头痛评分.doc

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头痛（偏头痛）疗效评分表
头痛（偏头痛）症状记分表1
临床表现
症状记分
治疗前
治疗后
头痛发作次数
0分：无发作
3分：每月发作2次以下(≤2次)
6分：每月发作3—4次
9分：每月发作5次以上(≥5次)

头痛持续时间
0分：无发作
3分：每月平均发作时间≤12小时
6分：每月平均发作时间持续>12小时且≤2天
9分：每月平均发作时间持续>2天

头痛程度分级
0分：不痛
3分：疼痛量表测定数字为＞0且≤3.5
6分：疼痛量表测定数字为＞3.5且≤6.5
9分：疼痛量表测定数字为＞6.5且≤10

伴随症状
0分：无
1分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中l项
2分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2项
3分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项

其余症状
0分：无症状
1分：有症状

总评分

头痛（偏头痛）疼痛视觉模拟评分表2
评价时期
分数
轻度（＞0且≤3.5）
中度（＞3.5且≤6.5）
重度（＞6.5且≤10）
治疗前

治疗后

患 者 姓 名______________ 治疗前评分时间______________
治疗后评分时间______________ 评 价 医 生______________
头痛（偏头痛）日记
姓名          性别      年龄      民族     职业      电话                  地址
日期

头痛持续时间
是否整天头痛
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
头痛开始时间

头痛结束时间

先兆
无

视觉先兆

其他先兆

头痛部位
右侧为主

左侧为主

双侧头痛

头痛性质
搏动性

胀痛

紧缩/压迫性

其他

头痛程度
0-10分

轻度

中度

重度

伴随症状
恶心
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
呕吐
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
畏光
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
怕吵
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
无轻中重
其他

日常活动（如走路或爬楼）加重头痛
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
头痛时是否希望能躺下休息
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
头痛时日常活动能力是否受损
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
是 否
使用药物情况
止痛药物名称

服用量

服止痛药后2小时的头痛情况
头痛消失
头痛缓解
头痛无变化
头痛消失
头痛缓解
头痛无变化
头痛消失
头痛缓解
头痛无变化
头痛消失
头痛缓解
头痛无变化
头痛消失
头痛缓解
头痛无变化
头痛消失
头痛缓解
头痛无变化
头痛消失
头痛缓解
头痛无变化
服止痛药后2小时日常活动能力恢复情况
未恢复
基本恢复
未恢复
基本恢复
未恢复
基本恢复
未恢复
基本恢复
未恢复
基本恢复
未恢复
基本恢复
未恢复
基本恢复
使用其他药物名称、方法和使用日期

不良反应

身体其他不适情况

月经起止时间（女性）

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