超声心动图对主动脉瓣狭窄患者瓣膜置换术后血流动力学改变的评估价值.pdf

影像技术2 0 2 4 年第 2 期影 像 诊 断 学影 像 诊 断 学超声心动图对主动脉瓣狭窄患者瓣膜置换术后血流动力学改变的评估价值刀凌（昆明医科大学附属昭通医院 B超科，云南6 5 7 0 0 0）摘要：目的：探究超声心动图对主动脉瓣狭窄（A o r t i c S t e n o s i s，A S）患者主动脉瓣膜置换（A o r t i c V a l v e R e p l a c e?m e n t，A V R）术后血流动力学改变的评估价值。方法：回顾性分析 2 0 2 1 年 3 月-2 0 2 2 年 3 月在本院行 A V R手术的 4 5例 A S 患者临床资料，分析术前 1 天与术后 3 天、术后 1 年患者心电图指标以及超声心动图指标变化的差异性，其中包括左室射血分数（L e f t V e n t r i c u l a r E j e c t i o nF r a c t i o n，L V E F）、左室舒张末期内径（L e f t V e n t r i c u l a r E n d-D i a s t o l i c D i a m?e t e r，L V E D D）、左室后壁厚度（L e f t V e n t r i c u l a r P o s t e r i o r Wa l l T h i c k n e s s，L V P WT）、室间隔厚度（I n t e r v e n t r i c u l a r S e p?t u mT h i c k n e s s，I V S T）、主动脉根部内径（A o r t i c R o o t I n s i d e D i a m e t e r，A O）、V-V 3 导联 S 波振幅（S 1、S 2、S 3）、V 5-V 6 导联 R波振幅（R 5、R 6），所有导联 Q R S 波时限平均值、Q T 间期平均值、Q T c 平均值。结果：L V E F 在术后 3 天明显下降（P 0.0 5），但术后 1 年较术后 3 天升高（P 0.0 5）。L V E D D在术后 3 天与晚期均较术前 1 天下降（P 0.0 5）。S 1、S 2、S 3 均在术后 3 天、术后 1 年下降（P 0.0 5）。术后 1 年 R 5、R 6 均较术前 1 天及术后 3 天更低（P 0.0 5）。通过 l o g-r a n k 线性回归发现 A V R术前 1 天及术后 3 天、术后 1 年心电图指标 S 2 与 L V E D D呈正相关（r=0.4 8 1，P 0.0 5），其中术后 3 天（r=0.5 4 5，P 0.0 5）与术后 1 年（r=0.5 6 0，P 0.0 5）相关性更为显著，术后 L V E D D越大，S 2越高。L V E D D越小，S 2 越低。术后 3 天、术后 1 年心电图指标 S 2 与 L V E F 呈负相关（r=-0.3 7 4，P 0.0 5）。结论：超声心动图可对 A S 患者 A V R手术前 1 天后的血流动力学变化进行准确评估，在临床诊疗中具有较高的指导作用。关键词：主动脉瓣狭窄；超声心动图；主动脉瓣膜置换；血液动力学；左室功能中图分类号：R 4 4 5文献标识码：AD O I：1 0 累 3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 1-0 2 7 0.2 0 2 4.0 2.1 0T h e V a l u e o f E c h o c a r d i o g r a p h yi nA s s e s s i n gHe mo d y n a mi c C h a n g e s a f t e r V a l v e R e p l a c e me n t i nP a t i e n t s w i t hA o r t i c S t e n o s i sD A OL i n g(D e p a r t m e n t o f U l t r a s o u n d,Z h a o t o n g H o s p i t a l A f f i l i a t e d t o K u n m i n g Me d i c a l U n i v e r s i t y,Y u n n a n6 5 7 0 0 0,C h i n a)A b s t r a c t:O b e j e c t i v e:T oi n v e s t i g a t et h ev a l u eo f e c h o c a r d i o g r a p h yi nt h ea s s e s s m e n t o f h e m o d y?n a m i c c h a n g e s a f t e r a o r t i c v a l v e r e p l a c e m e n t(A V R)i np a t i e n t s w i t ha o r t i c s t e n o s i s(A S).Me t h o d s:Ar e t?r o s p e c t i v e a n a l y s i s w a s c o n d u c t e do nt h e c l i n i c a l d a t a o f 4 5p a t i e n t s w i t hA Sw h o u n d e r w e n t A V Ri no u rh o s p i t a l f r o m Ma r c h2 0 2 1t oMa r c h2 0 2 2.T h ed i f f e r e n c e si nt h ec h a n g e so f e l e c t r o c a r d i o g r a p h i ca n de c h o c a r d i o g r a p h i cp a r a m e t e r s,i n c l u d i n gl e f t v e n t r i c u l a r e j e c t i o nf r a c t i o n(L V E F),l e f t v e n t r i c u l a r e n d-收稿日期：2 0 2 3-0 4-2 05 1影像技术2 0 2 4 年第 2 期影 像 诊 断 学影 像 诊 断 学主动脉瓣狭窄（A o r t i c S t e n o s i s，A S）是较为常见的进行性加重的心脏瓣膜性疾患，先天性主动脉瓣结构异常、风湿热后遗症以及老年性主动脉瓣钙化均是引发 A S出现的主要因素1。随着瓣膜病变的加剧，患者左心室可逐渐出现代偿性肥厚与扩大，并以较高的跨瓣血流速度、较大的跨瓣压差为主要临床表现。主动脉瓣膜置换（A o r t i c V a l v e R e p l a c e?m e n t，A V R）为主要的治疗方法2，其临床适应症已经逐渐覆盖外科手术高、中、低危患者3，临床多将良好的血流动力学特征来衡量 A V R成功与否。近些年，超声心动图技术在人工心脏瓣膜功能的评估中应用次数逐渐增多，该技术不但可以获取患者心脏运动功能较为准确的定量数据，同时还可以对心脏瓣膜病变情况予以诊断4-5，极大地帮助了临床医师对患者的诊疗以及后续方案的择取。本研究特对 A S患者A V R前后的血流动力学指标情况进行统计与对比，以探析超声心动图在行 A V R治疗的 A S患者血流动力学变化情况中的评估价值。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2 0 2 1年 3月-2 0 2 2年 3月在本院行 A V R手术的 4 5例 A S患者临床资料。纳入标准：术前 1天经超声心动图等相关检查确诊为单纯 A S；均符合 A V R手术适应征，有且仅有 1次行A V R；术前 1天超声心动图检查未见左室壁运动异常；心功能分级-级；各相关资料完善。排除标准：同时段内还接受其他类型的心脏手d i a s t o l i ci n t e r n a l d i a m e t e r(L V E D D),l e f t v e n t r i c u l a r p o s t e r i o r w a l l t h i c k n e s s(L V P WT),i n t e r v e n t r i c u l a rs e p t a l t h i c k n e s s(I V S T),a o r t i cr o o t i n t e r n a l d i a m e t e r(A O),S-w a v ea m p l i t u d ei nl e a d sV 1-V 3(S 1,S 2,S 3),R-w a v ea m p l i t u d ei nl e a d s V 5-V 6(R 5,R 6),m e a nQ R Sw a v ed u r a t i o n,m e a nQ Ti n t e r v a l a n dm e a nQ T ci na l l l e a d s.R e s u l t s:L V E Fd e c r e a s e da t 3d a y sp o s t o p e r a t i v e l y(P 0.0 5),b u t i n c r e a s e da t 1y e a rp o s t o p e r a t i v e l y c o m p a r e dt o 3d a y s p o s t o p e r a t i v e l y(P 0.0 5).L V E D Dd e c r e a s e da t 3d a y s p o s t o p e r a t i v e l y a n dl a t e c o m p a r e dt o 1d a yp r e o p e r a t i v e l y(P 0.0 5).S 1,S 2,a n dS 3a l l d e c r e a s e d3d a y s p o s t o p e r a t i v e l y a n d1y e a r p o s t o p e r a t i v e l y(P 0.0 5).R 5a n dR 6w e r el o w e r a t 1y e a r p o s t o p e r a t i v e l y c o m p a r e dt o 1d a y p r e o p e r a t i v e l y a n d3d a y s p o s t o p e r a t i v e l y(P 0.0 5).T h el o g-r a n kl i n e a r r e g r e s s i o nr e v e a l e dap o s i t i v ec o r r e l a t i o nb e t w e e nA V Rp r e o p e r a t i v e1d a ya n dp o s t o p e r a t i v e3d a y sa n dp o s t o p e r a t i v e1y e a r E C Gi n d e xS 2a n dL V E D D(r=0.4 8 1,P 0.0 5),w i t hm o r es i g n i f i c a n t c o r r e l a t i o n s i nt h ep o s t o p e r a t i v e3d a y s(r=0.5 4 5,P 0.0 5)a n dp o s t o p e r a t i v e1y e a r(r=0.5 6 0,P 0.0 5),a n dt h e g r e a t e r t h e p o s t o p e r a t i v e L V E D D,t h e h i g h e r t h e S 2.T h e s m a l l e r t h e L V E D D,t h el o w e r t h e S 2.T h e E C Gi n d e x S 2w a s n e g a t i v e l y c o r r e l a t e dw i t hL V E Fa t 3d a y s p o s t o p e r a t i v e l y a n d1y e a rp o s t o p e r a t i v e l y(r=-0.3 7 4,P 1次；合并恶性肿瘤或自身免疫性疾患；患有恶性心率失常以及急性心衰；配合度较低，无法接受研究调查；智力或精神失常。其中，男患者 2 5例（5 5.5 6%），女患者 2 0例（4 4.4 4%），年龄 2 8-7 0（5 0.3 4?6.1 2）岁，心功能分级级 1 5例（3 3.3 3%），级 3 0例（6 6.6 7%）；术前 1天平均收缩压为 1 4 5-1 0 0（1 3 2.2 5?2 3.1 0）m m H g，舒张压为 5 8-9 3（6 8.3 5?1 0.2 6）m m H g；合并高血压 1 5例（3 3.3 3%），合并糖尿病者 1 2例（2 6.6 7%）。1.2 方法1.2.1 资料收集通过住院病例检索系统收集患者的一般资料（性别、年龄等）、伴随疾病（高血压、糖尿病）、心功能分级（N Y H A分级）、术前 1天术后用药。分别在术前 1天、术后 3天以及术后 1年对患者行标准 1 2导联心电图（1 0 m m/m V，2 5 m m/s）以及超声心动图检查。1.2.2 检查方法使用 P h i l i p s i E3 3彩色多普勒超声诊断仪，S 5-1二维相控阵探头，频率 2-4 MH z。患者取左侧卧位，平静呼吸下接受超声心动图检查，包括左室射血 分 数（L e f t V e n t r i c u l a r E j e c t i o nF r a c t i o n，L V E F）、左 室 舒 张 末 期 内 径（L e f t V e n t r i c u l a r E n d-D i a s t o l i cD i a m e t e r，L V E D D）、左室后壁厚度（L e f t V e n t r i c u l a rP o s t e r i o r Wa l l T h i c k n e s s，L V P WT）、室间隔厚度（I n?t e r v e n t r i c u l a r S e p t a l T h i c k n e s s，I V S T）、主动脉根部内径（A o r t i c R o o t I n t e r n a l D i a m e t e r，A O）。所有检查均由 2名超声医师采用单盲独立测量比较术前 1天与术后 3天以及术后 1年各参数变化情况。心电图收集的指标主要有电轴、束支组织情况，V 1-V 3导联 S波振幅（S 1、S 2、S 3）、V 5-V 6导联 R波振幅（R 5、R 6），所有导联 Q R S波时限平均值、Q T间期平均值、Q T c 平均值。1.3 统计学分析使用 S P S S 2 0.0 软件分析数据。符合正态分布的计量资料以（x?s）表示，多组间的比较应用单向方差分析；计数资料以（%）表示，行 2检验；使用回归分析评估心电图指标对超声心动图指标的预测价值，P 0.0 5 认为有统计学差异，P 0.0 1 则为显著差异。2 结果2.1 A V R术前 1天及术后各期超声心动图指标变化情况L V E F在术后 3天下降（P 0.0 5），但术后 1年较术后 3天升高（P 0.0 5）。L V E D D在术后 3天与晚期均较术前 1天下降（P 0.0 5）。见表 1。表 1 A V R术前 1天及术后各期超声心动图指标变化情况对比（x?s）指标L V E F（%）L V E D D（m m）L V P WT（m m）I V S T（m m）A O（m m）术前 1天5 1.3 5?9.2 66 6.3 5?1 2.0 61 0.7 5?1.3 31 1.0 0?1.6 53 0.5 6?4.8 5术后 3天4 1.0 0?1 2.3 6*5 7.3 5?1 3.0 0*1 1.1 5?1.5 51 1.3 6?1.7 12 8.4 7?3.7 5术后 1年5 1.0 9?1 2.0 0*5 4.2 6?1 2.2 0*#1 0.9 8?1.6 01 1.3 5?1.8 22 9.7 0?4.1 3F值1 2.2 9 31 1.4 9 60.8 0 80.6 3 32.7 2 6P值 0.0 0 1 0.0 0 10.4 4 80.5 3 20.0 6 9注：与术前 1天比，*P 0.0 5；与术后 3天比，#P 0.0 5）。S 1、S 2、S 3均在术后 3天、术后 1年均下降（P 0.0 5）。术后 1年 R 5、R 6均较术前 1天及术后 3天更低（P 0.0 5）。见表 2。5 3影像技术2 0 2 4 年第 2 期影 像 诊 断 学影 像 诊 断 学2.3 A V R术前 1天及术后各期心电图指标与超声心动指标的关系分析通过 l o g-r a n k线性回归发现，A V R术前 1天及术后 3天、术后 1年心电图指标 S 2与 L V E D D呈正相关（r=0.4 8 1，P 0.0 5），其中术后 3天（r=0.5 4 5，P 0.0 5）与术后 1年（r=0.5 6 0，P 0.0 5）相关性更为显著，术后 L V E D D越大，S 2越高。L V E D D越小，S 2越低。术后 3天、术后 1年心电图指标 S 2与 L V E F呈负相关（r=-0.3 7 4，P 0.0 5）。3 讨论一般情况下，主动脉瓣在心脏收缩期通常会打开，不会阻挡心脏射出的血流，此间跨主动脉瓣的压差基本为 0，而在其他原因造成的 A S、瓣口面积缩小以及左心室流出道受阻的状况下，则会引发心绞痛、晕厥以及心衰等症，极大地威胁着患者的生命健康。随着社会老龄化进程的不断推进，现阶段我国的 A S发病率呈现出明显升高的态势6。近年来，A V R在国内外逐步开展，部分重度 A S患者因为高龄或者伴有其他疾病常无法接受传统心脏外科瓣膜置换术。此种情况下，A V R作为一种新型的治疗主动脉瓣病变的方法，成为临床研究的热点7。对于中重度 A S患者而言，2 0 1 7年 E S C指南推荐行A V R以改善心功能，且经过临床实践发现，其术式可有效改善 A S患者的相关症状，患者的瓣膜性能以及血流动力学情况等均得到较大的改善以及良好的恢复8-9。但考虑到心脏瓣膜病理解剖以及临床表现皆较为繁杂，加之术后治疗及处置不一，且预后情况存在较大的个体差异性，因此术前与术后对患者心脏功能以及血流动力学情况等进行准确评估，对于 A S患者 A V R术后的恢复以及临床后续诊疗方案的择取至关重要。超声心动图于 1 9 6 7 年首次被应用至心搏量的测定中，且收获了良好的效果，随后便在各类临床实践以及基础研究中得以普及与应用。其本质为一类无创性、非侵入性检查，具有较高的安全系数，且在检查过程中无需同位素、造影剂等进行辅助，操作过程便捷且能够多次重复进行检查，故而现阶段在临床中使用频次较高1 0。此外，超声心动图可以对患者心脏血液动力学的情况予以反映，并借助心内的解剖标志定位来评价机体整个心脏的解剖结构以及功能是否出现异常，较为准确地对心壁的内外膜和心腔予以区分，借助连续波多普勒来测量心室、心房、主动脉与肺动脉之间的压力差，推算出心内压力，使得临床准确了解患者心肌运动特点以及生物学特性1 1-1 2。瓣膜置换术是临床解决二尖瓣以及主动脉瓣病变的首选方式，人工瓣膜支架的存在和缝合环对血流的阻挡、局部湍流的发生，均会使得左心房、左心室血流动力学无法完全达到正常标准1 3。临床上，多用 L V E F与L V E D D变化情况来反映心脏结构以及功能情况，且上述两种指标在临床超声心动图的检查中应用频次最高1 4。本研究中，L V E F在术后 3 天下降（P 0.0 5），但术后 1 年较术后 3 天升高（P 0.0 5），考虑 L V E F的变化可能与 A V R手术再灌注损伤以及切除瓣膜装置表 2 A V R术前 1天及术后各期心电图指标变化情况对比（x?s）指标Q R S d（m s）Q T（m s）Q T c（m s）S 1（m m）S 2（m m）S 3（m m）R 5（m m）R 6（m m）术前 1天1 1 2.3 5?2 5.0 04 0 4.2 5?4 5.6 94 3 1.2 5?3 3.0 01 5.7 1?8.7 02 2.3 1?5.0 01 9.7 1?1.8 52 5.1 0?1 2.3 12 3.8 1?9.5 1术后 3天1 0 5.3 1?2 3.0 03 9 4.1 5?6 0.0 04 3 8.7 5?7 5.2 01 2.0 0?7.8 1*1 8.5 0?8.9 1*1 7.2 3?0.8 9*2 5.3 3?1 2.0 02 1.3 0?6.4 5术后 1年1 0 8.7 0?2 5.6 13 9 0.1 5?5 0.2 34 3 3.1 5?4 2.9 01 1.0 0?6.8 0*1 6.3 0?6.7 8*1 4.3 1?0.6 6*#1 6.4 1?7.2 8*#1 2.9 0?5.6 1*#F值0.9 2 50.8 6 80.2 3 94.5 4 58.3 0 22 1 2.1 0 41 0.0 1 52 6.9 5 5P值0.3 9 90.4 2 20.7 8 80.0 1 2 0.0 0 1 0.0 0 1 0.0 0 1 0.0 0 15 4影像技术2 0 2 4 年第 2 期影 像 诊 断 学影 像 诊 断 学引发心室重构，进而影响心脏的舒缩功能存在关联，待患者在术后适应一段时间恢复后即可改善1 5。L V E D D在术后 3天与晚期均较术前 1天下降（P 0.0 5），但 A V R术后 L V E D D减少的同时，L V E F并未出现升高的情况，分析可能与心室结构改变、心肌重构不平衡所致。但 L V E F、L V E D D的改善说明，A V R可减缓 A S 患者跨瓣流速并缩小跨瓣压差，进而扩大瓣口的面积，A V R的实施有助于患者血流动力学情况的改善。另外，本研究还发现，S 1、S 2、S 3 均在术后3 天、术后 1 年均下降（P 0.0 5）。术后 1年 R 5、R 6均较术前 1 天及术后 3 天更低（P 0.0 5），S 2的深度与术前左室容量负荷过度已引起心肌不可逆重构等损伤有关。通过 l o g-r a n k线性回归发现，A V R术前 1天及术后 3天、术后 1年心电图指标 S 2与 L V E D D呈正相关（P 0.0 5），其中术后 3天与术后 1年相关性更为显著，术后 L V E D D越大，S 2越高。L V E D D越小，S 2越低，同时术后 3天、术后 1年心电图指标 S 2与 L V E F呈负相关，说明 A S患者A V R前后心电图参数以右胸导联 S 波振幅改变最明显。超声心动参数中 L V E D D改变最为显著，提示临床在对 A V R术 A S 患者进行心脏相关检查时可重点对 L V E D D、S 2等变化情况予以观察，以帮助指导患者恢复及预后情况。综上所述，对 A S患者予以 A V R治疗，可明显改善其血流动力学情况，而借助超声心动图可对患者手术前后的血流动力学变化进行准确评估，帮助临床判断患者的恢复及预后情况，在临床诊疗中具有较高的指导作用。但本研究为单中心的回顾性分析，随访时间较短暂，后续有待更多的研究及数据指导 A S患者 A V R术后血流动力学恢复情况。参考文献：1 姜美廉,魏珊,王正义.三维斑点追踪技术诊断不同危险分层主动脉狭窄患者的临床价值 J .临床超声医学杂志,2 0 2 2,2 4(1 2):8 9 0-8 9 4.2 丁娜娜,王晓华,丁成兵,等.5 0-7 0 岁主动脉瓣病变患者行生物瓣膜与机械瓣膜置换术后的远期临床结局的m e t a 分析 J .重庆医学,2 0 2 3,5 2(2):2 5 0-2 5 5.3 陈莎莎,潘文志,周达新,等.从瓣膜病管理指南变迁看经导管主动脉瓣置换术领域的未知和探索方向 J .内科急危重症杂志,2 0 2 1,2 7(6):4 4 1-4 4 7.4 中华医学会心血管病学分会心血管影像学组,北京医学会心血管病学会影像学组.中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识 J .中国循环杂志,2 0 2 1,3 6(2):1 0 9-1 2 5.5 陈轶杰,崔培培,董琼.多巴酚丁胺负荷超声心动图联合二维斑点追踪技术评估心脏瓣膜病病人心室功能及手术可行性的临床价值 J .中西医结合心脑血管病杂志,2 0 2 0,1 8(2 0):3 4 5 4-3 4 5 6.6 中国心血管健康与疾病报告 编写组.中国心血管健康与疾病报告 2 0 2 0 概述 J .中国心血管病研究,2 0 2 1,1 9(7):5 8 2-5 9 0.7 崔前辉,杨帆,张申伟,等.经食管超声心动图在无球囊预扩张经导管主动脉瓣置换术中的临床意义 J .安徽医药,2 0 2 1,2 5(8):1 5 2 9-1 5 3 2.8 朱喜亮,程兆云,王圣,等.风湿性联合瓣膜病行左心瓣膜置换同期机械瓣三尖瓣置换术后 3 d 与远期临床结果分析 J .中华胸心血管外科杂志,2 0 2 2,3 8(6):3 2 7-3 3 1.9 朱锋,郭文秀,王海龙,等.经导管主动脉瓣置换术的临床应用及其瓣膜选择、瓣膜耐用性问题的研究进展J .实用心脑肺血管病杂志,2 0 2 2,3 0(6):1 2 0-1 2 4.1 0 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