医院体格检查表.doc

西城卫生院体格检查表姓 名性别出生年 月 日半 免身 冠一 相寸 片文化程度民族籍贯既往病史眼科眼视力右辨色力医师意见签名：左矫正视力右左沙眼右左其他眼疾耳鼻咽喉科听力右耳_m左耳_m嗅觉医师意见签名：耳病鼻病咽喉病唇鳄口吃其它口腔科龋齿医师意见签名：缺齿外科身 高Cm体 重Kg医师意见签名：头颈部脊 柱胸、腹部四肢关节其他内科血 压毫米汞柱心率次/分医师意见签字:发 育 及营养状况神 经 及精 神肺 及呼 吸 道心 脏 及血 管腹 部器 管肝脾其 它化验检查（要附化验单据）血肝功乙肝五项其 他 检 查体 检 结 论及 意 见医师签字（盖章） 体检医院（盖章）备 注注：正常记号为（一）。体检日期： 年 月 日