介入性门腔分流术.pptx

介入性门体分流介入性门体分流中山医院放射科中山医院放射科 罗剑钧罗剑钧前言前言当门脉压力超过10 10 mmHg 或肝静脉梯度压（HVPG)5 mmHg，称之为门脉高压。肝内门脉血流阻力及门脉血流量的增加与门脉高压的发生密切相关。临床上由门脉高压及其并发症所导致的病死率可高达15%35%。门脉高压的主要并发症门脉高压的主要并发症介入性门体分流的定义介入性门体分流的定义采用微创技术在微创技术在肝内的门静脉及体静脉之间建立低阻力通道，分流部分门脉血液，以达到降低门脉压力的目的。途径途径肝静脉、门静脉之间（TIPS）肝后段下腔静脉、门静脉之间（DIPS）肠系膜静脉、下腔静脉之间（MesocavalShunt）左肾静脉、脾静脉之间（Splenorenal Shunt）经颈内静脉肝内门腔分流术门静脉解剖门静脉解剖TIPS术示意图术示意图TIPS术是在肝静脉及肝内门静脉之间建立分流道，并置入金属支架，通过分流部分门脉血液，达到降低门脉压力的作用TIPS术的历史回顾术的历史回顾1969年，Rosch 在犬体内建立门腔分流1979年，Gutierrez 采用球囊扩张分流道1982年，Colapinto 在人体内建立门腔分流道 1985年，Palamz 将球囊扩张式支架应用于家犬的TIPS分流道内 1987年，Rosch 将自膨胀式支架应用于家猪的TIPS分流道内1989年，Rossle 在人体TIPS分流道内置入球扩式支架TIPS术的发展术的发展TIPS的适应症的适应症门脉高压性曲张静脉破裂出血顽固性胸腹水肝肾综合症肝肺综合症BuddChiari综合症TIPS术的禁忌症术的禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症：右心衰或肺动脉高压；急性或进行性肝功能衰竭；多囊肝；肝上段下腔静脉、双侧颈内、颈外静脉闭塞。相对禁忌症相对禁忌症：全身性或肝源性败血症；肝性脑病；门静脉内血栓形成；肝细胞肝癌TIPS术前准备术前准备门、肝静脉位置、管径、通畅性的评价以及上述静脉内血流速度的测量肝肾功能、凝血机能的评价腹水的处理抗菌素、镇静剂的使用TIPS术的操作步骤术的操作步骤右侧颈内静脉穿刺下腔静脉测压肝静脉造影间接门脉造影穿刺肝内门静脉、门脉造影、测压球囊扩张分流道、置入金属支架再次门脉造影、测门、腔压力门脉穿刺套件门脉穿刺套件Rosch-Uchida Transjugular Access set(RUPS-100,Cook)Ring Transjugular Liver Access Set(RTPS-100,Cook)Cope-Ring Portal Vein Access Set(Cook)采用直径为21G的穿刺针由Kerns 等设计的门脉微穿刺系统(Angio-Dynamics,Glens Falls,NY)，采用直径为22G的薄壁穿刺针。RUPS-100门脉穿刺套件门脉穿刺套件10F鞘及鞘芯14G的金属定向套管5F Teflon导管0.038英寸的金属穿刺针RTPS-100穿刺套件穿刺套件5F、80cm的单弯及直头造影导管；9F、38.5cm的长鞘及鞘芯；9F、45.5cm的 金属定向导管16G的金属穿刺。肝静脉造影肝静脉造影楔压肝静脉造影楔压肝静脉造影穿刺门静脉穿刺门静脉球囊扩张分流道球囊扩张分流道扩张后置入金属支架扩张后置入金属支架置入置入支架后造影支架后造影TIPS术后处理术后处理保肝、抗炎、抗凝复查肝肾功能、血氨水平彩超随访门脉主干、支架内、肝静脉内血液流速（术后24h，Base-line）定期门脉造影TIPS术的疗效评价术的疗效评价曲张静脉破裂出血曲张静脉破裂出血预防首次破裂出血（primary prophylaxis)控制急性出血 1020%的患者经内窥镜结合药物治疗仍不能有效控制出血需行TIPS术。曲张静脉破裂出血曲张静脉破裂出血预防再次出血（secondary prophylaxis)研究表明：TIPS术后的再出血率与外科分流术后的再出血率接近为13%24%，而EVBL、EST术后的再出血率为48%52%，TIPS术无需全麻、开腹、可在Child C级患者中实施。TIPSTIPS术与内窥镜治疗曲张静脉术与内窥镜治疗曲张静脉破裂出血的随机对比性研究破裂出血的随机对比性研究VB的治疗原则的治疗原则小结小结EST、EVBL较TIPS术更易实施TIPS术后再出血率再出血率明显降低，而肝性脑肝性脑病病发生率显著增高两者生存率无明显差异在控制门脉高压性曲张静脉破裂出血方在控制门脉高压性曲张静脉破裂出血方面，面，TIPSTIPS术不宜作为术不宜作为一线一线（First line）的的治疗手段，但对于治疗手段，但对于EST、EVBL术无法实术无法实施或术后再出血的患者，施或术后再出血的患者，TIPS术是首选术是首选的非手术性治疗方案的非手术性治疗方案。顽固性顽固性肝硬化肝硬化腹水腹水50%的肝硬化失代偿患者伴有腹水，90%的患者经严格的饮食控制（低钠12g/d）及大剂量利尿（速尿160180mg/d+安体舒通400600mg/d）治疗，腹水症状得以控制，10%患者经上述治疗后腹水症状仍控制不满意，称之为顽固性腹水。1、2年的死亡率分别为50%及80%。发病机理发病机理TIPS治疗治疗原理：TIPS类似于外科门腔侧侧吻合术，降低肝血窦内压力，使得血浆肾素、醛固酮水平下降、提高血浆肌酐清除率、增加尿钠排泄、改善肾血流量，从而缓解腹水症状。适应症：Pugh-Child评分9，血肌酐浓度36ml/min。疗效疗效TIPS术后23%92%的顽固性腹水患者无需腹水穿刺引流术，或利尿剂的用量明显减少。顽固性腹水的患者行TIPS术后1年的生存率为50%67%，与反复行腹水穿刺引流或腹水转流术后患者的生存率接近。TIPS术后患者肝性脑病的发生率明显增加（12%50%）。顽固性肝性胸水顽固性肝性胸水肝硬化门脉高压患者在除外心、肺、胸膜疾病心、肺、胸膜疾病的前提下出现大量胸腔积液，称之为肝性胸水。在足够的内科治疗前提下尚不能有效控制，每周仍需行1次或以上胸穿引流术的称之为顽固性肝性胸水。5%肝性腹水患者同时伴有肝性胸水，但有21%的肝性胸水患者无任何腹水症状。约67%的HH患者位于右侧胸腔。实验室检查提示为少细胞、低蛋白性漏出液。发病机理发病机理低蛋白血症低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低；奇静脉内压力增高奇静脉内压力增高，血浆渗出增多；经胸导管漏出的淋巴液增加漏出的淋巴液增加；大量腹水腹水经膈肌薄弱部分进入胸腔。诱发因素为：腹内压增高、恶液质及长时间的卧床。TIPS治疗治疗HH的疗效的疗效TIPS术后58%100%的顽固性胸水患者胸水症状完全缓解或所需胸穿引流术次数明显减少，但TIPS术后患者的死亡率较高（27%58%）。建议：仅对被列为肝移植侯选的伴建议：仅对被列为肝移植侯选的伴有顽固性胸水的门脉高压患者实施有顽固性胸水的门脉高压患者实施TIPS术术。肝肾综合症的定义肝肾综合症的定义在急、慢性肝病的基础肝病的基础上，由于循环血管阻力降低，有效血容量减少，肾灌注变差；再加上诸多血管舒缩因子的活性异常所导致的功能性功能性肾衰（HRS）。HRS的发病机理的发病机理HRS的分型的分型型型HRS：急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭为其临床表现，主要见于进行性肝功能衰竭进行性肝功能衰竭的患者，其中半数为自发性，其余则和感染、胃感染、胃肠道出血、反复腹水引流肠道出血、反复腹水引流等因素密切相关。该型患者预后不良，中位生存时间2 2周左右周左右，死亡率高达100%100%。型型HRS：缓慢而持续性肾功能衰竭为其临床表现，最终导致顽固性腹水顽固性腹水。TIPS治疗治疗HRS原理：TIPS术通过改善肾脏血流灌肾脏血流灌注及神经体液调节功能注及神经体液调节功能对肝肾综合症患者进行治疗。研究表明：TIPS术后患者尿钠排泄增加、提高血浆肌酐清除率、尿量增多。TIPS治疗治疗HRS肝移植是目前治疗HRS患者的唯一唯一有效手段。TIPS术目前仅作为姑息性姑息性治疗手段用于无法行肝移植术的HRS患者或作为过度过度性性治疗手段用于肝移植术前的HRS患者。为避免加剧肾功能损害，实施TIPS术时可采用CO2作为显影剂。肝肺综合症肝肺综合症定义：慢性肝病的基础上在正常通气状态下发生肺泡-动脉氧分压梯度增加、肺内血管异常扩张称之为肝肺综合症（HPS）。临床表现：低氧血症、紫绀及杵状低氧血症、紫绀及杵状指。指。HPS发病机理发病机理肝硬化门脉高压的患者体内诸多扩、缩扩、缩血管因子活性异常血管因子活性异常；肺血管对扩、缩血管因子反应失常反应失常；最终引起肺内血管异常扩张，导致功能性右向左功能性右向左分流，从而HPS。发病率：约50%的肝硬化门脉高压患者存在低氧血症，其中13%47%的患者为HPS。TIPS治疗治疗HPS肝移植是目前治疗HPS患者的唯一唯一有效手段。TIPS术目前仅作为姑息性姑息性治疗手段用于无法行肝移植术的HPS患者或作为过度性过度性治疗手段用于肝移植术前的HPS患者Budd-Chiari综合症综合症原理：分流部分门脉血液降低窦前压，减轻肝窦瘀血所造成的肝细胞坏死及肝功能恶化。作用：改善肝功能、作为过度性过度性手段对等待肝移植期间的Budd-Chiari综合症患者进行治疗。TIPS术后并发症术后并发症与TIPS术相关的并发症发生率为10%，死亡率为2%。腹腔或胆道出血；急性心、肺、肝功能衰竭；支架内血栓形成；肝性脑病；感染；门脉血栓形成。穿刺部位血肿；造影剂过敏；一过性溶血性贫血；心率失常；放射性皮炎。肝性脑病肝性脑病及分流道功能丧失分流道功能丧失(狭窄或闭塞狭窄或闭塞)是TIPS术后最主要最主要的并发症TIPS术后并发症术后并发症肝性脑病肝性脑病TIPS术后约有13%44%的患者出现肝性脑病(HEHE)或原有的肝性脑病加重。TIPS术后肝性脑病的发生与多种因素相关，主要是由于分流部分门脉血液所造成的肝灌注变差肝灌注变差及肠源性毒素的生物活肠源性毒素的生物活性增强性增强。相关因素：术前存在肝性脑病术前存在肝性脑病、肝功能储备、年龄、非酒精性肝硬化、女性HE发病机理发病机理肝性脑病的治疗肝性脑病的治疗以内科治疗为主（低蛋白饮食、乳果糖、抗菌素等）。随着时间的延长，分流道发生不同程度的狭窄，同时颅内神经细胞对内环境改变适应,HE一般呈自限性自限性。约有10%病情严重的患者需行限制分流术或完全闭塞分流道。分流道功能丧失分流道功能丧失定义：分流道闭塞闭塞或分流道狭窄狭窄50%，门腔梯度压12mmHg，伴有或无任何临床症状。发生率：6个月内17%50%，1年内23%87%。分类：早期（TIPS术后30d内），晚期（TIPS术后30d以后）。分流道功能丧失分流道功能丧失早期失效：主要原因为分流道肝实质部分血栓形成，支架过短支架过短、回缩回缩、胆道损胆道损伤伤、患者本身处于高凝状态高凝状态被认为与分流道内血栓形成有关。晚期失效：假性内膜（增生的肌成纤维细胞、以胶原成分为主的细胞外基质沉积）增生是其主要原因，发生在肝静脉端的增生要明显高于肝实质部分。支架的机械性刺激支架的机械性刺激、PDGFPDGF、血栓机化血栓机化、血液动力学的改变血液动力学的改变为PIH的诱发因素。分流道功能评价分流道功能评价彩超是评价分流道功能首选的无创手段。术后24h24h、6W、3M、6M、以后每半年1次。支架内无血流无血流为分流道闭塞的可靠征象;门脉内平均流速平均流速、支架中段流速峰值流速峰值的降低以及肝内门脉血流方向血流方向由向肝性转变为离肝性则强烈提示分流道狭窄。彩超易受分流道位置、角度的影响。结合多个超声征象可提高诊断的敏感性。分流道功能评价分流道功能评价门脉造影是诊断TIPS分流道狭窄或闭塞的金标准金标准，且可同时对分流道进行修复。术后每6M1次，连续3年。TIPS分流道的修复分流道的修复球囊扩张再次置放支架“平行”TIPS术外科分流术预防预防TIPSTIPS分流道失效分流道失效术中、术后抗凝（heparin、phenprocoumon）、抗聚治疗(aspirin、trapidil）带膜内支架(Stent-Graft)：聚乙烯对苯二酸酯(PET)，聚氨酯复合物(PUs),涤纶（Dacron）及聚四氟乙烯聚四氟乙烯(PTFE)。内放射（brachytherapy）：采用Beta或Gamma 射线抑制肌成纤维细胞增殖。直接性门腔分流Viatorr Stent-graft2004年，Hausegger等应用Viatorr Stent-graft（W.L.Gore&Associates)为76例门脉高压患者实施TIPS术术后6M、12M分流道的初通畅率分别为87.4%87.4%及80.8%80.8%直接性门腔分流直接性门腔分流DIPS术术的定义的定义在肝后段下腔静脉肝后段下腔静脉(RHSIVC)及肝内肝内门静脉门静脉之间建立分流道，分流部分门脉血液以达到降低门脉压力的目的。RHSIVCHVDIPS的示意图的示意图DIPS的相关解剖的相关解剖人体肝段下腔静脉的平均长度为46.693.1mm，此段范围内96点方向均有肝组织包绕；腔静脉壁至门静脉分叉、左右主干的距离均在20mm之内，穿刺方向在123点之间；肝中静脉与门脉左支及右支的平均距离分别为30.2mm及35.5mm；肝右静脉与门脉右支的距离为35.9mm。实施实施DIPS的目的的目的拓宽了拓宽了TIPS术的适应症术的适应症解剖因素不宜行TIPS术肝静脉闭塞的Buddi-Chiari综合症患者原分流道闭塞，且无条件实施“平行”TIPS术的患者实施实施DIPS的目的的目的希望获得更为稳定的分流道希望获得更为稳定的分流道DIPS的引流静脉-肝后段下腔静脉的直径远宽于TIPS术的引流静脉-肝静脉的直径。DIPS分流道与下腔静脉之间的夹角小于TIPS分流道与肝静脉之间的夹角。DIPS的分流道距离较短。DIPS的适应症的适应症所有适合行TIPS术的门脉高压患者肝静脉、颈内静脉或上腔静脉闭塞的门脉高压患者肝静脉过于平直、肝静脉与肝内门静脉平面过于接近，传统TIPS术难以实施的门脉高压患者既往曾行TIPS术而分流道闭塞，同时无合适的肝静脉可用的门脉高压患者实施实施DIPS的途径的途径在腔内超声或X线导引下经肝后段下腔静脉直接穿刺肝内门脉，建立分流道在CT或B超导引下经皮穿刺肝内门脉再贯穿入肝后段下腔静脉，建立门腔分流DIPS术的实验研究术的实验研究步骤步骤1 1将RUPS-100穿刺套件中金属套管前端的弯曲度增加1520 改良的RUPS-1OO穿刺套件步骤步骤2 2PVRHSIVC改良改良RUPS-100将改良RUPS-100穿刺套件，送入猪的肝后段下腔静脉，在体表超声导引下对肝内门脉进行穿刺结果结果DIPS术在10只猪体内均获成功,分流道的中位通畅时间为14d（标准误3.69d），7、14、21、28d的通畅率分别为80%、50%、20%、10%。DIPS术的临床研究术的临床研究经门脉左支实施经门脉左支实施DIPS穿刺门脉左支于剑突下进针，在超声导引下采用21G Chiba21G Chiba套管针套管针穿刺进入肝内门脉左支左支(LPV)后，再向后上直接穿刺肝肝后段下腔静脉后段下腔静脉(RHSIVC)Chiba针针Chiba针针LPVLPVRHSIVCRHSIVC图图1图图2成功穿入RHSIVC后，将0.018英寸导丝送入上腔静脉，并用套圈将其从10F鞘内套出作为安全导丝正位正位侧位侧位0.018英寸导丝英寸导丝0.018英寸导丝英寸导丝 沿安全导丝送入6.5F Accustick套管，并将0.035英寸导丝送入上腔静脉，套出后作为工作导丝。沿工作导丝将10F长鞘送入肝内门脉，并设法将Amplatz超硬导丝送入脾静脉或肠系膜上静脉 沿Amplatz导丝送入4F Pigtail导管行门脉造影并测门脉主干压行分流道造影并测穿刺距离 采用直径为8mm、长度为40mm的球囊对分流道进行扩张在分流道内置入直径为8mm、长度为60mm的 自膨胀式支架再次行门脉造影并测门脉及腔静脉压力DIPS分流道的通畅性2002年Quinn报道13例DIPS患者分流道12个月的初通畅率为60%2004年Peterson报道40例患者平均随访时间9个月（238个月），术后6、12M的初通畅率分别为100%、75%TIPS vs DIPS直接性门腔分流术与传统的TIPS术比较，两者在术后并发症术后并发症、近期的近期的临床疗效临床疗效及分流道通畅情况分流道通畅情况方面无显著差异直接性门腔分流术具有较理想的分流道参数，其远期通畅性可能较TIPS术稳定稳定，有待于进一步的研究来证实Thank you!