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尸体肝移植受体两种伦理审查形式之伦理问题探讨*牛世琦1邓蕊1摘要：结合尸体肝移植受体会议审查和通讯审查两种审查形式的基本流程，通过对在两种审查形式实践过程中发现的案例进行陈述、分析，发现两种形式分别存在知情同意的“缺位”、公正性的“离场”两个主要伦理问题，并尝试提出可行性建议，包括知情同意相关情况需重点汇报、邀请伦理专家直接参与知情同意过程、通讯审查变快为“慢”，以期进一步推动完善尸体肝移植伦理审查相关工作，使其能够更好地实现保障受体权益的目标。关键词：尸体肝移植受体，伦理审查，知情同意，公正性中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)07-0042-05DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.07.09Discussion on the Ethical Issues of Two Forms of Ethical Reviews of Cadaveric Liver Transplantation ReceptorsNIU Shiqi1,DENG Rui11.College of Humanities and Social Sciences,Shanxi Medical University,Taiyuan 030001,ChinaAbstract：Bycombiningthebasicprocessesofconferencereviewandcorrespondencereviewforcadavericlivertransplantationreceptors,thispaperpresentsandanalyzescasesdiscoveredduringthepracticeofthesetworeviewforms.Itidentifiestwomainethicalissuesineachform,namelytheabsenceofinformedconsentandthedepartureofimpartiality,andattemptstoprovide feasible suggestions.These suggestions include focusing on the reporting on informed consent-related situations,invitingethicsexpertstodirectlyparticipateintheinformedconsentprocess,andtransformingcorrespondencereviewfromfasttoslow,inordertofurtherpromoteandimprovetheworkrelatedtotheethicalreviewofcadavericlivertransplantation,enablingittobetterachievethegoalofprotectingtherightsandinterestsofreceptors.Key Words：cadavericlivertransplantationreceptors,ethicalreview,informedconsent,impartiality近年来，终末期肝病患者数量逐年上升，肝移植是终末期肝病的最佳治疗手段1。与逐年增加的供肝需求形成鲜明对比的是肝源的极度匮乏。据统计，中国每年因器官衰竭等待器官移植的患者约有 30 万人，而每年器官移植数量仅约 2 万例2。当前我国绝大多数公民逝世后器官捐献为心脏死亡器官捐献（donationaftercardiacdeath，DCD）和脑心双死亡器官捐献（donationafterbraindeathawaitingcardiacdeath，DBCD），分 别 占 全 部 捐 献 案 例 的 39.4%和46.4%。公民逝世后器官捐献已成为解决供肝短缺问题的主要途径3。按照 2006 年原卫生部人体器官移植技术临床应用管理暂行规定，每例人体器官移植前需获得人体器官移植技术临床应用与伦理委员会（以下简称“伦理委员会”）的审查同意4。伦理审查是保障器官移植事业合规发展的重要程序与必要环节，其实践中存在的伦理问题应当予以关注。伦理审查一般形式为会议审查。但在不具备实地开会条件的特殊情境下，如地域距离限制、交通不便、暴发疫情等公共卫生事件等，为保障受体利益，不耽误器官移植，伦理审查可能采取通讯审查形式。本文运用案例分析法，对尸体肝移植受体“会议审查”及“通讯审查”两种形式中存在的伦理问题进行探讨，并尝试提出可行性建议，以期更好地保障受体权益。1会议审查：知情同意的“缺位”涉及人的生命科学和医学研究的研究者在申请伦理审查时应当向伦理委员会提交相关材料，包括伦理审查申请表、知情同意书等。涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法中指出：“伦理委员会收到申请材料后，应当及时受理、组织初始审查，对审查的研究作出批准、不批准、修改后批准、修改后再审、继续研究、暂停或者终止研究的决定，并应当说明理由。伦理委员会作出决定应当得到超过伦理委员会全体委员二分之一同意。委员应当对研究所涉及的伦理问题进行充分讨论后投票，与审查决定不一致的意见应当详细记录在案。经伦理委员会批准的研究需要修改研究方案、知情同意书、招募材料、提供给研究参与者的其他材料时，研究者应当将修改后的文件提交伦理委员会审查。对已批准实施的研究，研究者应当按要求及时提交研究进展、严重不良事件，方案偏离、暂停、终止，研究完成等各类报告。”5伦理委员会在开*基金项目：2023 年山西省科技战略研究专项项目1.山西医科大学人文社会科学学院山西太原030001作者简介：牛世琦（1995-），男，硕士研究生，研究方向：医学伦理学。通信作者：邓蕊（1978-），女，博士，教授，研究方向：生命伦理学。E-mail：医学科研伦理医学与哲学 2024年 4月第 45卷第7期总第 738 期42Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.7,Total No.738 展尸体肝移植伦理审查工作过程中，通常采用会议审查形式。会议审查是伦理审查的主流形式。1.1会议审查基本流程在实践过程中，会议审查流程一般包括以下两个步骤。第一步，在会议审查之前主治医生结合预先一系列医学检查进行诊断，对受体进行相应的医学评估。如果根据医学指标得出的诊断结论是患者确实只能通过肝移植手术进行治疗，在征得患者同意的情况下，主治医生（有时会有律师、伦理委员会秘书等人参加）会先找患者做最初的知情同意，其告知过程就是知情同意过程。随后移植中心会将患者相关信息填报至中国人体器官分配与共享计算机系统（ChinaOrganTransplantResponseSystem，COTRS）。在此系统登记并通过相应审核之后，患者即可加入等待名单等待肝源。随即主治医生就会将此病例提请伦理审查。第二步，伦理审查会议上，主治医生需在会议上提供相关病例的全套资料，包括：已通过形式审查的受体身份证明、关系证明；同意接受器官的患者及其家庭成员知情同意文书；受体的医学评估资料、手术风险评估结果等6。到会委员人数需达到规定数量要求。先由主治医生汇报患者情况，进而由伦理委员向主治医生、患者及其到会亲属进行询问，如有多个病例上会，遵循汇报一个讨论一个的原则。如果最终没有问题，经 2/3 以上委员同意7并在伦理审查批件中勾选、签字后，尸体肝移植手术方可开展。1.2案例陈述此处列举案例为多次伦理审查案例合集展示。某移植医院伦理委员会组织开展尸体肝移植伦理审查，以会议审查形式进行。参会人员包括主治医生团队（1 人3 人）、伦理委员会委员（符合法定参会人数）、受体及其亲属（多数情况下该人群在伦理审查会议上缺席）。当前各器官移植伦理委员会均有自己的标准操作规程（standardoperatingprocedure，SOP），但各 SOP 的内容要求不尽相同。在伦理会议是否需要受体及其亲属到场方面，各 SOP 的规定不尽相同。国家相关文件对此也没有明确规定，为简单便利起见，很多伦理委员会不需要受体及其亲属到场。首先由主治医生对受体情况进行介绍，到场伦理委员听取病情汇报，同时查阅分发到手中的病情介绍书，其内容包括受体的人口学部分信息、主诉、现病史、查体、化验结果、检查结果、诊断和治疗方案建议（多数时候不给伦理委员提供知情同意书。关于是否要提供知情同意书，各伦理委员会SOP 没有统一规定。有的医院认为已在科内或病房做过知情同意并签署了知情同意书，会议审查时就不必再审查知情同意书了）。随后，委员们对主治医生和受体及其到会亲属（如在场）进行问询。问询内容涉及受体医学方面的认知情况、知情同意了解情况等。问询过程及内容分两种情形。伦理委员用 C 代表，受体用 P 代表，主治医生用 D 代表，家属用 F 代表。情形一：患者及（或）其亲属到场。C：你及你的家人是否都特别清楚器官移植是一个什么事情？P：清楚，大夫都给我们说过了。C：你是否清楚你的体内接受了另外一个人的肝脏后，你的身体会发生什么变化？P：嗯，我知道，大夫讲过了手术后我的身体会逐渐好起来，肝功能会逐渐恢复，还要一直吃药。C：你是否知道这个手术的风险？P：知道，啥手术都有风险嘛，何况这种手术。C：具体有哪些风险？你能不能说一说。P：大夫都讲过了。排斥反应，手术也可能失败，但现在这个手术成功率都已经挺高的了（望向主治医生）D：是的，我们在病房都交代过了，他们都知道，知情同意书他们都签过字了。这个手术现在已经非常成熟了，常规术后用药，肝功能在 1 周2 周就基本上能正常工作了。C：家里人是否清楚做这个手术的风险？还有当下的费用以及后续的花费？F1：知道，风险大夫都说过了，那也没办法呀，现在只能这样做了。家里人都支持，我们自己都有工作有工资，子女们也能出一部分，医保也能报销一部分，救命要紧。F2：肯定有风险的呀！他（患者）不太想做，但我们家里人还是想再试一下，只要有一点希望就不能轻易放弃呀！费用啥的大家伙都会一起想办法的。以上对话是一段比较典型的伦理审查会议上的问询内容。可以看出以下几个特点：一是患者的回答比较简单快速，没有具体的实质性内容，多数问题都以“医生已经讲过”作答，但具体讲过什么、患者本人知晓什么无从考证；二是患者的回答中隐含着对手术成功的过度关注，与此同时言语间似乎有意无意地忽略或弱化了风险；三是患者家属也没有正面回应风险问题，而只是做了一个表态，如“支持”“救命要紧”“不轻易放弃”等，把真实的认知异化为情感宣示；四是问询过程中患者在应对某些问题时会用眼神求助医生，医生会插话帮腔，说明患者对某些关键问题可能仍然是一知半解，而医生协助回答的内容重点在于强调告知的程序已做到，并同时从医学角度强调手术的安全性与成功率，对提问问及的风险问题并未正面回应。情形二：受体及（或）其亲属未到场，仅有主治医生（团队）在场。此种情形下，伦理委员只能向主治医生进行问询。C：患者和他的家人对手术风险、费用以及可能手术会失败、术后因长期服用免疫抑制剂可能会引发免疫力低下、引发其他肿瘤这些情形，他们都清楚吗？D：他们都清楚。我们已经沟通了好几轮了，这些情尸体肝移植受体两种伦理审查形式之伦理问题探讨牛世琦等医学与哲学 2024年 4月第 45卷第7期总第 738 期Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.7,Total No.73843形都跟病人还有他家里人说过好几次了。他家里人也都很支持他做这个手术。对于这个病人来说，现在只能做移植了，没有其他办法了。因受体及家属未能到场参加伦理审查会议，知情同意相关问题的回答由主治医生代替。最终，尸体肝移植手术会议审查结果为“通过”，伦理委员会同意移植手术开展。1.3案例分析尸体肝移植伦理审查的目的是判断某一项尸体肝移植手术是否符合伦理并给予是否同意开展肝移植手术的决定。以上案例以及其中存在的伦理问题在实践中具有一定的代表性和普遍性。1.3.1知情同意书的缺失知情同意书是知情同意的重要组成部分，同时也是伦理审查所规定的重要及必要审查材料，应当予以提供。但尸体肝移植伦理审查实践中，提供给伦理委员的材料常常是有且仅有一份病情介绍书，其内容仅涉及患者的问诊情况、医学检查指标等极简信息。知情同意书常常并未提供给伦理委员会，理由是“患者和家属已经签过字了”，隐含的意思是已经签过字就不需要伦理审查了。有时仅提供一份通用的没有签字的知情同意书模板，仅有医生或患者口头的同意。这两种情形都存在伦理问题，应该提交伦理委员会一份签过字的知情同意书，并且伦理审查会议要有签字双方都在场对知情同意书的内容进一步确认或修改完善。知情同意书的缺失反映出在会议审查实践过程中存在缺漏。知情同意是生命伦理基本原则中最核心的原则，它不仅是尸体肝移植伦理审查的重要伦理依据和规定内容，还是对受体知情同意权的尊重。知情同意书作为知情同意的重要载体，是受体在知情同意中能够实际了解和阅读到的核心材料，是帮助其更加详实地熟知自身在进行尸体肝移植手术全过程中可能存在的风险、术后受益等情况，是其做出符合自身利益的合理决策的重要依据。在尸体肝移植伦理审查实践中，知情同意书的缺失，一方面不符合会议审查流程规定，造成在会议审查实践中伦理委员无法对知情同意书的内容进行详细了解并进行审查的窘境。伦理委员只能通过询问主治医生、受体及其到会亲属，去猜测知情同意书的情况。而所得到的回答往往非常简单、模棱两可或答非所问。此外，由于会议审查时间有限且大部分时间都集中用于患者医学方面情况的问询，以便确保移植手术在医学上的必要性与可行性，知情同意等伦理方面问题的问询时间实际上非常有限。这进一步造成知情同意的审查面临快速过场、问询不足等境遇。另一方面，知情同意书的缺失违背了尊重原则，是对患者知情同意权的不尊重。因为在会议审查中，伦理委员通过对知情同意书的审查以及问询，可能及时发现知情同意在实际开展中存在的缺漏，现场即可针对发现的问题进行补充性建议，以便推动完成主治医生的充分告知，并在此基础上保障患者能够完全知情，实现自主同意和决策，使移植手术的开展能够建立在充分保护患者知情同意权、健康权的基础之上。1.3.2知情同意过程的模糊知情同意包括知情同意书和知情同意过程两个方面8。知情同意过程是对知情同意更为细致的反映和体现，是落实知情同意的关键环节。了解知情同意过程可以帮助伦理委员掌握知情同意的详细情况，发现过程中存在的不足和瑕疵，及时予以解决，避免因疏漏引发后续不必要的纠纷。会议审查之前主治医生事实上已经预先对患者进行了更早一步的知情同意。但在伦理审查中，主治医生往往侧重介绍病情，对知情同意情况只做简要说明，涉及详细知情同意过程的内容微乎其微且模棱两可。这造成伦理委员无法充分了解知情同意过程实际如何开展、患者如何最终作出同意决策等重要情况。现实中，主治医生难免受家长作风的影响，习惯了在医学决策中起主导作用，只用自己掌握的专业知识看待和分析患者，并认为这就是为患者解决问题，医生的导向常常会被患者看成是最佳选择。事实上在很多情况下不同治疗方案是无明显优劣的，治疗效果相近，关键在于患者认为哪些方面对他更加重要9。因此，要让患者充分知情并在此基础上作出决策。在肝移植的知情沟通中，主治医生是否对患者进行了充分的知情同意、是否在知情同意过程中做到充分告知、知情同意是否真正达到使患者完全了解的效果，这些重要情况都是确保移植手术顺利开展的前提，也是让患者能够坦然接受术后不良反应及各种不适的认知或心理准备，但知情同意过程的模糊导致伦理委员无法审查也无法判断。知情同意过程的模糊违背了有利和不伤害原则。一方面，因为主治医生无法就实际情况下对患者预先进行的初始知情同意过程在会议审查中作出合理回答，存在模糊不清的问题，加之其实施医疗行为的绝对主动地位，使其对患者作出的诊断和给出的治疗方案，并非一定是在充分了解患者诸多实际情况的基础上所作出的最有利于患者的告知。另一方面，患者在一般的医疗实践中往往因信息不对称而处于相对弱势地位，在器官移植医疗实践中尤其如此，加之医疗团队在信息告知过程中的侧重或偏好导致的告知不充分或建议的倾向性，最终患者作出的同意决策并不一定是对自身最有利的选择。因此，在这双向作用下形成的决策可能会给患者的生命健康带来不可预估的风险和隐患，最终造成不必要的伤害。2通讯审查：公正性的“离场”区别于会议审查，通讯审查无需实地开会，这种形式主要是为了应对尸体肝源获得具有的突发性，有时也会在特殊情境下（如因突发公共卫生事件而交通不便时）启动通讯审查。这是需临时紧急进行伦理审查而设置的一种审查形式，一般通过微信群、腾讯会议等网络平台进行。2.1通讯审查基本流程在实践过程中，通讯审查一般流程大致如下：首先，由尸体肝移植受体两种伦理审查形式之伦理问题探讨牛世琦等医学与哲学 2024年 4月第 45卷第7期总第 738 期44Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.7,Total No.738 会议秘书将需要审查的资料信息发送至微信群或腾讯会议中，并附会议情况说明及注意事项。其次，到会委员需审查上传的资料信息并线上向主治医生进行提问。在提问结束后，如果无异议，到会委员则需在微信群或腾讯会议中回复“同意”或采用平台自带的投票功能进行投票。由会议秘书对投票结果进行统计并宣布统计结果，一般会在线上平台发布文字性结论以留存资料，例如，“受者XXX，伦理委员会 XX 位专家同意，符合相关伦理要求，谢谢各位专家”的字样格式。至此，通讯审查结束。本次审查通过的尸体肝移植手术即可开展。2.2案例陈述因突然出现供体，需紧急进行尸体肝移植手术伦理审查，本次审查采取通讯审查形式。会议秘书按照流程将需要审查的资料信息发送至微信群中，主要资料就是一份介绍受体病情的电子文档。病情介绍一般为两页左右，具体内容包括：患者的人口学部分信息、主诉、现病史、既往史、查体、化验结果、检查结果、诊断和治疗方案等。案例：现病史和既往史综合显示，某患者于 2015 年确诊“酒精性肝硬化”，期间规律用药，于 2022 年复发，否认心脏病史、脑血管疾病病史，否认结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血史，最终诊断为肝恶性肿瘤。随后，伦理委员快速浏览资料，在会议秘书的流程引导下，在微信群中逐个回复“同意”字样，再由会议秘书做完统计后，宣布结果并致谢。通讯审查结束，肝移植手术随即迅速开展。2.3案例分析现实中，该案例中的紧急情况并不少见。等待肝移植的患者尚未来得及通过伦理审查，突然出现适合移植的肝源。无论如何，程序的要求不能阻碍救命的工作。正因如此，通讯审查有其存在的必要性。但在通讯审查中存在伦理问题。以上述案例为例进行分析，患者在多年前就已经确诊“酒精性肝硬化”，最终诊断为肝恶性肿瘤。根据病情介绍，患者一直规律用药，并且否认诸多既往史，除此之外的病情内容均为医学相关指标情况。对于这样简括概要的病情介绍，伦理委员在时间紧张、精力有限的情况下无从入手开始提问，因为缺失的内容过多，所以基本没有提问环节。怀着开绿灯救人命的慈悲之心，一般情况下，伦理委员也不会对其中的具体情况再进行问询，结果就是此类审查得以线上快速通过。此类通过通讯审查的尸体肝移植案例，虽然移植手术得以顺利进行，但却潜在一个公正性“离场”的问题。因情况紧急及线上形式的条件限制，伦理委员并没有对案例中患者的个人详细情况以及其他既往史作进一步了解，如此类酒精性肝硬化患者喝酒的习惯有多少年、是否能够保证移植手术后戒酒、之前是否有不遵医嘱史等。这些信息对于最终审查的结果至关重要。在不了解且不能排除患者可能存在酒精依赖、无法戒酒、不遵医嘱史（有许多酒精性肝硬化患者在规律服药期间突然病情恶化都是因为自觉身体好转而重新开始饮酒所致，这就是不遵医嘱）等严重影响其术后生命质量因素的情况下，伦理委员会快速通过通讯审查的行为，实则是对三方主体公正性的损害。一是对伦理委员会自身公正形象的损害。伦理委员会作为伦理审查的权威机构，公正性是其应当具备的一项基本特征。而伦理委员会在类似上述案例的情况下通过了通讯审查，最终患者由于自身可能存在会严重影响术后恢复和生活体验的不良习惯，而导致生命健康受到威胁，甚至发生死亡的情况，暴露出伦理委员会存在职责履行不到位的组织运行问题，会招致对伦理委员会权威性和公正性的质疑。二是对其他终末期肝病患者获取肝源机会公正性的损害。如果在伦理审查过程中伦理委员对这些关键信息进行及时问询，不符合伦理的肝移植手术完全可以被叫停，从而避免肝源浪费，让其他艰难排队等待肝源的患者获得这次移植机会。在美国，不遵医嘱的患者会被排除在移植名单之外10。这样可以保障其他患者获取肝源机会的公正性。三是对主治医生评价公正性的损害。主治医生主要负责作出医学判断，同时要有伦理考量。在通讯审查的快节奏中，主治医生同样没有思考的机会，并且其主客观方面都希望移植手术可以开展，原因是他们认为这样可以挽救患者生命，完成自己作为一名医生的职责和使命，同时可以帮助医生增加自己完成移植手术的数量，从而积累更多手术经验。主治医生作为移植手术的参与者，必须尽力以最有利于患者的方式利用医疗卫生资源，这与医生公平、公正、谨慎地管理交托其的共享资源的职责相符11。但是，一旦上述消极情况发生，如患者术后因无法戒酒等不遵医嘱行为而出现生命损害，主治医生难免遭受口诛笔伐的境遇。然而这样的负面评价对主治医生也是缺乏公正性的。因此，公正性的伦理问题需要在尸体肝移植伦理审查实践中得到更多关注。3完善尸体肝移植伦理审查的相关建议3.1知情同意相关情况需重点汇报不论是会议审查还是通讯审查，主治医生汇报患者病例，其汇报内容多数并不涉及知情同意的具体情况，关于知情同意只做简单声明，宣称已完成知情同意环节，或者根本就不提及知情同意。在后续被伦理委员问及知情同意情况时，主治医生基本呈现出含糊其词状态，没有知情同意书，对知情同意过程也只是“打包票”式宣称“我们已经全都跟患者交代过了，他（她）本人及其家人都知道情况，也都同意做手术”。这极其不利于伦理委员作出准确而又符合实际的判断。因此，在伦理审查中，应明确规定对汇报环节内容的要求进行细化，明确要求主治医生需详细汇报知情同意相关情况，不得捏造知情同意事实和借故托辞不作知情同意情况汇报。此外，在伦理审查过程中，伦理委员针对知情同意相关情况提问时，主治医生需要予尸体肝移植受体两种伦理审查形式之伦理问题探讨牛世琦等医学与哲学 2024年 4月第 45卷第7期总第 738 期Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.7,Total No.73845以逐一详细回答，如果发现对问题内容的回答存在含糊其词的情形，可根据实际情况酌情考虑直接视作未进行充分的知情同意，甚至暂时不予同意手术，以切实保障患者相关权益。3.2邀请伦理专家直接参与知情同意过程对于非紧急情况下的会议审查来说，有条件将知情同意过程做细做好。知情同意过程的模糊或隐秘严重弱化了尸体肝移植伦理审查中知情同意的作用，既违背了生命伦理基本原则，不尊重患者的知情同意权，又背离了伦理委员会的伦理使命，未能切实保护患者的生命、健康、利益以及尊严。改进的方式可以通过邀请伦理专家直接参与知情同意过程，这样不仅可以在第一时间督促主治医生真正做到充分告知，推动实现患者对移植手术的相关情况完全知情和自主同意的目标，还可以让伦理专家以第一视角充分参与知情同意过程，了解患者做出同意移植手术决策的过程，第一时间发现其中实际存在的伦理漏洞，从起点进行及时纠正，一定程度上也可以达到合理简化后续伦理审查环节相关工作量的效果，从而使伦理专家在伦理审查会议中可以将更多有限的时间和精力投入到其他保障患者相关权益的问题点中去，最大化地实现保障患者权益的目标。3.3通讯审查变快为“慢”通讯审查的存在有其合理性和必要性。因为总有一些供肝出现得非常突然，需要在短时间内决定是否可以手术，促使伦理审查工作必须速战速决，伦理审查的目标变成快速作出是否同意手术的决策。但在尸体肝移植伦理审查实践中，实际情况严重削弱了通讯审查应有之义。伦理委员会需改善线上审查质量，严格履行自身保障患者权益、安全的职责。即使线上开会，仍然可以组织严谨、充分的讨论，要求预先提交的材料内容应适当补充患者的关键信息；为通讯审查问询环节设定一个必要且适当的时间范围；事后需补充详实的纸质版批件，以备查询。此外，在实践中不断总结经验，动态完善材料内容、时间范围等相关情况，从而不断提升其合理性。最终，推动通讯审查在不耽误疾病治疗前提下合理地“慢”下来，确保审查结果更具公正性，切实为患者的健康安全保驾护航。参 考 文 献 谢闰鹏,谷明旗,张凤博,等.肝移植手术技术的现状和展望J.器官移植,2022,13(1):105-110.1GUERREIRO-COSTALNF,ARAJO-FILHOJEO,MARBACKRF,etal.Mentaldisordersandqualityoflifeinpatientsawaitinglivertrans-plantationJ.ArqGastroenterol,2019,56(4):339-343.2朱继业,高鹏骥.我国公民逝世后器官捐献肝移植现状J.中华肝脏外科手术学电子杂志,2016,5(5):273-276.3郑金,江一峰,周吉银.我国器官移植伦理委员会伦理审查能力建设J.中国医学伦理学,2022,35(6):607-612.4卫生健康委,教育部,科技部,等.关于印发涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法的通知:国卫科教发20234 号EB/OL.(2023-02-18)2023-03-17.http:/ 磊)（上接第 15 页）如米歇尔福柯所指出的那样，对于康吉莱姆来说，“历史的非连续性这一主题构成了他的历史认识论的基础”。此外，康吉莱姆的正常与病态作为一本病理学的博士论文，他对病态问题展开的深度理解对当时的病理学研究者影响很大，亦对后来的诺贝尔生理学奖得主弗朗索瓦雅各布（FranoisJacob）提供了反思自己工作的理论框架。参 考 文 献 CANGUILHEM G.The Normal and the Pathological M.New York:ZoneBooks,1989:1.1FOUCAULTM.Lavie:lexprienceetlascienceJ.Revmtaphysiqueetdemorale,1985,90(1):3-14.2GAYON J.The concept of individuality in canguilhems philosophy ofbiologyJ.JHistBiol,1998,31(3):305-325.3MACHEREY P.De Canguilhem Foucault:La force des normesM.4Paris:LaFabriqueditions,2009:53.MTHOTPO.GeorgesCanguilhemetleproblmedelvolutiondanslenormaletlepathologiqueJ.RevDhistoireDesSci,2018,71(2):205-241.5CANGUILHEMG.LaConnaissancedelavieM.Paris:Vrin,2003:165.6GABELI.Labiologie,larflexivitetlhistoire:RinscrireCanguilhemdanssonmilieuJ.RevDhistoireDesSci,2018,71(2):155-177.7MORANGEM.GeorgesCanguilhemetlabiologieduXXesicle/GeorgesCanguilhemandtwentieth-centurybiologyJ.Rhs,2000,53(1):83-106.8LOISONL.Unenthousiasmeparadoxal?:GeorgesCanguilhemetlabiolo-giemolculaire:1966-1973J.RevDhistoireDesSci,2018,71(2):271-300.9ROTHX.Lejeunecanguilhem,lecteurdeBergson:1927-1939J.Dia-logue,2013,52(4):625-647.10收稿日期：2023-09-24修回日期：2024-03-13(本文编辑：姜莹)尸体肝移植受体两种伦理审查形式之伦理问题探讨牛世琦等医学与哲学 2024年 4月第 45卷第7期总第 738 期46Medicine and Philosophy,Apr 2024,Vol.45,No.7,Total No.738