河南省病历书写基本规范实施细则(2011版第5章).pptx

Henan Province Zhigong HospitalByInformation&PublicityCenter河南省病历书写基本规范实施细则（试 行）河南省职工医院河南省职工医院 杨景勋杨景勋第五章特殊记录第一节第一节疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 v第一百零四条第一百零四条疑难病例讨论记录指由科疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持，召集主任、主任医师或副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中。中。v第一百零五条第一百零五条三级医院临床科室每月至少三级医院临床科室每月至少讨论讨论2 2次，三级以下医院每月至少讨论次，三级以下医院每月至少讨论1 1次。次。v第一百零六条第一百零六条内容包括诊断，鉴别诊断，内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。v第一百零七条第一百零七条书写时要求记录讨论日期、书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。主持人小结意见。(一一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。录姓名及职称。(二二)一、二、三级医师，护士长或责任护士一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。应参加讨论和发言。(三三)首先由经治医师汇报病历（记录中可省首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。(四四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。并于讨论当日或次日完成。v问题：是否不能再用问题：是否不能再用“综合意见综合意见”而用而用“小小结意见结意见”？是否需要参加讨论者每人都在疑？是否需要参加讨论者每人都在疑难病例讨论记录本的讨论记录后签名？难病例讨论记录本的讨论记录后签名？答复：答复：1.“1.“小结意见小结意见”是卫生部文件中的原是卫生部文件中的原文，个人认为两者意义相同。文，个人认为两者意义相同。2.2.讨论结束讨论结束后，只须患者的主管医生在讨论记录中签后，只须患者的主管医生在讨论记录中签名即可。名即可。3.3.非主管医生记录时，记录者也非主管医生记录时，记录者也需签名。需签名。第二节会诊记录v会诊记录的定义会诊记录的定义v第一百零八条第一百零八条会诊记录（含会诊意见）会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。的记录，应记录于专用的会诊单内。v第一百零九条第一百零九条常规科间会诊记录由会诊医常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后师在会诊申请发出后4848小时内完成；科间急小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后会诊时，会诊医师在会诊申请发出后1010分钟分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。医师完成。v问题：国家及卫生厅的多次检查中，均要问题：国家及卫生厅的多次检查中，均要求科间会诊由副主任医师及以上职称的医求科间会诊由副主任医师及以上职称的医务人员完成，我们规定为务人员完成，我们规定为“科间会诊由住科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成院总医师或主治及以上职称的医师完成”，不知卫生部是否认可。，不知卫生部是否认可。答复：卫生部卫医政发（答复：卫生部卫医政发（20102010）1111号号病历病历书写基本规范书写基本规范中无此要求，查阅资料及中无此要求，查阅资料及卫生部卫生部20102010年病历检查要求与年病历检查要求与“医疗质量医疗质量万里行万里行”也无此项要求。另外，本文是为也无此项要求。另外，本文是为所有级别医院制定的标准，如果要求急会所有级别医院制定的标准，如果要求急会诊必须为副主任医师及以上职称的医务人诊必须为副主任医师及以上职称的医务人员时，二级及以下医院根本无法执行，也员时，二级及以下医院根本无法执行，也无法在无法在1010分钟内赶到会诊地点。分钟内赶到会诊地点。v第一百一十条第一百一十条申请会诊记录应简要介绍患申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。申请会诊医师职称与签名。v第一百一十一条第一百一十一条会诊记录内容包括会诊会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（急会诊记录到分钟），会诊医会诊时间（急会诊记录到分钟），会诊医师职称与签名。师职称与签名。v第一百一十二条第一百一十二条申请会诊医师应在会诊申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。情况。第三节术前讨论记录v第一百一十三条第一百一十三条术前讨论记录指因患者术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术）病情较重或手术难度较大（三、四级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术，术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。v第一百一十四条第一百一十四条讨论内容包括术前准备讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。意外及防范措施等。v第一百一十五条第一百一十五条书写时要求记录讨论日期、书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。持人小结意见。（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。记录姓名及职称。（二）参加手术者、护士长或责任护士应参（二）参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。加讨论和发言。（三）首先由经治医生汇报病历（记录中可（三）首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。名。主管医师应对记录进行审阅、签名。（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。终结果应在术前小结中有显示。v问题：文件中将最终形成的问题：文件中将最终形成的“总结意见总结意见”全部全部写成了写成了“小结意见小结意见”？v答复：答复：1.1.卫生部卫医政发（卫生部卫医政发（20102010）11 11 号号病历书写基本规范病历书写基本规范中规定：中规定：“疑难病疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。体讨论意见及主持人小结意见等。”2.2.文文中使用的中使用的“小结意见小结意见”是卫生部是卫生部病历书病历书写基本规范写基本规范中的原文。中的原文。第四节麻醉术前访视记录v第一百一十六条第一百一十六条麻醉术前访视记录指在麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。进行风险评估的记录，应另页书写。v第一百一十七条第一百一十七条记录内容包括姓名、性记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。第五节麻醉记录v麻醉记录的概念麻醉记录的概念v第一百一十八条第一百一十八条麻醉记录指麻醉医师在麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应另页书写。记录，应另页书写。v第一百一十九条第一百一十九条书写麻醉记录单时应注意：书写麻醉记录单时应注意：（一）术中用血应记录有无不良反应，术后（一）术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记录具体内容。访视应记录具体内容。（二）手术结束后麻醉医师与经治医师的交（二）手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。接应当有记录及签名。（三）麻醉记录的基本项目，血型、输血液（三）麻醉记录的基本项目，血型、输血液品种和数量，手术名称，参加手术人员，品种和数量，手术名称，参加手术人员，术后诊断应与病历记录保持一致。术后诊断应与病历记录保持一致。（四）术中非麻醉用药，输血、输液，采取（四）术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。单中。v问题：我们使用的麻醉记录单为双面书写，问题：我们使用的麻醉记录单为双面书写，设计的表格中没有记载用血不良反应的项设计的表格中没有记载用血不良反应的项目，无法填写。目，无法填写。v答复：答复：1.1.卫生部卫医发（卫生部卫医发（19991999）第）第6 6号文号文医医疗机构临床用血管理办法（试行）疗机构临床用血管理办法（试行）的通知中的通知中第十四条规定：第十四条规定：“输血治疗，并将输血情况输血治疗，并将输血情况详细记入病历详细记入病历”。2.2.卫生部卫生部20102010年病历质量年病历质量检查标准中规定：检查标准中规定：“输血或使用血液制品当天输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。类及量、有无输血反应。”3.3.由于手术中输由于手术中输血由麻醉科医务人员直接操作，所以执行输血血由麻醉科医务人员直接操作，所以执行输血者必须记录相关信息。麻醉记录单中不适当的者必须记录相关信息。麻醉记录单中不适当的地方应当改正。地方应当改正。v问题：术中非麻醉用药，有麻醉师用药，有问题：术中非麻醉用药，有麻醉师用药，有手术医师用药如何下医嘱具体谁签名？谁记手术医师用药如何下医嘱具体谁签名？谁记录？录？答复：按谁下医嘱谁签名、谁记录的原则执答复：按谁下医嘱谁签名、谁记录的原则执行。卫生部卫办医政发（行。卫生部卫办医政发（20102010）4141号文关号文关于印发于印发手术安全核查制度手术安全核查制度的通知规定：的通知规定：“术中用药、输血的核查：由麻醉医师或术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查查”；文件中规定的很明确。；文件中规定的很明确。第六节手术记录v手术记录的定义手术记录的定义v第一百二十条第一百二十条手术记录指手术者书写的手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。及处理等情况的特殊记录，应另页书写。v第一百二十一条第一百二十一条手术记录应在术后手术记录应在术后2424小时小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。写，经手术者审阅后签名。v问题：助手也是手术者，文件中的手术者应问题：助手也是手术者，文件中的手术者应当写为当写为“主刀医生主刀医生”。答复：答复：1.1.卫生部卫医政发（卫生部卫医政发（20102010）1111号号病历病历书写基本规范书写基本规范第二十二条中规定：第二十二条中规定：“手术手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后录，应当在术后2424小时内完成。特殊情况下小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。由第一助手书写时，应有手术者签名。”2.“2.“主刀医生主刀医生”应是民间俗称，应是民间俗称，“手术者手术者”是所有正规文件中的称呼。在医学称呼中，是所有正规文件中的称呼。在医学称呼中，助手就是助手就是“助手助手”，不是，不是“手术者手术者”。v第一百二十二条第一百二十二条记录内容包括患者姓名、性记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术中输血者应记录输血出现的情况及处理等。术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。使用人体植时，应记录标本外观和送检情况。使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。码贴入手术记录中）。v问题：问题：“术中输血者应记录输血种类术中输血者应记录输血种类”，在有关用血中应称为在有关用血中应称为“品种品种”。v 答复：卫生部答复：卫生部20102010年病历质量检查标准年病历质量检查标准中规定：中规定：“输血或使用血液制品当天病程输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。类及量、有无输血反应。”可能可能“品种品种”更专业一点。更专业一点。v问题：问题：v1.1.使用人体植入物或特殊物品时，产品信息条使用人体植入物或特殊物品时，产品信息条形码，是否能贴在手术同意书上，因为患者在形码，是否能贴在手术同意书上，因为患者在签同意书时，会涉及是否同意用哪种植入物。签同意书时，会涉及是否同意用哪种植入物。答复：答复：卫生部医管司卫生部医管司20102010年年9 9月月2727日颁布的日颁布的医院工作制度与人员岗位职责医院工作制度与人员岗位职责第十第十六、手术管理工作制度中的六、手术管理工作制度中的“6.6.核查核查术中植入的假体材料、器材标示上的信术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。背面。”问题：问题：人体植入物或特殊物品应当贴入高值人体植入物或特殊物品应当贴入高值耗材同意书中。耗材同意书中。答复：答复：河北省卫生厅颁布的河北省卫生厅颁布的“医疗机构住院病医疗机构住院病历书写规范细则历书写规范细则”第三十条规定：第三十条规定：“术中术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。地、期限等说明贴在手术记录单上备查。”经起草文件的专家组集体讨论决定贴入经起草文件的专家组集体讨论决定贴入手术记录中。手术记录中。第七节手术安全核查记录v第一百二十三条第一百二十三条手术安全核查记录指由手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还点等内容进行核对的记录。输血的患者还应核对血型和用血量。手术安全核查记录应核对血型和用血量。手术安全核查记录应另页书写。应另页书写。v第一百二十四条第一百二十四条记录应由手术医师、麻记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，分别于麻醉醉医师和巡回护士三方核对，分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名。确认并签名。第八节麻醉术后访视记录v第一百二十五条第一百二十五条麻醉术后访视记录指麻麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。复情况进行访视的记录。v第一百二十六条第一百二十六条记录内容包括姓名、性记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。第九节出院记录v第一百二十七条第一百二十七条出院记录指经治医师对患出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后出院后2424小时内完成。应另页书写。小时内完成。应另页书写。v第一百二十八条第一百二十八条记录内容主要包括入院记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出、入院诊断有差异时，嘱、医师签名等。出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。v第一百二十九条第一百二十九条书写时要求第一行左顶书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写格记录日期和时间，居中书写“出院记录出院记录”。另起行空两格书写相关内容。另起行空两格书写相关内容。第十节死亡记录v第一百三十条第一百三十条死亡记录指经治医师对死亡死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后患者死亡后2424小时内完成。应另页书写。小时内完成。应另页书写。v第一百三十一条第一百三十一条记录内容包括入院日期、记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。体到分钟。v第一百三十二条第一百三十二条书写时要求第一行左顶书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写格记录日期和时间，居中书写“死亡记录死亡记录”。另起行空两格书写相关内容。另起行空两格书写相关内容。第十一节死亡病例讨论记录v第一百三十三条第一百三十三条死亡病例讨论记录指患死亡病例讨论记录指患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中。析的记录；应书写在死亡讨论记录本中。所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录。所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录。v第一百三十四条第一百三十四条讨论内容包括疾病的诊讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。v第一百三十五条第一百三十五条书写时要求记录讨论日书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。意见、主持人小结意见。(一一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。记录姓名及职称。(二二)护士长或责任护士应参加讨论和发言。护士长或责任护士应参加讨论和发言。(三三)首先由经治医生汇报病历（记录中可省首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名，录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名，主管医师应对记录进行审阅、签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。(四四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。并于讨论当日或次日完成。v问题：是说还得再记一个病程记录？这个病程问题：是说还得再记一个病程记录？这个病程记录是不是写在死亡记录之后？记录是不是写在死亡记录之后？v答复：此时死亡记录已经书写完成答复：此时死亡记录已经书写完成（患者死亡（患者死亡2424小时内），通常需要另小时内），通常需要另页书写死亡讨论记录附在病历当中。页书写死亡讨论记录附在病历当中。v问题：问题：v 死亡病例讨论记录不应放在病历当中。死亡病例讨论记录不应放在病历当中。答复：答复：1.1.卫生部卫医政发（卫生部卫医政发（20102010）1111号文号文病历书写基本规范病历书写基本规范中中“第二十二条：病程记录是指继入院记录之后，对患者第二十二条：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括（一）首（一）首次病程记录；（二）日常病程记录；次病程记录；（二）日常病程记录；（二十二）死亡病例（二十二）死亡病例讨论记录讨论记录”。死亡病例讨论记录是病程记录的内容之一。死亡病例讨论记录是病程记录的内容之一。2.2.卫生部医管司卫生部医管司20102010年年9 9月月2727日颁布的日颁布的医院工作制度与人员岗医院工作制度与人员岗位职责位职责第三十、住院病历环节质量与时限基本要求中规定：第三十、住院病历环节质量与时限基本要求中规定：“凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。字确认后纳入病历。”3.3.河南省卫生厅颁布的河南省卫生厅颁布的“河南省医疗河南省医疗机构医疗护理核心制度机构医疗护理核心制度”中，关于中，关于“死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度”中中规定：规定：“四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。”因此必须按核心制度执行。因此必须按核心制度执行。Henan Province Zhigong HospitalByInformation&PublicityCenterCC l l i i c c k k t t o o e e d d i i t t c c o o mm p p a a n n y y s s ll o o g g a a n n