骨科大手术患者手术前后凝血系统相关指标的变化（申练兵 谭俊铭 王金鑫 张颉锋 方良勤 邢顺民 来津）.pdf

实用医学杂志 2 0 1 3 年第 2 9 卷第 2 4 期 3 9 9 5 临 床 研 究 骨科大手术患者手术前后凝血系统相关指标的变化 申练兵谭俊铭 王金鑫张颉锋方良勤 邢顺民何翔 来津 摘要 目的： 研究凝血系统有关指标在骨科大手术患者手术前后的临床表现。方法： 选取 2 0 1 1 年 4月 至 2 0 1 2年 3月期间， 我院相关科 室所收治的骨科大手术患者 7 8例为研究对象 分别对其术前 2 4 h与术后 2 4 、 7 2 h的 F I B( 纤维蛋 白原) 、 rI r I ( 凝血酶时间) 、 P T ( 凝血酶原时间) 、 A 肿( 活化部分凝血活酶时间) 、 P L C ( 血小板计数) 等凝血系统相关指标进行测定。 结果： 深静脉血栓( D V T ) 形成 1 6例 ， 术前 2 4 h与术后 2 4 、 7 2 h 的 F I B 、 A r 、 P L C检测结果差异较大， 具有统计学意义( P 0 0 5 ) ， 但术后 2 4 、 7 2 h差异较大， 具有统计学意义 ( P0 0 5 ) 。结论 ： F I B、 A P 1 T、 P L C凝血系统指标可作为骨科大手术患者手术前后 D V T形成的诊断依据 为 临床诊 断 D V T形成提供一定的参考依据。 关键词凝血 系统； 相关指标； 骨科大手术； D V T C h a n g e s o f t h e r e l a t e d i n d i c a t o r s o f t h e c o a g u l a t i o n s y s t e m i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g ma j o r o r tho p e d i c s u r g e r y S HE N L i a n - b i n g ，T AN J u n mi n g ，WAN G J i n x i n ，Z H A NG肛- f e n g ，F A NG L i a n g - q i n ，XI NG S h u n m i n ， H E Xi a n g ， ，J i n T h e S i x t h D e p a r t m e n t o f O r t h o p e d i c s ， N i n e E i g h t H o s p i t a l ofP e o p le S L i b e r a t i o n A r my，Hu z h o u 3 1 3 0 0 0，C h i n a C o r r e s po n d i n g a u t h o r ： J u n mi n g E ma i l ：5 2 7 9 0 8 9 3 4q q c o rn 【 A b s t r a c t 】 O b j e c t i v e T o a n a l y z e t h e c h a n g e s o f c o a g u l a t i o n s y s t e m r e l a t e d i n d i c a t o r s i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g ma j o r o r t h o p e d i c s u r g e r y Me tho d s 7 8 p a t i e n t s u n d e r g o i n g ma j o r o rt h o p e d i c s u r g e ry f r o m A p ri l 2 0 1 1 t o M a r c h 2 0 1 2 i n t h e r e l e v a n t d e p a rt me n t s o f t h e h o s p i t a l w e r e i n c l u d e d L e v e l o f fi b r i n o g e n( F I B )a n d t h r o m b i n t i me( 1 T I ) ，p r o t h r o m b i n t i m e( P T) ，a c t i v a t e d p a r t i a l t h r o m b o p l a s t i n t i m e( A m )a n d p l a t e l e t c o u n t( P L C )o f p a t i e n t s 2 4 h b e f o r e t h e s u r g e ry a n d 2 4 h a n d 7 2 h a f t e r t h e s u r g e r y w e r e d e t e c t e d Re s u l ts D e e p v e i n t h r o m b o s i s ( D V T) w a s o c c u r r e d i n 1 6 p a t i e n t s ， t h e r e w e r e s i g n i fi c a n t d i ff e r e n c e s o f F I B， A I y 】 T I a n d P L C b e t w e e n 2 4 h b e f o r e t h e s u r g e ry a n d 2 4 h，7 2 h a f t e r t h e s u r g e r y( P0 0 5 ) ，b u t a t 2 4 h a n d 7 2 h af t e r t h e s u r g e ry，the r e w e r e s i g n i fi c a n t d i f f e r e n c e s( P0 0 5 ) C o n c l u s i o n F I B， A I y 】 ， P L C c o u l d b e u s e d a s i n d i c a t o r s o f the c o a g u l a t i o n s y s t e m f o r t h e d i a g n o s i s o f D V T i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g m a j o r o rt h o p e d i c s u r g e r y 【 K e y w o r ds】 C o a gul a t i o n s y s t e m； R e l a t e d i n d i c a t o r s ； O r t h o p e d i c s u r g e r y ；D V T 骨科大手术主要包括人工膝关节、髋关节置 换以及相应的骨折手术等 ， 该术后容易形成 D V T ， 严重者还会伴发冠状动脉栓塞、肺栓塞等疾病， 对 患者的术后恢 复造成严重 的阻碍 。本文 主要 就 凝血系统的有关指标在患者手术前后的临床表达 就行分析 ， 现报告如下。 1 资料与方法 1 1 一般资料收集我院 2 0 1 1 年 4月至 2 0 1 2 年 d o i ： 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 6 5 7 2 5 2 0 1 3 2 4 0 1 3 基金项 目： 全军 1 2 5 科研计划面上课题 ( 编号 ： C WS 1 1 J 2 6 0 ) ； 南京军区医学科研课题( 编号： 南 2 0 0 7 1 3 。 南 0 8 Z 0 0 3 ) 作者单位： 3 1 3 0 0 0 浙江省湖州市 ，中国人民解放军第九八 医 院骨六科 通信作者 ： 谭俊铭E m a i l ： 5 2 7 9 0 8 9 3 4 q q c 0 m 3 月期间，骨科收治的大手术患者 7 8 例资料。在 7 8 例患者中， 男 5 2 例 ， 女 2 6 例 ； 年龄 4 2 8 4岁 。 平均( 6 4 3 3 4 ) 岁。3 6 例车祸伤 ， 3 4 例跌伤， 6 例 坠落伤， 2例其他伤。 手术方式有： 人工髋关节置换 4 2 例 ， 髋部周围骨折内固定手术 3 4 例 人工膝关 节置换 2例。所有患者均排除全身凝血性疾病、 凝 血功能障碍。1 6例患者在骨科大手术后由彩色多 普勒超声 与静脉造影确诊 D V T 。 1 2 方法患者术前 2 4 h与术后 2 4 、 7 2 h 分别进 行静脉抽血 ， 具体操作如下 ：( 1 ) 以 T E C O血凝仪 器对患者的凝血指标进行检 lJ 2 3 。 各指标的正常值 为 ：F I B( 2 0 04 0 0 m g d L ) ， T r ( 5 02 1 0 S ) T P ( 1 O 5 1 5 5 S ) ， A P 1 T r ( 3 0 03 8 0 S ) 。 ( 2 )以 C o u l t e r 法检测患者血小板计数 ， 其正常值在 1 0 0 3 0 01 0 9 L 之间 引 。 1 3 观察指标分别对患者术前 2 4 h与术后 2 4 、 7 2 h的 F I B、 T r 、 P T 、 A P T I 、 P L C等凝血系统有关 指标进行测定、 观察 、 记录。 1 4 统计学分析采用 S P S S 1 8 0软件对数据进 行分析， 应用卡方检验对比计数资料 ， t 检验对 比 计量资料， P 0 0 5 ) ， 但术后 2 4 、 7 2 h 差异较大 ， 具有统计学意义 ( P0 0 5 ) 。 3 讨论 骨科大手术有可能损伤患者静脉，导致静脉 血流变缓， 形成血液高凝状 ， 是形成深静脉血栓的 实用医学杂志 2 0 1 3 年第 2 9 卷第 2 4 期 关键因素。 作为一类常见骨科疾病， D V T的发病率 高， 会造成相关的组织器官发生功能性障碍E 进 而引起深静脉血栓与肺栓塞后遗症 ，给患者带来 很大的痛苦， 并对其生活质量造成严重影响， 还可 能对患者的生命安全造成威胁 治疗费用高 且难 以治愈， 给患者及其家属带来沉重的经济负担。 患者术后早期由于血液高凝状态下全身或局 部静脉 的回流变缓而容易形成 D V T 。然而 由于 D V T通常进展较慢，多数患者难以产生明显的体 征与临床症状 ， 而相应的辅助诊断率不高， 从而使 得其早期诊治变得困难。目前， 常用的确诊率较高 的诊断方法是静脉造影技术但该法会对患者造 成一定的创伤， 因此使用受5 艮 s -。 近几年以来， 彩色 多普勒超声诊断在临床应用较广，其优势在于无 创 ， 但却对 D V T的预测率不高。为此 ， 对于骨科大 手术后 D V T的预测是急需解决的临床难题 6 。 表 1 两组患者术前 2 4 h与术后 2 4 、 7 2 h与凝血相关指标的检测结果 项 目 1, F I B( mg d L ) r r ( s )P T( s ) 非 D V T组 6 2 7 R 肓 2 4 h 3 9 7 83 7 2 1 9 71 5 1 3 01 0 术后 2 4 h 3 9 7 53 5 9 1 9 21 6 1 1 6 4 - 0 5 术后 7 2 h 3 7 9 53 0 2 1 9 71 6 1 2 40 7 D V T 组 1 6 术前 2 4 h 4 0 2 14 5 4 1 9 1-I- 2 0 1 2 60 9 术后 2 4 h 5 7 5 74 8 1 1 8 51 9 1 1 70 8 术后 7 2 h 4 3 0 62 9 8 1 8 31 6 1 2 90 8 P L C (1 0 ) 3 4 1 5 0 3 0 1 6 8 3 4 14 9 2 5 1 4 4 2 2 8 6 1 2 7 6土7 1 注： 术前 2 4 h 与术后 2 4 h 、 7 2 h的 F I B 、 A P T T 、 p L C指标检测结果差异较大， 具有统计学意义， P 0 0 5 针对静脉损伤引起的 D V T ， 其预防措施是 在 进行盆腔或四肢周围临近静脉操作时 ，保持动作 的精细与轻巧， 以免损伤静脉内膜， 使其术后客观 检查难度 增大。静脉血 流缓慢归属血流动力学 范 畴， 其测定的难度较大， 目前为止尚无理想的方法 进行检测。血液高凝是 D V T形成的前提条件 ， 因 此，早期对患者血液高凝情况进行检测是早期诊 治 D V T的关键_ 7 。 j f F I B ( 纤维蛋白原) 的分子结构由6条链组成 ， 分子量是 3 4 0 k D a ， 是一种糖蛋白。 F I B增多表明血 液呈高凝性。 通过本研究结果发现 ， 术前 2 4 h与术 后 2 4 、 7 2 h的 F I B 、 A P T T 、 P L C指标检测结果差异 较大， 具有统计学意义， PO 0 5 ， 但术后 2 4 、 7 2 h 差异较大 ，具有统计学意义， P0 0 5 。由表 l 得 知 术后第 l 天， F I B指标达到最大值， 第 2 天开始 下降， 接近术前水平； 术后第 1 天 ， A P T T 指标达到 最小值 ， 第 2 天开始上升， 接近术前水平； P L C指 标于术后呈逐渐下降趋势。术后第 1 天， 两组患者 的 F I B 、 A P 1 T r 、 P L C指标检测结果差异明显 ( P 0 0 5 ) ， 其中 F I B 、 A P T r 指标达到最大差值 ； 术后第 2 天 ， 两组患者的 P L C指标达到最大差值。提示结 合 F I B 、 A P T T 、 P L C指标的动态监测对 D V T的预测 具有早期性与客观性 ，且术后第 1 天患者即形成 D V T的可能性极大 ， 为此 ， 应对骨科大手术后患者 第 1 天与第 2天的 F I B 、 A P T r 、 P L C指标作详细检 测 并仔细观察其变化规律， 对 D V T的形成具有很 大的预测价值，为早期发现骨科大手术后 D V T的 形成与及时治疗提供科学的依据。 F I B是一种高敏 感性指标， 其对于纤维蛋白的溶解 、 止凝血作用很 大 且可将血液中各类凝血因子吸附_8 _ ， 参与到血 液的凝结反应。 综上所述 F I B、 A P T T、 P L C凝血系统指标可作 为骨科大手术患者手术前后 D V T形成的诊断依 据， 为临床判断 D V T形成提供一定的参考依据。 实用 医学杂 志 2 0 1 3年 第 2 9卷 第 2 4期 4 参考文献 1 周慧芬 ， 徐华 良， 毛强， 等 深静脉血栓形成患者机体凝血系 统改变检测的临床意义 J 中国现代医生 ， 2 0 1 l ， 4 9 ( 1 9 ) ： 1 4 0， 1 4 2 2 常国祥 ， 骆彩霞， 门琦华， 等 低分子肝素钠预防骨科大手术 术后下肢深静脉血栓形成 J 中国现代药物应用， 2 0 1 0 ， 4 ( 2 2 ) ： 1 2 4 1 2 5 3 于熙 乌司他丁持续输注对骨科大手术围术期凝血功能的 影响 D 中南大学 ， 2 0 1 1 4 陆芸， 马宝通， 郭若霖， 等 骨科创伤患者深静脉血栓危险因 素的研究 J 中华骨科杂志 ， 2 0 0 7 ， 2 7 ( 9 ) ： 6 9 3 6 9 8 5 延雅青 库洪安 气压式循环驱动器预防老年骨科术后下肢 6 7 8 D V T效果观察及护理 J 齐鲁护理杂志，2 0 1 1 ， 1 7 ( 5 ) ： l 7 一l 8 严伟 老年骨科手术患者下肢深静脉血栓的预防与治疗 J 中国老年学杂志， 2 0 1 1 ， 3 1 ( 9 ) ： 1 6 6 0 1 6 6 1 B e mb e n e k J P，K a r l i n s k i M ，K o b a y a s h i A。e t a 1 D e e p v e n o u s t h r o m b o s i s i n a c u t e s t r o k e p a t i e n t s J J C l i n A p p l T h r o m b H e mo s t ，2 0 1 2 ， 1 8 ( 3 ) ： 2 5 8 - 2 6 4 Ra ma c c i o t t i E，Bl a e k b u m S，Ha wl e y A E，e t a 1 Ev a l u a t i o n o f S o l u b l e p- S e S e c t i n a s a Ma r k e r f o r t h e Di a g n o s i s o f De e p V e n o u s T h r o m b o s i s J C l i n A p p 1 T h r o m b H e m o s t ，2 0 1 1 ， 1 7 ( 4 ) ： 4 2 5 4 3 1 ( 收稿 ： 2 0 1 3 0 6 2 0 编辑： 杜冠辉) 全麻复合颈丛阻滞对甲状腺手术患者甲状腺 功能和应激反应 的影响 杨威崔灿赵刚 摘要 目的： 研究全麻复合颈丛阻滞对甲状腺手术患者 甲状腺功能和对患者应激反应的影响。方法： 选择 美国麻 醉医师协会 ( A S A)I 级择期行 甲状腺肿物切 除手术的患者 4 O例 ， 随机分成 2组 ， 每组各 2 0 例。麻醉维持分别采用单纯丙泊酚全凭静脉麻醉组( A组) 和丙泊酚全凭静脉麻 醉组复合颈丛阻滞组 ( B 组) 。 麻 醉中监测 2组患者的血压和心率， 并分别于麻醉诱导前( T ) 、 气管插管前 1 m i n ( T 2 ) 、 气管插管后 1 mi n ( T 3 ) 、 切 皮后 1 mi n ( T 4 ) 、 手 术探 查 ( ) 、 手 术 结 束 ( T 6 ) 采 血 测 定血 浆 血 浆 T S H、 T 3 、 T 4 浓 度 和 皮质 醇 ( C o r ) 水平 结果 ： B组 的血 压的稳 定性优 于 A组 ， B组的应激反 应较 A组轻 。 结论 ： 全麻 复合颈 丛阻滞能减 少甲状腺手术患者腹腔镜胆囊切除术患者机体应激反应。 关键词全身麻醉； 颈丛阻滞， 甲状腺手术； 应激反应 Effe c t s o f g e n e r a l a n e s t h e s i a c o m b i n e d wi t h c e r v i c a l p l e x a l b l o c k o n t h y r o i d f u n c tio n a n d s t r e s s r e s p o n s e i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g t h y r o i d e c t o my Y A NG We i ，C U I C a n，Z H A 0 G a n g D e p a r t m e n t o f An e s t h e s i o l o g y ， G u a n g d o n g G e n e r d Ho s p i t a l ，G u ang d o n g Ac a d e my of Me d i c a l S c i e n c e s ，G u ang z h o u 5 1 0 0 8 0 ，C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r ：Z HA0 Ga n g E ma i l ：y an g w e ip r o s i n a c o m 【 A b s t r a c t 】 O b j e c ti v e T o i n v e s t i g a t e t h e e f f e c t s o f g e n e r a l a n e s t h e s i a c o m b i n e d w i t h c e r v i c a l p l e x a l b l o c k o n t h y r o i d f u n c t i o n a n d s t r e s s r e s p o n s e i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g t h y r o i d e c t o my M e t ho d s F o ay p a t i e n t s w i t h A S A I I 1 g r a d e r e c e i v i n g t h y r o i d e c t o m y w e r e r a n d o m l y d i v i d e d i n t o 2 g r o u p s ( e a c h n=2 0 ) A l l p a t i e n t s r e c e i v e d p r o p o f o l i n t r a v e n o u s a n e s t h e s i a ( G r o u p A) o r p r o p o f o l i n t r a v e n o u s a n e s t h e s i a c o mb i n e d w i t h c e r v i c a l p l e x al b l o c k( G r o u p B ) B l o o d p r e s s u r e a n d h e a r t r a t e o f a l l p a t i e n t s w e r e o b s e r v e d ；a n d s e rum l e v e l s o f T S H， T 3 ，T 4 a n d c o r t i s o l( C o r )b e f o r e a n e s t h e s i a( T 1 ) ，1 ra i n b e f o r e i n t u b a t i o n( T 2 ) ，1 m i n a f t e r i n t u b a t i o n ( T 3 ) ， 1 m i n aft e r s k i n i n c i s i o n( T 4 ) ，d u ri n g s u r g i c a l e x p l o r a t i o n( T 5 )a n d a t t h e e n d o f s u r g e r y( T 6 )i n a l l p a t i e n t s w e r e me a s u r e d Re s u l ts I n Gr o u p B， t h e b l o o d p r e s s u r e wa s mo r e s t a b l e a n d t h e s t r e s s r e s p o n s e w a s mi l d e r t h a n t h o s e i n Gr o u p A，r e s p e c t i v e l y Co nc l u s i o n Ge n e r al a n e s t h e s i a c o mb i n e d wi t h c e rvi c a l p l e x al b l o c k c o u l d r e d u c e t h e s t r e s s r e s p o n s e i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g t h y r 0 i d e c t o my 【 K e y w o r d s 】 G e n a r a l a n e s t h e s i a ； C e r v i c a l p l e x u s b l o c k ； T h y r i o d e c t o m y ； S t r e s s r e s p o n s e d o i ： 1 0 3 9 6 9 4 i s s n 1 0 0 6 5 7 2 5 2 0 1 3 2 4 0 1 4 基金项 目： 广东省科技计划项目( 编号 ： 2 0 1 2 B 0 3 1 8 0 0 1 6 1 ， 2 0 1 1 B 0 3 1 8 0 0 3 8 7 ) 作者单位： 5 1 0 0 8 0 广州市， 广东省医学科学院， 广东省人民医院麻醉科( 杨威， 崔灿) ， 普外科( 赵刚) 通信作者： 赵刚E - m a i l ： y a n g w e i p m s i n a c o m