1例重症急性胰腺炎保守期腹腔出血清创术后并发感染胰瘘的护理.pdf

患者的救治与护理.中华护理杂志():.张伟丽樊冬磊.例急性心肌梗死合并电风暴患者的急救护理.当代护士(下旬刊)():.向艳王丽竹.例心肌梗死伴肾功能不全患者并发电风暴的 急救护理.当代护士(上旬刊)():.孙小丹初静王颖.例心脏电风暴患者救治成功的护理.护理实践与研究():.本文编辑:邵国琼 ./.工作单位 江苏省常州市第一人民医院肝胆胰外科常州作者简介 时萍女本科主管护师收稿日期 个案护理 例重症急性胰腺炎保守期腹腔出血清创术后并发感染胰瘘的护理时萍 摘 要 总结了 例重症急性胰腺炎患者行肠内营养时出现腹胀及持续性腹腔出血、行胰腺坏死组织清除术后并发胰瘘的护理经验 护理要点:在急性胰腺炎常规护理基础上早期给予肠内营养支持出现腹胀不耐受结合中医手法积极有效地干预胰腺坏死持续腹腔出血立即外科手术干预术后加强腹腔引流管的护理早期行肠内营养恢复饮食添加口服营养补充剂积极控制感染活动能力锻炼预防双下肢深静脉血栓注重心理护理 关键词 急性出血坏死性胰腺炎胰瘘肠内营养护理 重症急性胰腺炎()又称急性出血坏死性胰腺炎是临床常见危重症是由于胰腺内胰酶被激活引起胰腺组织水肿、出血坏死的炎症反应临床主要表现为不同程度的腹痛、腹胀发热、恶心呕吐血、尿淀粉酶增高广泛出血、坏死病情发展快常继发感染、出血、肠瘘、胰瘘、下肢深静脉血栓、多器官功能障碍等严重并发症为致死性疾病院内病死率在 左右 本科室 年 月 日收治 例重症急性胰腺炎的患者现将急救和护理体会报告如下 病例介绍患者男 岁因上腹痛 于 年 月 日入院 前无明显诱因下突发上腹疼痛饭后较剧烈伴恶心、呕吐呕吐物为黄色胃内容物予外院就诊腹部 显示急性胰腺炎给予对症处理后腹痛无好转伴全身乏力不适一般情况较差遂送来我院就诊拟重症急性胰腺炎收住复查 显示急性胰腺炎腹腔积液左下腹壁皮下软组织水肿双侧胸腔积液伴两肺下叶部分不张血淀粉酶/尿淀粉酶 /入院后遵医嘱给予禁食、胃肠减压、心电监护、抑酸、抑酶、抗感染、纠正电解质紊乱等保守治疗 入院第 在内镜下置入鼻空肠营养管行肠内营养当天予 慢滴第 实施允许性低热卡(康全甘 /)喂养实施肠内营养 后患者逐渐出现肠鸣音减弱、腹部膨隆、腹胀叩诊鼓音及时予益生菌联合热敏灸芒硝外敷腹部按摩等措施 后患者腹胀缓解 年 月 日晨(入院 )患者突感腹痛腹肌紧张血压下降至/脉搏细速心率 次/四肢湿冷出现休克征象予万汶、平衡液静滴加快补液速度床边 超示胰腺区见混合回声考虑胰腺炎伴周围渗出可能、腹腔少量积液临检危急值:白细胞./血红蛋白 /血小板/血淀粉酶 /考虑“急性出血坏死性胰腺炎”可能立即予增加补液量洛叶止血输血输凝血酶原复合物 显示急性坏死性胰腺炎治疗后胰腺区炎性包块及渗出液较前进展双侧胸腔积液伴两肺下叶部分不张较前进展 经科室讨论拟行急诊手术以清除胰腺和胰周围坏死组织行腹腔冲洗引流 予:在全麻下行“胰腺坏死组织清创引流术”“胆囊切除术”“空肠造口术”手术历时 术程顺利于:安返病房监护室麻醉清醒共带回 根引流管 术后第 血流动力学稳定开始经空肠造瘘管行肠内营养支持治疗逐步过渡至白天经口饮食晚间泵营养液的个体化方案术后 完全经口进食 患者术后 腹腔引流液淀粉酶测定值 /提示胰瘘予 持续低负压冲洗双腔腹引管 后患者体温恢复正常化验引流液淀粉酶 /胰瘘得到明显控制停止冲洗术后 胰周引流液及痰培养示肺炎克雷伯杆菌(多重耐药菌)予转单当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)间床边接触隔离根据药敏试验结果选用敏感抗生素术后 停用抗生素护理人员根据患者病情进展及手术、康复情况制定了相应的护理措施患者共住院 携带空肠造瘘管、胰周引流管各 根康复出院随访 周患者体温正常睡眠饮食良好胰周引流通畅生活自理 护理.管道护理 该患者手术后引流管道:胃肠减压管、鼻空肠营养管、脾窝引流管、温氏孔引流管、屈氏韧带引流管、空肠造瘘管各 根胰腺周围引流管 根尿管 根以及右颈内中心静脉导管()根.妥善固定每根引流管在距离引流管末端 处贴相应标签注明日期、放置部位、置管深度、责任人 红标签为出蓝标签为入胃管、鼻空肠营养管的固定采用吴莉莉等研究报道的“一清、二查、三固定、四标识”的方法 腹部引流管距离切口处 用 弹力绷带做好标记引流管切勿过长过短过长易折叠扭曲受压造成引流不畅过短易将引流管脱出造成非计划拔管 此外护理人员应密切观察引流液的量、颜色、性状及时倾倒并做好记录 定期更换各种管道严格遵守无菌原则避免管路污染.保持引流通畅胰腺周围引流不畅易造成坏死组织引流不出加重腹腔感染并出现高热、腹痛、出血等并发症 因此要严密观察是否有管腔阻塞受压和扭曲保持引流通畅保持 的半坐卧位以利引流 本病例术中探查见胰腺假性囊肿腔大量血块伴黑色坏死物质该疾病本身特点导致术后必然有胰腺的继续坏死及胰周积液的蓄积因此术后通畅的引流与冲洗显得尤为重要 患者术后遵医嘱胰腺周围硅胶管予 持续 慢滴胰腺周围引流管接低负压持续吸引压力 吸力不宜过大以免损伤内脏组织和血管 该患者持续冲洗 每日引出约 褐色液体停止冲洗后胰周引出量少每日引出约 褐色液体患者反复出现高热此时护士经常用手轻轻挤捏胰周引流管促进坏死组织排出并指导家属患者共同参与其中 期间出现脱落坏死组织、黏稠脓液、血块堵塞管腔一次医生用 注射器抽吸无菌生理盐水低压缓慢冲洗管道后恢复通畅 经过上述方法患者胰周引流通畅体温恢复正常 月 日复查 示:急性坏死性胰腺炎治疗后胰腺区炎性渗出液腹腔积液较前部分吸收双侧胸腔积液伴两肺下叶部分不张部分包裹性较前吸收.营养支持的护理重症急性胰腺炎患者因感染、胰酶自体消化及多器官功能障碍机体长期处于负氮平衡营养支持虽不能改变疾病的病程但可以减少并发症的发生 因此营养支持是急性坏死性胰腺炎治疗不可缺少的组成部分.急性反应期营养 为了减轻胰腺负担避免其损伤加重该期患者禁食通过右颈内静脉行肠外营养缓慢静滴静配中心配置的“全合一”营养支持的目标是纠正代谢紊乱减少蛋白质的丢失 该患者入院第 待胃肠功能逐步恢复于内镜下放置鼻肠管改肠内营养.低热卡喂养方案的制定重症患者早期行肠内营养已达成专家共识但实施过程中易发生喂养不耐受我们参照 年新英格兰杂志提出的允许性低热卡喂养定义给患者提供 的热卡需求.低热卡喂养的护理肠内营养护理“六度”技术:速度、温度、角度、洁净度、舒适度、浓度 使用营养泵控制速度患者胃肠道功能 级从 /开始逐渐加量每班检查腹部体征听肠鸣音、测腹内压 患者 后感腹胀、听诊肠鸣音减弱及时采取护理干预后腹胀缓解肠内营养顺利进行 营养液输注期间定时 用温开水 冲洗管路防止堵管.恢复期营养 感染得到控制各系统逐渐耐受提高营养增加的负荷 患者术后恢复饮食后给予由于该患者白天下床活动多早中、中晚餐间给予麦芽糊精果糖每日 次每次 :给予康全甘 营养泵输完 麦芽糊精果糖促进肠道蠕动个体化的饮食方案使患者肠内营养期间肠蠕动能力增加腹部不耐受发生率明显下降 患者术后 完全经口进食出院前复查白蛋白./前白蛋白/血红蛋白/.腹胀的护理肠内营养第 测量腹内压(.)并出现肠鸣音减弱、腹胀、腹部膨隆.益生菌联合热敏灸促进胃肠功能恢复有报道指出益生菌联合热敏灸使患者免疫力增强腹胀腹泻不耐受症状显著改善胃肠道功能恢复良好 益生菌取金双歧.碾碎后 温水冲兑经鼻肠管鼻饲给药每日 次 在本院中医师的指导下于肠内营养前 进行热敏灸通过艾条悬灸每次取下腹部关元、天枢 个热敏腧穴依次进行回旋灸 、雀啄灸 、循经往返灸 温和灸 施灸时及时弹去艾灰清洁皮肤 完成施灸.芒硝外敷 芒硝有泄热通便、润燥软坚、清火消肿之功效 芒硝袋的制作:将棉布做成 .长方形布袋一边口装拉链 中间用缝线将其分成 宽小长条将碾压成粉状的芒硝装入布袋外敷于腹部芒硝袋上放置护理垫防止床单元受潮增加压疮的风险布袋潮湿及时更换.腹部按摩床位护士采用李晨露等研究报道的抚摸、轻拍、揉捏、振动的手法为患者进行腹部按摩每次 每日 次 采取以上措施 后患者腹内压由最高值 降至 肠鸣音由 次/增加至 次/继续肠内营养 周后白蛋白由./升至./前白蛋白由./升至./.抗感染治疗 并发胰周坏死引发腹腔感染当前 患者死亡的重要危险因素是后期腹腔感染 减轻腹腔内压力尽可能清除胰周坏死组织、控制腹腔感染是改善 预后及生存率的关键 患者术后给予碳青霉烯类抗生素和替加环素控制感染术后 胰周引流液及痰培养示肺炎克雷伯杆菌(多重耐药菌)抗菌药物敏感试验结果:对头孢他啶/阿维巴坦、复方磺胺、替加环素敏感调整抗生素思福妥.输液泵维持 联合复方磺胺 粒 口服另外对血液、尿液进行培养排除感染 护士每班观察切口有无出血、渗血、渗液引流管保持有效引流经常挤捏监测体温协助并鼓励患者翻身变换体位、指导深呼吸、有效咳嗽咳痰 患者长期禁食并给予大剂量广谱抗生素易引起真菌感染护士每班观察口腔黏膜及舌苔给予生物多糖抗菌含漱溶胶液 次/漱口雾化吸入严格手卫生积极治疗肺部感染.活动能力锻炼术后早期活动可以改善血液循环增加肺活量减少下肢深静脉血栓形成促进胃肠功能恢复防止尿潴留促进康复.床上活动 术后 根据患者的病情恢复情况进行床上踝泵运动指导 协助患者取平卧位下肢伸展趾屈大腿放松 足背伸动作:双侧踝关节背伸(向上勾脚尖)最大限度保持 后放松足跖屈动作:双侧踝关节跖屈(脚尖向下踩)最大限度保持 后放松 踝部环绕运动:以踝关节为中心(跖屈、内翻、背屈、外翻组合)做 度环绕尽力保持动作幅度最大 伸屈环绕动作为一个重复该动作每 一组每组 个每日 组.下床活动 由床位护士协助首次下床 观察神志询问有无不适疼痛评分 级生命体征平稳观察伤口有无渗血腹带约束妥善固定引流管床头抬高呈坐姿观察患者有无头晕倾听其主诉协助床边坐无不适协助床边站立使用有科室专利的助步车站立行走该患者住院期间未发生下肢深静脉血栓出院前血小板/.心理护理 患者在疾病恢复期出现病情变化外科手术干预后出现严重并发症心理上极易产生恐惧以及对医护人员的不信任术后对自己的治疗效果存在怀疑表现出不配合医生护士 当发生胰瘘需低负压持续吸引担心胰腺坏死组织引起再次出血同时住院时间长和住院费用多患者表现为焦虑、烦躁等负性情绪 护理人员耐心细致地向患者解释胰瘘的原因、处理方法及预后安慰鼓励患者给患者信心消除其恐惧、紧张的心理建立良好的健康行为主动参与到护理之中 小结 起病急病情重病死率高本例患者总共住院 治疗期间反复出现高热、腹胀、低蛋白血症等再加上各种管道的留置增加了患者的焦虑情绪 护理人员在实施常规护理的同时须密切观察患者生命体征联合中医手法针对性实施腹胀管理给予营养支持加强各引流管的护理积极抗感染加强功能锻炼注重心理护理从整体上提供优质护理提高护理质量挽救患者生命改善其预后和生活质量参 考 文 献 刘坤彭涛潘鹏林等.重症急性胰腺炎术后残余积脓治疗的对比回顾性研究.临床急诊杂志():.朱帅黄耿文.重症急性胰腺炎管理指南()解读.中国普通外科杂志:.吴莉莉吴诺一王剑剑等.重症急性胰腺炎患者鼻肠管固定方法的改良及应用.中华护理杂志:.李维勤李宁黎介寿.重症急性胰腺炎病人的营养支持.肝胆外科杂志:.():.马东波.益生菌联合麦芽糊精果糖肠内营养对胃癌患者术后的影响.肿瘤代谢与营养电子杂志():.任娇毅.益生菌联合热敏灸对术后肠内营养不耐受老年患者的影响.中国老年保健医学():.李雪芹黄文蕾李晓霞等.腹腔双套管持续冲洗联合芒硝外敷治疗重症急性胰腺炎的效果观察及护理.中国当代医药:.李晨露程云薛丹丹等.腹部按摩对重症病人鼻饲相关并发症影响的系统评价.护理研究:.杨慧卿宋文渊黎东明等.重症急性胰腺炎患者感染相关因素分析及护理策略.中华医院感染学杂志():.本文编辑:邵国琼当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)