头痛病史采集.doc

头痛病史采集
　　(1)关于头痛的针对性问诊
　　1)起病急缓
　　①急性头痛见于发热，颅内出血(蛛网膜下腔出血、高血压脑病)，炎症和感染(脑膜炎、脑炎、脑脓肿、头皮脓肿、颅骨骨膜炎、骨髓炎等)，外伤(颅脑外伤、腰椎穿刺后)，急性青光眼，静脉窦血栓形成，中毒，中暑等。
　　②慢性头痛见于颅内占位性病变，慢性硬膜下血肿，结核性脑膜炎，高血压病，鼻源性头痛如副鼻窦炎，眼源性头痛如青光眼或屈光不正，颞动脉炎，颈椎病，外伤后头痛，肌收缩性头痛等。
　　③慢性而呈间歇性发作者，见于偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛、肌收缩性头痛、三叉神经痛、枕神经痛、脑室肿瘤、动脉瘤、复发性脑膜炎。
　　2)头痛部位 额部头痛-天幕以上病变、鼻窦炎、颅内压增高;一侧颞部头痛-青光眼、虹膜睫状体炎、偏头痛、颞动脉炎、神经痛等;枕部头痛-后颅窝病变、颈椎病、肌痛、纤维织炎;顶部头痛-神经衰弱;散在头痛-颅压增高、高血压病、脑动脉硬化、肌收缩性头痛。
　　3)头痛性质 搏动性头痛-血管性头痛如偏头痛、高血压病;头部紧箍样、压迫样疼痛-肌收缩性头痛;强烈钝痛-脑肿瘤、脑膜炎。
　　4)头痛时间 有规律的早晨头痛-鼻窦炎、颅内压增高;晚上头痛剧烈-肌收缩性头痛;下午头痛-偏头痛;入睡后2~3h头痛-丛集性头痛。
　　5)头痛程度 根据各人的耐受能力程度有所不同。严重的偏头痛常使患者不能进行正常的生活工作;从睡眠中痛醒者多为器质性疾病;剧烈头痛见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血;偏头痛、脑瘤、脑脓肿等均为中度头痛。
　　6)伴随症状
　　①强迫头位，头位变化时头痛加重或意识障碍-四脑室肿瘤和寄生虫、后颅窝或颅脊交界处肿瘤。
　　②头痛伴有视乳头水肿和恶心、呕吐-各种原因造成的颅内压增高或高血压脑病。
　　③直立后数分钟头痛逐渐加重，平卧后缓解，平卧位脑脊液压力低于70mmHg-颅低压性头痛。
　　④头痛伴发热、脑膜刺激征-各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。
　　⑤头痛伴脑实质损害(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫、失语、认知障碍、意识障碍等)-脑血管意外、脑炎、脑肿瘤、脑挫裂伤。

　　⑥伴有视力障碍-偏头痛、青光眼、颞动脉炎等。
　　⑦伴有流泪、鼻塞、出汗-丛集性头痛。
（1）针对胸痛的问诊
　　胸痛的诱因：剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞；长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞；外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤；医学教育|网搜集整理吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。
　　发病部位：心绞痛常位于胸骨后或心前区；纵隔或食管疼痛位于胸骨后；胸膜炎位于两侧季肋部；肋间神经痛沿神经走形分布；
　　性质：烧灼痛或刺痛见于神经痛、乳房疾病、食管疾病；压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病；撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。
　　放射方式：心绞痛向颈部、左臂放射；胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射；
　　缓解方式：心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解；胸膜炎在屏气时减轻；心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。
　　伴随症状：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽；食管疾病伴有吞咽困难；大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血；急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。
　　（3）就诊情况、既往史、家族史。
胸痛临床表现
　　1.发病年龄
　　青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；
　　中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。
　　2.胸痛部位
　　带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；
　　肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；
　　食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；
　　心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；
　　主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；
　　3.胸痛性质
　　带状疱疹：刀割样或灼痛；
　　食管炎：烧灼痛；
　　心绞痛：压榨性痛伴窒息感；
　　心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；
　　胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。
　　4.持续时间
　　心绞痛：1～5min，一般不超过15min。
　　心肌梗死：＞30min。
　　5.加重或缓解因素
　　心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。
　　胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。
　　反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。

胸痛伴随症状
　　1.吞咽困难：食管疾病等；
　　2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；
　　3.咯血：肺栓塞等；
　　4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；
　　5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。胸痛问诊要点
　　（一）现病史
　　1.年龄，起病缓急。
　　2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。
　　3.伴随症状
　　4.诊疗经过
　　5.一般情况
　　（二）相关病史
　　1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。有无药物过敏史。
　　2.个人史：有无吸烟史。
　　3.月经婚育史
　　4.家族史
胸痛例题
　　简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。
　　（一）现病史
　　1.胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱因。胸痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，持续时间，是否有加重或缓解的因素。
　　2.是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴随症状。
　　3.诊疗经过。
　　4.一般情况。
　　（二）相关病史
　　1.既往史：高血压病血压最高多少，是否规律治疗，如何治疗，血压控制如何。是否有心绞痛，高脂血症，糖尿病病史。是否有药物过敏史。
　　2.个人史：是否有吸烟史。
　　3.婚育史
　　4.家族史

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）