医院体格检查表.doc

西城卫生院体格检查表
姓 名

性别

出生
年 月 日
半 免
身 冠
一 相
寸 片

文化程度

民族

籍贯

既往病史

眼科
眼
视力
右
辨
色
力

医师意见

签名：
左
矫正
视力
右
左
沙眼
右
左
其他
眼疾

耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m

左耳________m
嗅觉
医师意见

签名：
耳病

鼻病

咽喉病

唇鳄

口吃

其它

口腔科
龋齿

医师意见

签名：
缺齿

外科
身 高
Cm
体 重
Kg
医师意见

签名：
头颈部

脊 柱

胸、腹部

四肢关节

其他

内

科
血 压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见

签字:
发 育 及
营养状况

神 经 及
精 神

肺 及
呼 吸 道

心 脏 及
血 管

腹 部
器 管
肝

脾

其 它

化验检查
（要附化验单据）
血

肝功

乙肝
五项

其 他 检 查

体 检 结 论
及 意 见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注

注：正常记号为（一）。
体检日期： 年 月 日