医疗核心制度ppt.pptx

医疗核心制度医疗核心制度pptppt医疗核心制度ppt第1页首诊负责制首诊负责制1、病人首先就诊科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时、病人首先就诊科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要检验、作出初步诊疗与处理，并认真书写病历。对病人进行必要检验、作出初步诊疗与处理，并认真书写病历。2、诊疗为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，、诊疗为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。果断杜绝科室首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。果断杜绝科室间、医师间推诿病人。间、医师间推诿病人。3、被邀会诊科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见、被邀会诊科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。必须向邀请科室医师书面交待。4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5、两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，、两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调处理，不得推诿。并上报医务处或总值班协调处理，不得推诿。医疗核心制度ppt第2页6、复合伤或包括多科室危重病人抢救，在未明确由哪一科、复合伤或包括多科室危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部相关科室须执行室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部相关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得私自离去。危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得私自离去。各科室分别进行对应处理并及时做病历统计。各科室分别进行对应处理并及时做病历统计。7、首诊医师对需要紧急抢救病人，须先抢救，同时由病人、首诊医师对需要紧急抢救病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。手续延误抢救时机。8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否能够转院，对需要转院而病情允许转自察看病情，决定是否能够转院，对需要转院而病情允许转院病人，须由责任医师院病人，须由责任医师(必要时由医务处或总值班必要时由医务处或总值班)先与接收先与接收医院联络，对病情统计、途中注意事项、护送等均须作好交医院联络，对病情统计、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。代和妥善安排。9、首诊医师应对病人去向或转归进行登记备查。、首诊医师应对病人去向或转归进行登记备查。10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述要、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述要求、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室责任。求、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室责任。医疗核心制度ppt第3页查房制度查房制度1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师查房每七天护士长和相关人员参加。科主任、主任医师查房每七天-次，主治医师查房每日一次，查房普通在早晨进行。次，主治医师查房每日一次，查房普通在早晨进行。住院医师对所管患者每日最少查房二次。住院医师对所管患者每日最少查房二次。2、对危重患者，、对危重患者，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可请主住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检验患者。治医师、科主任、主任医师检验患者。3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项相关检验汇报及所需用检验器材等。查房时要自上而各项相关检验汇报及所需用检验器材等。查房时要自上而下逐层严格要求，认真负责。经治住院医师要汇报简明病下逐层严格要求，认真负责。经治住院医师要汇报简明病历、当前病情并提出需要处理问题。主任或主治医师可依历、当前病情并提出需要处理问题。主任或主治医师可依据情况做必要检验和病情分析，并做出必定性指示。据情况做必要检验和病情分析，并做出必定性指示。医疗核心制度ppt第4页4、查房内容：、查房内容：（1）科主任、主任医师查房，要处理疑难病例；审查对新入院、）科主任、主任医师查房，要处理疑难病例；审查对新入院、重危患者诊疗、治疗计划；决定重大手术及特殊检验治疗；抽重危患者诊疗、治疗计划；决定重大手术及特殊检验治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要教学工作。进行必要教学工作。（2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊疗未明、治疗效果不好患者进行重点检验对新入院、重危、诊疗未明、治疗效果不好患者进行重点检验与讨论；听取医师和护士反应；倾听患者陈说；检验病历并纠与讨论；听取医师和护士反应；倾听患者陈说；检验病历并纠正其中错误统计；了解患者病情改变并征求对饮食、生活意见；正其中错误统计；了解患者病情改变并征求对饮食、生活意见；检验医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。检验医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊疗、新）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，同时巡视普通患者；检验化验汇报单，分入院、手术后患者，同时巡视普通患者；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或治疗意见；检验当日医嘱执行情析检验结果，提出深入检验或治疗意见；检验当日医嘱执行情况；给予必要暂时医嘱并开写次晨特殊检验医嘱；检验患者饮况；给予必要暂时医嘱并开写次晨特殊检验医嘱；检验患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面意见。食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面意见。5、院领导以及职能科责任人，应有计划有目标地定时参加各科、院领导以及职能科责任人，应有计划有目标地定时参加各科查房，检验了解对患者治疗情况和各方面存在问题，及时研究查房，检验了解对患者治疗情况和各方面存在问题，及时研究处理，做好查房及改进反馈统计。处理，做好查房及改进反馈统计。医疗核心制度ppt第5页病例讨论制度病例讨论制度1疑难病例讨论：疑难病例讨论：1.疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全关键制度。疑难疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全关键制度。疑难病例是指门诊患者就诊病例是指门诊患者就诊3次未确定诊疗者、住院患者入院次未确定诊疗者、住院患者入院7日未确定诊日未确定诊疗者、包括多脏器严重病理生理异常者、包括重大手术治疗者以及治疗者、包括多脏器严重病理生理异常者、包括重大手术治疗者以及治疗疗效差者。疗疗效差者。2.遇门诊疑难病例，应该由（副）主任医师进行诊察。必要时组遇门诊疑难病例，应该由（副）主任医师进行诊察。必要时组织相关教授进行讨论。织相关教授进行讨论。3.遇住院疑难病例，有科室主任或（副）主任医师主持，相关人员遇住院疑难病例，有科室主任或（副）主任医师主持，相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出治疗方案。参加，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出治疗方案。4.疑难病例讨论，能够一科举行，也能够申请几科会诊举行。科内疑难病例讨论，能够一科举行，也能够申请几科会诊举行。科内疑难病例讨论由科主任或（副）主任医师主持，住院医师汇报病史并疑难病例讨论由科主任或（副）主任医师主持，住院医师汇报病史并提出需要处理问题。院级疑难病例讨论由主治科室向医务处提出申请，提出需要处理问题。院级疑难病例讨论由主治科室向医务处提出申请，将相关材料加以整理做出书面摘要，提交医务处，由医务处依据详细将相关材料加以整理做出书面摘要，提交医务处，由医务处依据详细情况组织相关科室人员参加病例讨论，必要时请分管院长参加。讨论情况组织相关科室人员参加病例讨论，必要时请分管院长参加。讨论结束时由主持人做总结。结束时由主持人做总结。5.讨论全部内容统计在科室疑难病例讨论统计本上，整理归纳后讨论全部内容统计在科室疑难病例讨论统计本上，整理归纳后意见统计在病历上。意见统计在病历上。医疗核心制度ppt第6页（二）死亡病例讨论（二）死亡病例讨论 1.凡死亡病例，普通应在死亡后一周内进行讨论，凡死亡病例，普通应在死亡后一周内进行讨论，特殊病例，如死亡原因不明、医疗纠纷、意外死特殊病例，如死亡原因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在亡和刑事案件等死亡病例应在24小时内进行讨论，小时内进行讨论，可依据情况进行尸检，待病理汇报发出后可依据情况进行尸检，待病理汇报发出后72小时小时内进行讨论。内进行讨论。2.死亡病例讨论由科主任或含有副主任以上专业死亡病例讨论由科主任或含有副主任以上专业技术职务任职资格医师主持，必要时可邀请医务技术职务任职资格医师主持，必要时可邀请医务处参加或申请院内其它科室专业医师参加，对急处参加或申请院内其它科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时报医务处组织院内危重及疑难死亡病例，必要时报医务处组织院内外教授参加讨论。外教授参加讨论。医疗核心制度ppt第7页3.死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊疗及诊治中可能存在缺点等，死亡原因初步分析、死亡诊疗及诊治中可能存在缺点等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验，吸收经验教训，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验，吸收经验教训，最终有主持者归纳小结。最终有主持者归纳小结。4.死亡讨论内容包含：诊疗、诊治经过、死亡原因、明确死亡讨论内容包含：诊疗、诊治经过、死亡原因、明确诊疗是否正确、有没有延误诊疗或漏诊、处理是否适时和诊疗是否正确、有没有延误诊疗或漏诊、处理是否适时和及时、应吸收经验教训和整改办法。及时、应吸收经验教训和整改办法。5.为提升医疗技术和水平，促进医学发展，凡属死因不明、为提升医疗技术和水平，促进医学发展，凡属死因不明、家眷有争议、特殊罕见病例，有科研价值及包括法律时，家眷有争议、特殊罕见病例，有科研价值及包括法律时，均应尽可能主动做好死者家眷工作，争取尸体解剖。均应尽可能主动做好死者家眷工作，争取尸体解剖。医疗核心制度ppt第8页会诊制度会诊制度1、凡遇疑难病例应及时申请会诊。、凡遇疑难病例应及时申请会诊。2、请求会诊科室，除急会诊外，会诊前应有本科主治医师提出诊视、请求会诊科室，除急会诊外，会诊前应有本科主治医师提出诊视意见，并做好会诊前准备，完成病史及必要检验（急会诊最少要有首意见，并做好会诊前准备，完成病史及必要检验（急会诊最少要有首次病程录）。会诊时经治医师应陪同，共同商讨诊疗和治疗意见并做次病程录）。会诊时经治医师应陪同，共同商讨诊疗和治疗意见并做好会诊统计。好会诊统计。3、应邀会诊科室，应在要求时间内（非急诊、应邀会诊科室，应在要求时间内（非急诊48小时，急诊时小时，急诊时10分钟分钟抵达）派出总住院医师或主治以上医生（急会诊除外），认真提出详抵达）派出总住院医师或主治以上医生（急会诊除外），认真提出详细诊疗意见，遇有困难应请科内上级医师协同会诊，不得拖延敷衍，细诊疗意见，遇有困难应请科内上级医师协同会诊，不得拖延敷衍，需随访病人应及时随访。需随访病人应及时随访。4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集相关医务人员、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集相关医务人员参加讨论，每人发表意见及最终综合性意见应统计于病历及专用统计参加讨论，每人发表意见及最终综合性意见应统计于病历及专用统计本。本。5、急诊会诊时被邀请人员必须随请随到。会诊医师如处理困难，应、急诊会诊时被邀请人员必须随请随到。会诊医师如处理困难，应及时汇报上级医师给予指导，急诊会诊后，会诊医师必须向上级医师及时汇报上级医师给予指导，急诊会诊后，会诊医师必须向上级医师汇报诊疗及处理意见。汇报诊疗及处理意见。6、包括多科院内会诊由科室主任提出，经医务处同意，并确定会诊、包括多科院内会诊由科室主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知（副）主任医师参加，由医务处主任或副主任主持。时间，通知（副）主任医师参加，由医务处主任或副主任主持。医疗核心制度ppt第9页7、院外会诊：本院一时不能诊治疑难病例，由科主任提、院外会诊：本院一时不能诊治疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与相关单位联络，确定会诊时间，出，经医务处同意，并与相关单位联络，确定会诊时间，派人接教授来院参加会诊讨论，并由业务副院长或医务处派人接教授来院参加会诊讨论，并由业务副院长或医务处主任主持院外会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊主任主持院外会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前准备和会诊统计。会诊中要详细检验，明确提出会诊意前准备和会诊统计。会诊中要详细检验，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。见，主持人要进行小结，认真组织实施。8、门诊病人会诊，应先经本科主治医师或高年资医师诊、门诊病人会诊，应先经本科主治医师或高年资医师诊视同意，提出会诊要求，并在门诊病历上署名。接收会诊视同意，提出会诊要求，并在门诊病历上署名。接收会诊科室，应热情接待病人，由本科主治医师或高年资医师进科室，应热情接待病人，由本科主治医师或高年资医师进行会诊，遇有疑难病例请本科室主任医师协同会诊，不得行会诊，遇有疑难病例请本科室主任医师协同会诊，不得让病人另行挂号。让病人另行挂号。9、遇有病情复杂，如多部位复合性创伤、包括多科性疾、遇有病情复杂，如多部位复合性创伤、包括多科性疾病病人，应由诊疗影响病人生命安全主要疾病为主科室收病病人，应由诊疗影响病人生命安全主要疾病为主科室收治，需要其它科室配合，应同力协作，主动抢救，不得推治，需要其它科室配合，应同力协作，主动抢救，不得推诿。诿。10、凡弟兄医院邀请医院会诊，须经医务处同意，通知科、凡弟兄医院邀请医院会诊，须经医务处同意，通知科室指派（副）主任医师前往会诊。室指派（副）主任医师前往会诊。医疗核心制度ppt第10页急危重病人抢救及汇报制度急危重病人抢救及汇报制度1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症抢、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症抢救，包含急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中救，包含急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引发心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包含特殊毒休克、各种原因引发心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包含特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检验，各主管医师必须汇化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检验，各主管医师必须汇报科主任，按医院要求制度及时汇报医务处和分管院长。报科主任，按医院要求制度及时汇报医务处和分管院长。2、上述诊治活动需要外请教授帮助时，经科主任同意后，上报医务、上述诊治活动需要外请教授帮助时，经科主任同意后，上报医务处和分管院长，并负责组织安排教授会诊讨论。处和分管院长，并负责组织安排教授会诊讨论。3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务处或分管院长协调抢救事宜。务处或分管院长协调抢救事宜。4、科室应指派专员向相关部门提供抢救情况汇报，书写抢救统计以、科室应指派专员向相关部门提供抢救情况汇报，书写抢救统计以备检验。凡是报医务处治疗抢救意见及过程要实事求是，如实汇报病备检验。凡是报医务处治疗抢救意见及过程要实事求是，如实汇报病例情况。例情况。5、上述全部医疗活动，必须严格按照医院相关医疗管理程序，逐层、上述全部医疗活动，必须严格按照医院相关医疗管理程序，逐层负责，责任到人，严格纪律，防止发生一些无须要技术纠纷。负责，责任到人，严格纪律，防止发生一些无须要技术纠纷。6、如未推行医院相关要求，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照相、如未推行医院相关要求，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照相关法律法规对当事人追究责任。关法律法规对当事人追究责任。医疗核心制度ppt第11页病例讨论制度病例讨论制度1、临床病例（临床病理）讨论、临床病例（临床病理）讨论（1）医院应选择适当在院或已出院（或死亡）病例举行定时或不定）医院应选择适当在院或已出院（或死亡）病例举行定时或不定时临床病例（临床病理）讨论会。时临床病例（临床病理）讨论会。（2）临床病例（临床病理）讨论会，能够一科举行，也能够几科联）临床病例（临床病理）讨论会，能够一科举行，也能够几科联合举行。医院与病理科联合举行时，称合举行。医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会临床病理讨论会”。（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治科应将相关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给负责主治科应将相关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预先作讲话准备。参加讨论人员，预先作讲话准备。（4）讨论时医务处派人参加，由主治科室主任主持，负责介绍及解）讨论时医务处派人参加，由主治科室主任主持，负责介绍及解答相关病诊疗、治疗等方面问题并提出分析意见（病历由住院医师汇答相关病诊疗、治疗等方面问题并提出分析意见（病历由住院医师汇报）。会议结束时由主持人作总结。报）。会议结束时由主持人作总结。（5）临床病例（临床病理）讨论会应有统计，能够全部或摘要归入）临床病例（临床病理）讨论会应有统计，能够全部或摘要归入病历内。病历内。医疗核心制度ppt第12页2、出院病例讨论、出院病例讨论（1）医院定时（每个月次）举行出院病例讨论会，作为出院）医院定时（每个月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档最终审查。病历归档最终审查。（2）出院病例讨论会由各科举行，由科主任或（副）主任医师主持，）出院病例讨论会由各科举行，由科主任或（副）主任医师主持，或分治疗组举行，由（副）主任医师或主治医师主持，经管住院医师或分治疗组举行，由（副）主任医师或主治医师主持，经管住院医师和实习医师参加。和实习医师参加。（3）出院病例讨论会对该期间出院病历依次进行审查。）出院病例讨论会对该期间出院病历依次进行审查。a.统计内容有没有错误或遗漏。统计内容有没有错误或遗漏。b.是否按要求次序排列。是否按要求次序排列。c.确定出院诊疗和治疗结果。确定出院诊疗和治疗结果。d.是否存在问题，取得哪些经验教训。是否存在问题，取得哪些经验教训。3、术前病例讨论会、术前病例讨论会（1）对重大、疑难及新开展手术，必须进行术前讨论。）对重大、疑难及新开展手术，必须进行术前讨论。（2）由科主任或（副）主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士）由科主任或（副）主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及相关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。长、护士及相关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（3）制订手术方案、明确术后观察事项、护理要求等。）制订手术方案、明确术后观察事项、护理要求等。（4）讨论情况记入病历。二级以上手术，也要进行对应讨论。）讨论情况记入病历。二级以上手术，也要进行对应讨论。医疗核心制度ppt第13页死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，普通应在、凡死亡病例，普通应在72小时内进行讨论，特殊病例，如死因不小时内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在24小时内进行讨小时内进行讨论，可依据情况进行尸检，待病理汇报发出后论，可依据情况进行尸检，待病理汇报发出后72小时内进行讨论。小时内进行讨论。2、死亡病例讨论由科主任主持，参加人员由科主任决定，标准上科室、死亡病例讨论由科主任主持，参加人员由科主任决定，标准上科室全体医护人员参加，必要时可邀请医务处参加或申请院内其它科室专全体医护人员参加，必要时可邀请医务处参加或申请院内其它科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时报医务处组织院内外业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时报医务处组织院内外教授或院领导等相关人员参加。教授或院领导等相关人员参加。3、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊疗及诊治中可能存在缺点等，与会人员认真分析讨初步分析、死亡诊疗及诊治中可能存在缺点等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验，吸收经验教育训，最终由主持者归纳小结。论，总结诊治经验，吸收经验教育训，最终由主持者归纳小结。4、死亡讨论内容包含：诊疗、诊治经过、死亡原因、明确诊疗是否、死亡讨论内容包含：诊疗、诊治经过、死亡原因、明确诊疗是否正确、有没有延误诊疗或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性正确、有没有延误诊疗或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸收教经验教训和改进办法。质、应吸收教经验教训和改进办法。医疗核心制度ppt第14页5、为提升医疗技术和水平，促进医学发展，凡属死因不、为提升医疗技术和水平，促进医学发展，凡属死因不明、家眷有争议、特殊罕见病例，有科研价值及包括法律明、家眷有争议、特殊罕见病例，有科研价值及包括法律时，均应尽可能主动做好死者家眷工作，争取尸体解剖。时，均应尽可能主动做好死者家眷工作，争取尸体解剖。6、死亡讨论统计、死亡讨论统计（1）讨论会要有完整统计，各科必须建设置专用死亡讨）讨论会要有完整统计，各科必须建设置专用死亡讨论统计本，在进行死亡病例讨论时论统计本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论，指定人员在死亡讨论统计本上按要求进行统计。统计本上按要求进行统计。（2）死亡讨论统计本应指定专员保管，未经分管院长或）死亡讨论统计本应指定专员保管，未经分管院长或医务处同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。医务处同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。（3）讨论情况应按时用病历专页统计，内容包含：讨论）讨论情况应按时用病历专页统计，内容包含：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师依据讨论讲话内容进行综合整理，总结意见等，经治医师依据讨论讲话内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，归入病历，同时做好死亡经科主任或主持人审阅签字后，归入病历，同时做好死亡病例登记上报工作。病例登记上报工作。医疗核心制度ppt第15页疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度1、疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全关键制度。疑难病例是指门诊患者就诊关键制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定次未确定诊疗者、住院患者入院诊疗者、住院患者入院7日未确定诊疗者、包括多日未确定诊疗者、包括多脏器严重病理生理异常者、包括重大手术治疗者。脏器严重病理生理异常者、包括重大手术治疗者。2、遇门诊疑难病例，应该由（副）主任医师进行、遇门诊疑难病例，应该由（副）主任医师进行诊察。必要时，组织相关教授进行讨论。诊察。必要时，组织相关教授进行讨论。3、遇住院疑难病例，由科室主任或（副）主任医、遇住院疑难病例，由科室主任或（副）主任医师主持，相关人员参加，认真进行讨论，尽早明师主持，相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出治疗方案。确诊疗，提出治疗方案。医疗核心制度ppt第16页4、疑难病例讨论，能够一科举行，也能够申请几疑难病例讨论，能够一科举行，也能够申请几科会诊举行科会诊举行.5、疑难病例讨论前，应该做好准备，负责主治科、疑难病例讨论前，应该做好准备，负责主治科室应将相关材料加以整理，做出书面摘要，发给室应将相关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作讲话准备。参加讨论人员，并作讲话准备。6、科内疑难病例讨论由主治科室主任或（副）主、科内疑难病例讨论由主治科室主任或（副）主任医师主持，负责介绍解答相关病情、诊疗、治任医师主持，负责介绍解答相关病情、诊疗、治疗等方面问题，并提出分析意见。病历由住院医疗等方面问题，并提出分析意见。病历由住院医师汇报，会议结束时由主持人做总结。师汇报，会议结束时由主持人做总结。医疗核心制度ppt第17页7、疑难病例讨论应有统计，统计包含：内容、地疑难病例讨论应有统计，统计包含：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊疗和治疗方案、今后应该做哪些工作、有哪些经疗和治疗方案、今后应该做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论统计全部或验教训、其它注意事项等等，将讨论统计全部或个别内容整理后另附页誊录，经（副）主任医师个别内容整理后另附页誊录，经（副）主任医师签字后，归入病历。签字后，归入病历。8、院级疑难病例讨论由主治科室主任向医务处提、院级疑难病例讨论由主治科室主任向医务处提出申请，将相关材料加以整理，做出书面摘要，出申请，将相关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务处，由医务处依据详细情况组织相关科提交医务处，由医务处依据详细情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时请分管院长参加。室人员参加病历讨论，必要时请分管院长参加。医疗核心制度ppt第18页病历书写制度病历书写制度1、医师应严格按照、医师应严格按照病历书写基础规范（试行）病历书写基础规范（试行）要求书写病历，力争通顺、完要求书写病历，力争通顺、完整、简练、准确，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。整、简练、准确，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2、病历一律用汉字书写，无正式译名病名，以及药名等能够例外。诊疗、手术应、病历一律用汉字书写，无正式译名病名，以及药名等能够例外。诊疗、手术应按照疾病和手术分类名称填写。按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写基础要求：、门诊病历书写基础要求：（1）要简明扼要。患者姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号）要简明扼要。患者姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要阴性体征，诊疗或印象诊室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要阴性体征，诊疗或印象诊疗及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。疗及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。（2）间隔时间过久或与前次不一样病种复诊患者。普通都应与初诊患者一样写间隔时间过久或与前次不一样病种复诊患者。普通都应与初诊患者一样写上检验所见和诊疗，并应写明上检验所见和诊疗，并应写明“初诊初诊”字样。字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。（4）请求他科会诊，应将请求会诊目标及本科初步意见在病历上填写清楚。请求他科会诊，应将请求会诊目标及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请会诊医师应在请求会诊病历上填写检验所见、诊疗和处理意见并签字。）被邀请会诊医师应在请求会诊病历上填写检验所见、诊疗和处理意见并签字。（6）门诊患者需要住院检验和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院）门诊患者需要住院检验和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步印象诊疗。原因和初步印象诊疗。（7）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。医疗核心制度ppt第19页4、住院病历书写基础要求：、住院病历书写基础要求：（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包含姓名、）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检验、化验检验、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检验、化验检验、特殊检验、小结、初步诊疗、治疗处理意见特殊检验、小结、初步诊疗、治疗处理意见等，由经治医师书写等，由经治医师书写签字。签字。（2）书写时力争详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，）书写时力争详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检验填写。急诊应即刻检验填写。（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。（4）若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审）若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要补充修改。查签字认可负责，并做必要补充修改。（5）再次入院者应写再次入院病历。）再次入院者应写再次入院病历。（6）患者入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗办法，）患者入院后，必须于小时内进行拟诊分析，提出诊疗办法，并记于病程统计内。并记于病程统计内。（7）病程统计包含病情改变、检验所见、判别诊疗、上级医师对病）病程统计包含病情改变、检验所见、判别诊疗、上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程统计要及时记载，普通应天天统计一次，重危患者方法和时间。病程统计要及时记载，普通应天天统计一次，重危患者和骤然恶化患者应随时统计。病程统计由经治医师负责记载，主治医和骤然恶化患者应随时统计。病程统计由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检验，提出同意或修改意见并签字。师应有计划地进行检验，提出同意或修改意见并签字。医疗核心制度ppt第20页（8）科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细统计。请他科医）科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细统计。请他科医师会诊由会诊医师填写统计并签字。师会诊由会诊医师填写统计并签字。（9）手术患者术前准备、术前讨论、手术统计、麻醉统计、术后总）手术患者术前准备、术前讨论、手术统计、麻醉统计、术后总结，均应详细地填入病程统计内或另附手术统计单。结，均应详细地填入病程统计内或另附手术统计单。（10）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程统计内。阶段）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程统计内。阶段小结由经治医师负责填入病程统计内。小结由经治医师负责填入病程统计内。（11）凡决定转诊、转科或转院患者，经治医师必须书写较为详细转）凡决定转诊、转科或转院患者，经治医师必须书写较为详细转诊、转科、或转院统计，主治医师审查签字。转院统计最终由科主任诊、转科、或转院统计，主治医师审查签字。转院统计最终由科主任审查签字。审查签字。（12）各种检验回报单应按次序粘贴，各种病情介绍单或诊疗证实书）各种检验回报单应按次序粘贴，各种病情介绍单或诊疗证实书亦应附于病历上。亦应附于病历上。（13）出院总结和死亡统计应在当日完成。出院总结内容包含病历摘）出院总结和死亡统计应在当日完成。出院总结内容包含病历摘要及各项检验关键点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时要及各项检验关键点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划并建立随诊制度，由经治医师书写，情况、出院后处理方针和随诊计划并建立随诊制度，由经治医师书写，主治医师审查签字。主治医师审查签字。（14）死亡统计除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救办法、死亡时）死亡统计除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救办法、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病了解剖患间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病了解剖患者应有详细病了解剖统计及病理诊疗。死亡病历讨论也应做详细统计。者应有详细病了解剖统计及病理诊疗。死亡病历讨论也应做详细统计。5、中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊疗和治疗内容。、中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊疗和治疗内容。医疗核心制度ppt第21页附件：住院病历步骤质量与时限基础要求附件：住院病历步骤质量与时限基础要求1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。空项。2、入院统计：、入院统计：（1）要求入院）要求入院24小时内由经治医师完成入院统计，。小时内由经治医师完成入院统计，。（2）普通项目填写齐全。）普通项目填写齐全。（3）主诉表达症状、部位、时间；能导出第一诊疗。）主诉表达症状、部位、时间；能导出第一诊疗。（4）现病史必须与主诉相关、相符；能反应此次疾病起始、演变、）现病史必须与主诉相关、相符；能反应此次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、利用术语准确，有诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、利用术语准确，有判别诊疗相关资料。判别诊疗相关资料。（5）既往史、个人史、月经生育史、）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。家族史齐全。（6）体格检验项目齐全；要求全方面、系统地进行统计。）体格检验项目齐全；要求全方面、系统地进行统计。（7）有专科或重点检验：含有用于诊疗、判别诊疗重点信息。）有专科或重点检验：含有用于诊疗、判别诊疗重点信息。医疗核心制度ppt第22页3、病程统计、病程统计（1）首次病程统计应该在患者入院）首次病程统计应该在患者入院8小时内完成小时内完成,内容包含病例特点、内容包含病例特点、初步诊疗、诊疗依据及判别诊疗、初始诊疗计划四个别。初步诊疗、诊疗依据及判别诊疗、初始诊疗计划四个别。（2）日常病程统计要求：）日常病程统计要求：a.对病危患者天天最少统计一次病程统计。对病危患者天天最少统计一次病程统计。b.对病重患者最少二天统计一次病程统计。对病重患者最少二天统计一次病程统计。c.对病情稳定患者，最少三天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少三天统计一次病程统计。d.病程统计内容要求要及时反应病情改变、分析判断、处理办法、效病程统计内容要求要及时反应病情改变、分析判断、处理办法、效果观察。果观察。e、要统计更改主要医嘱原因。、要统计更改主要医嘱原因。f.辅助检验结果异常处理办法。辅助检验结果异常处理办法。g.要统计诊治过程中需向患者及家眷交待病情及诊治情况及他们意愿。要统计诊治过程中需向患者及家眷交待病情及诊治情况及他们意愿。h.要有出院前一天病程统计，内容包含患者病情现实状况、出院标准要有出院前一天病程统计，内容包含患者病情现实状况、出院标准是否到达、上级医师是否同意出院等意见。是否到达、上级医师是否同意出院等意见。（3）会诊及病例讨论内容统计应在当日完成。）会诊及病例讨论内容统计应在当日完成。医疗核心制度ppt第23页4、上级医师首次查房统计、上级医师首次查房统计主治医师应该于患者入院主治医师应该于患者入院48小时内完成，内容包含补充病史和体征、小时内完成，内容包含补充病史和体征、诊疗及依据、判别诊疗分析、诊疗计划等。诊疗及依据、判别诊疗分析、诊疗计划等。5、上级医师日常查房统计要求、上级医师日常查房统计要求（1）病危患者天天、病重病人最少三天内、病情稳定病人五天内必）病危患者天天、病重病人最少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房统计。须有上级医师查房统计。（2）对诊疗不清、治疗不顺利疑难危重病人，必须有科主任或副主）对诊疗不清、治疗不顺利疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员查房统计。任医师以上人员查房统计。6、手术科室相关统计（含介入诊疗）、手术科室相关统计（含介入诊疗）（1）术前要有手术者、麻醉师查看病人统计）术前要有手术者、麻醉师查看病人统计（2）术前一天病程统计）术前一天病程统计/术前小结术前小结（3）二级以上手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成）二级以上手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成（4）手术统计应该由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，）手术统计应该由手术者书写，特