院日中位数 9.5 天，高于观察组的 8 天，两组比较差异均具有统计学意义。通过持续改进 DRG 的精细化管理措施后，研究组的时间消耗和费用消耗指标均明显下降，这与文献中结果也是一致的5。查询病案资料发现，该病组收治伴有合并症的患者较多，占到 90%左右，从而导致术前病情评估消耗的时间与资源增多，针对这一问题重组流程，缩短医技科室的预约检查时间，提高术前检查、病理结果、多科会诊、麻醉评估等流程的完成效率，杜绝住院后非必要重复检查，缩短术前等待时间。对于合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的择期手术患者，入院前通过病情的全面评估与合并症的合理控制，排除手术禁忌后再住院，从而提高住院服务的时间与费用效率。DRG 管理的核心是合理控制成本，提高资源利用效率，因此医院除了临床路径管理和医疗质量监督外，强化临床医师专业技能的培训，重视临床教学工作，让临床医师做好临床工作，提高临床诊疗质量，规范临床诊疗行为，才能从源头上提高医疗服务的时间以及费用效率。3.3 提高医疗服务效率的精细化管理对策 打通医疗流程环节，建立顺畅、高效的管理模式，以确保医疗服务的质量与安全。加强医疗质量的管理与保障，继续推行临床路径，建立以数据为基础的绩效评价体系，提高服务质量与医疗安全。提高数据的规范化、系统化、准确性，在全流程管理（下转第 98 页）98综上，北京市医疗服务价格调整显著提高了综合医疗服务类费用其结构变动的第二因素类和耗材类是影响住院费用结构变动的主要因素但对例均费用影响较弱用增长的主要项目1 袁壮.儿童社区获得性肺炎的概念及临床意义用儿科杂志2 McAllister DAnational estimates of pneumonia morbidity and mortality in children younger than 5 years between 2000 and 2015systematic analysisJE47-E57.3 Howie SRC,good news,Glob Health4 中华人民共和国国家统计局EB/OL.https03，2022-55 张禄生,常小婉民医保心血管疾病手术患者次均住院费用控制研究中国卫生质量管理6 何思长,杨长皓立医院医疗收入变动分析28(3):93-967 戈早川,俞慧强中国卫生统计8 北京市人民政府关于印发（上接第 46中不断完善信息系统用。加强医院内涵建设容和服务领域服务的多元化业的监督管理规章制度，加强对医疗质量的控制与服务效率。DRG 支付方式改革下管理模式、服务质量理水平和医疗服务质量使用，持续发展疗服务。北京市医疗服务价格调整显著提高了综合医疗服务类费用，使之成为影响住院例均费用及其结构变动的第二因素，类和耗材类是影响住院费用结构变动的主要因素但对例均费用影响较弱。用增长的主要项目。参考文献儿童社区获得性肺炎的概念及临床意义用儿科杂志,2003,18(9):2 McAllister DA,Liu L,Shi Tnational estimates of pneumonia morbidity and mortality in children younger than 5 years between 2000 and 2015systematic analysisJ.Lancet Glob Health ,Murdoch DR.Global childhood pneumonia,the bad news,Glob Health,2019,7(1):中华人民共和国国家统计局https:/data.stats.5-3.常小婉,万胜凯,等民医保心血管疾病手术患者次均住院费用控制研究中国卫生质量管理,2019,杨长皓,应嘉川,等立医院医疗收入变动分析96.俞慧强,周彤,等.中国卫生统计,1999,16(1北京市人民政府关于印发 46 页）中不断完善信息系统，实现医疗数据实时传递和应加强医院内涵建设容和服务领域，以应对市场变化的冲击服务的多元化、普惠化体系业的监督管理，严格遵守医疗行业的规范性条例和加强对医疗质量的控制。支付方式改革下服务质量，扩大服务范围理水平和医疗服务质量，持续发展，保障为人民群众提供高质量的医北京市医疗服务价格调整显著提高了综使之成为影响住院例均费用及，首要因素为诊断类类和耗材类是影响住院费用结构变动的主要因素。西药类是导致住院例均费参考文献 儿童社区获得性肺炎的概念及临床意义):517-518.Shi T,et al.Globalnational estimates of pneumonia morbidity and mortality in children younger than 5 years between 2000 and 2015Lancet Glob HealthGlobal childhood pneumonia,and the way aheadJ E4-E5.中华人民共和国国家统计局.居民消费价格指数 年-2018立医院医疗收入变动分析J.中国卫生质量管理.一种新的灰色关联分析法1):50-51.北京市人民政府关于印发 医药分开综合改革实施方案实现医疗数据实时传递和应加强医院内涵建设，拓展医院的医疗服务内以应对市场变化的冲击普惠化体系。加强对医师合规执严格遵守医疗行业的规范性条例和加强对医疗质量的控制，提高医师绩效支付方式改革下，医院需要全面提升自身扩大服务范围，才能确保医保基金的有效保障为人民群众提供高质量的医 北京市医疗服务价格调整显著提高了综使之成为影响住院例均费用及首要因素为诊断类。中药类和耗材类是影响住院费用结构变动的主要因素，西药类是导致住院例均费儿童社区获得性肺炎的概念及临床意义J.中国实Global,regional,and national estimates of pneumonia morbidity and mortality in children younger than 5 years between 2000 and 2015:Lancet Glob Health,2019,7(1):Global childhood pneumonia:the and the way aheadJ.Lancet 居民消费价格指数cn/easyquery.htm?cn=E01基于结构变动度的城乡居民医保心血管疾病手术患者次均住院费用控制研究J.2018 年全国三级公中国卫生质量管理,2021一种新的灰色关联分析法J医药分开综合改革实施方案实现医疗数据实时传递和应拓展医院的医疗服务内以应对市场变化的冲击，构建医疗加强对医师合规执严格遵守医疗行业的规范性条例和提高医师绩效医院需要全面提升自身扩大服务范围，不断提高管才能确保医保基金的有效保障为人民群众提供高质量的医北京市医疗服务价格调整显著提高了综使之成为影响住院例均费用及中药，西药类是导致住院例均费中国实and national estimates of pneumonia morbidity and mortality in a):the Lancet 居民消费价格指数htm?cn=E01基于结构变动度的城乡居J.年全国三级公2021,J.医药分开综合改革实施方案的通知京政发gov.ml)，9 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